28-годишен мъж в добро здраве се консултира с личния си лекар по повод болки в гърлото. Поставена му е диагнозата остър фарингит, предполагаемо стрептококов и му е предписан пеницилин орално. Възпаленото гърло постепенно се подобрило, но след 5 дни се появил обрив по ръцете, краката и лицето, както и болезнени язви по устните. След влошаване на симптомите, пациентът постъпил в спешно отделение.

В анамнезата липсва информация за подобни заболявания в миналото, нито в семейството му. Получавал е и преди гърлобол, който обаче преминавал безпроблемно с таблетки за смучене от близката аптека.

Преглед

• Общо състояние: треска;
• Температура: 39,2°C;
• Кожа и видими лигавици: еритематозни болезнени възли по ръцете, краката и лицето; некротични язви по устни, букална и фарингеална лигавица.
• Всичко останало от прегледа е в норма.

Изследвания

Показател	Резултат	Норма
Хемоглобин	13.8 g/dL	13.3–17.7
Левкоцити	14.8x10⁹ /L	3.9–10.6
Тромбоцити	334x10⁹ /L	150–440

• ДКК: неутрофилна левкоцитоза
• Рентгенография:

Въпроси

1. Каква е диагнозата?
2. Как ще процедираме с пациента?

Отговори

Като следствие на свръхчувствителност към антибиотика се развива синдромът на Стивънс-Джонсън. Насока към това заболяване ни дават бързата еволюция на симптомите и съвпадението с антибиотичната терапия.

Синдромът на Стивънс-Джонсън (SJS) и по-тежката токсична епидермална некролиза (TEN), позната по-рано като медикаментозен синдром на Lyell, представляват две форми на едно и също заболяване. Клиничното разграничение се прави на база на процента засегната кожна повърхност, като се обособява и една трета, преходна между двете форми. В миналото са били причислявани към спектъра на мултиформната еритема, но вече се обособяват като отделна нозологична единица.

Схематично сравнение на трите форми на заболяването с ЕЕМ:

Белези	Еритема ексудативум майус (ЕЕМ)	Стивънс-Джонсън (SJS)	SJS/TEN-преходна форма	Токсична епидермална некролиза (TEN)
Кожно засягане	под 10 %	под 10 %	10–30 %	над 30 %
Кокарди	типични, изпъкнали	атипични, плоски	атипични, плоски	атипични, плоски
Разпределение	изразени по основно по крайниците	генерализирано	генерализирано	генерализирано

Заболяването се дължи на Т-клетъчна имунна реакция. Чести отключващи фактори са определени антибиотици (аминопеницилини, флурхинолони, сулфонамиди), антиепилептици (карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал), алопуринол и НСПВС. В по-редки случаи се появява вследствие на инфекция. [4]

Патофизиологично централна роля се приписва на лекарствено специфични CD8+ цитотоксични Т-лимфоцити. Гранулизинът в цитотоксичните гранули е основна причина за кератиноцитната деструкция. Други механизми са Fas–FasL апоптотичния път, TNF–alpha, перфорини и гранзим Б. [2]

Клинична картина

Около 1-3 седмици след приема на медикамента се развива кожно зачервяване с неясни граници (еритема), което е по-тъмно в центъра (атипични кокарди). По лигавиците се появяват мехури и ерозии. Основно засегнати са устните и устната кухина, гениталната област и конюнктивите. Пациентите са в тежко общо състояние и с висока температура.

При токсичната епидермална некролиза епидермисът се отделя от подлежащата дерма като се образуват големи мехури. Клиничната картина наподобява тази при изгаряния и при т.нар. стафилококов синдром на изгорената кожа (SSSS).

Диагностика

При физикалното изследване може да се наблюдава симптомът на Николски (прилагането на страничен натиск върху здрава кожа или перилезионно, води до образуване на мехури и напукване на епидермиса, което показва подлежаща акантолиза). При широко разпространени кожни лезии диагнозата трябва да се потвърди хистологично. Необходимо е имунофлуоресцентно изследване за изключване на автоимунна булозна дерматоза (пемфигус вулгарис, булозен пемфигоид). [3]

Хистология: субепидермално отчасти интраепидермално образуване на цепнатини; дисеминирана некроза на кератиноцити, на места пълна некроза на епидермалния слой [3].

Диференциална диагноза

• Стафилококов синдром на изгорената кожа (по-често при новородени и при малки деца; положителна бактериална култура; хистология: субкорнеални цепнатини)
• Булозни дерматози (клиника, хистология, имунофлуоресценция)
• ЕЕМ
• Фиксиран лекарствен екзантем (по-малки мехури, по-добро общо състояние, положителна анамнеза за подобни реакции в миналото)

Терапия

При разгърната клинична картина е необходимо болния да бъде обгрижван в интензивен сектор като пациент с изгаряния. Медикаментът, отключил състоянието, трябва да бъде незабавно спрян. За потискане на имунната реакция се инфузират системно високи дози кортикостероиди, въпреки че според някои автори употребата им е спорна [4].

Нашият пациент трябва да бъде активно проследен и да не се допуска вторично инфектиране на кожните лезии. При нужда може да бъде обезболен, а при изписването му трябва да бъде посъветван за в бъдеще да не приема производни на пеницилина антибиотици.

Ключови точки

• Лекарствената анамнеза е важна част от историята на всеки пациент.
• Винаги да се имат предвид приеманите медикаменти и възможността да доведат до усложнения.
• Медикаментозната непоносимост и алергиите трябва да бъдат записвани на видимо място.

• Димитър Петров Василев, Медицински Университет – София
• Редакция – Станислав Праматаров, Медицински Университет – София

Източници на следващата страница.