17-годишно момиче е прието в спешното отделение с оплакване от тежък световъртеж. Той се развива през последните часове, като преди това е била добре. Има чувството, че околните предмети се въртят около нея. Чувства гадене и сънливост. Няма главоболие. Няма предходни заболявания. Тя е непушач и казва, че не пие алкохол и не взима наркотици, нито някакви лекарствени средства. Живее с родителите си и и предстоят изпити след 3 седмици. Баща и страда от епилепсия, а майка и има хипотироидизъм.

Преглед

Пациентката е сънлива и речта и е неясна. Пулсовата честота е 64 уд./мин., кръвното налягане е 90/70 mmHg и дихателната честота е 12/мин.. Сърдечно-съдовият, дихателният и коремният статус са иначе нормални. Изследването на периферната нервна система е нормално с изключение на установените нарушение в координацията и залитаща походка. Фундоскопията е нормална. Зениците са еднакво големи и реагират. Очните движения са с нормален обхват, но има данни за множествен нистагъм. Слухът и е нормален, както и данните от прегледа на другите черепно-мозъчни нерви.

Въпроси

• Каква е диагнозата?
• Кои са основните диференциални диагнози при световъртеж?
• Как ще процедирате с тази пациентка?

Отговори

Острото начало на оплакванията, придружени със сънливост при 17-годишно момиче предполагат възможността за предозиране с лекарство/наркотик. Баща и е епилептик и вероятно взима антиконвулсанти. Най-вероятното обяснение е, че тази пациентка е предозирала с фенитоин, таблетки, които баща и приема за контрол на епилепсията си. Тя е взела свръхдоза поради притеснения, свързани с предстоящите и изпити. Прекомерният прием на барбитурати, алкохол и фенитоин причинява остра невротоксичност, проявяваща се със световъртеж, нарушения в речта – дизартрия, нарушения в позата, походката и координацията – атаксия и нистагъм. В тежки случаи причинява кома, потискане на дишането и хипотензия.

Световъртежът (вертиго) е възприемането на нарушена ориентация на тялото в пространството и се проявява като чувство на въртене на тялото или на заобикалящите го предмети.

Причини за световъртеж (вертиго)

• Периферни лезии:
  • Доброкачествен позиционен световъртеж
  • Вестибуларен невронит
  • Болест на Мениер
  • Болести на средното ухо
  • Аминогликозидна токсичност
• Централни лезии:
  • Мозъчно-стволова исхемия
  • Тумори в задната черепно-мозъчна ямка
  • Множествена склероза
  • Алкохол и/или наркотици
  • Мигрена
  • Епилепсия

Продължителността на атаките спомага за разграничаване на някои от тези причини за световъртеж. Доброкачественият позиционен световъртеж продължава по-малко от 1 минута. Атаките при болестта на Мениер са повтарящи се във времето и продължават до 24 часа. Вестибуларният невронит не се повтаря, но продължава няколко дни, докато световъртежът, дължащ се на ототоксични медикаменти е обичайно постоянен.  Мозъчно-стволовите исхемични атаки се срещат при пациенти с данни за дифузна съдова болест, като са възможни и симптоми, свързани с увреда на проводните пътища на гръбначния мозък. Множествената склероза може първоначално да се прояви с остра атака на световъртеж, която трае 2-3 седмици. Туморите в задната черепно-мозъчна ямка се проявяват със симптоми на пространство-заемащи процеси. Акустичните невриноми често се проявяват със световъртеж и глухота. Мигренозните атаки са често съпроводени с гадене и повръщане. Епилепсия на темпоралния лоб също може да предизвика ротационен световъртеж, често асоцииран със слухови и зрителни халюцинации. Централните лезии предизвикват нистагъм, който е множествен или вертикален. Периферните лезии предизвикват едностранен хоризонтален нистагъм.

Диагнозата в този случай може да се направи чрез измерване на плазмените нива на фенитоин и като се попита бащата дали му липсват таблетките. Стомашна промивка трябва да се извърши до 12-тия час след поглъщането на таблетките. Перорално активен въглен може да е полезен. Националните информационни служби по отровите могат да дадат съвети относно терапията. Преди изписване пациентката трябва да се консултира и третира от психиатър.

Ключови точки

• Световъртежът може да се предизвика от разнообразни неврологични нарушения.
• Внимателно снемане на анамнезата и физикалният преглед могат да разкрият причината за световъртежа.
• Свръхдоза трябва да бъде обмисляна при всеки пациент с прояви на нарушено съзнание и потискане на дишането.

Стоян Жеков Жеков, Медицински Университет – София

Източници на следващата страница.