Меню Затваряне
💉  Кл. проучвания

Сърдечно-съдова безопасност при използването на целекоксиб, напроксен или ибупрофен в лечението на артрит – PRECISION

Основният клиничен въпрос, който поставя проучването е дали сред пациентите с артрит, при които се изисква ежедневна нестероидна противовъзпалителна терапия (НСПВ), и имат повишен сърдечно-съдов риск, целекоксибът отстъпва на ибупрофена или напроксена, по отношение на сърдечно-съдова безопасност и смъртност, нефатален миокарден инфаркт и нефатален инсулт?

Проучването е публикувано в The New England Journal of Medicine, 2016.

Заключение

Сред пациентите с ревматоиден артрит и остеоартрит, и повишен сърдечно-съдов риск, при които се изисква ежедневна нестероидна противовъзпалителна терапия, целекоксибът не отстъпва на ибупрофен и напроксен по отношение на първичен резултат за безопасност от сърдечно-съдова смърт, нефатален миокарден инфаркт и нефатален инсулт, след средно проследяване от почти 3 години. Първичните резултати от инциденти били ниски (до 2-3%) и сходни между трите вида нестероидни противовъзпалителни средства. Инцидентите, свързани с гастроинтестиналния тракт, били отчетливо по-ниски с целекоксиб, в сравнение с напроксен или ибупрофен. Бъбречните инциденти били отчетливо по-ниски със целекоксиб, в сравнение с ибупрофен.

Сърдечно-съдова безопасност при използването на целекоксиб, напроксен или ибупрофен в лечението на артрит - PRECISION MedGuide.bg Медицинският пътеводител 💉  Кл. проучвания

Главни позиции

НСПВС са сред най-широко предписваните лекарства в света. Те действат като инхибират циклооксигеназата и простагландиновия синтез, което редуцира болката и възпалението. Простагландините също имат важна роля и в поддържането на стомашната мукоза и повишаването на вазодилатацията. Инхибирането на COX-2 води до облекчение на болката и противовъзпалителен ефект, докато инхибирането на COX-1 води до гастроинтестинални токсични ефекти и може да понижи вазодилатацията. Затова, не е съвсем изненадващо, че селективните инхибитори на COX-2 (целекоксибите) демонстрират сходни резултати в ефикасността при облекчение на болката, аналогично на неселективните COX инхибитори със слабо изразена ГИТ токсичност, публикувани в по-стари проучвания. Обаче, тези проучвания предполагат и повишаване на сърдечно-съдовите инциденти при използването на тези лекарства, предвид инхибицията на простагландини, водеща до защитна вазодилатация. Тези ранни проучвания установиха възможността от повишаване на инцидентите с рофекоксиб (който сега е свален от пазара) и по-високи от препоръчаните дози целекоксиб. В резултат, по-съвременно проучване, използващо препоръчителните дози целекоксиб, трябваше да установи сърдечно-съдовата безопасност на лекарството, сравнено с неселективните НСПВС. Това доведе до стартирането на PRECISION.

През 2016 стартира проспективното рандомизирано оценяване на цялостната безопасност на целекоксиб, в сравнение с ибупрофен или напроксен (PRECISION). В проучването са рандомизирани 24 081 пациенти с ревматоиден артрит или остеоартрит, изискващи ежедневно лечение с НСПВС. Пациентите са с налично сърдечно-съдово заболяване или риск от развитие на такова при употребата на целекоксиб или неселективните НСПВС – напроксен и ибупрофен. Оценката е направена по отношение на първичната сърдечно-съдова безопасност от сърдечно-съдова смърт, нефатален миокарден инфаркт или нефатален инсулт.

При средното проследяване от 34 месеца, първичният резултат е сходен в трите средства на лечение, като честотата на инциденти е 2-3% във всяка група и е установена не по-малка ефикасност на целекоксиб.

Въпреки това, има умерено 0,5% намаляване на абсолютния риск при ГИТ инциденти със целекоксиб, в сравнение с ибупрофен или напроксен. Налице е 0,4% намаляване на абсолютния риск при сериозни бъбречни инциденти със целекоксиб, в сравнение с напроксен. Облекчаването на артрита е сходно по големина в трите лекарствени средства, въпреки че напроксена има скромно преимущество спрямо ибуптофен и целекоксиб. С точност 69% от пациентите са спрели проучваното лекарство в хода на изпитването, а 27% са престанали да проследяват. Въпреки това, резултатите са до голяма степен непроменени в анализа на лечението.

В обобщение, PRECISION предоставя висококачествени доказателства, че дори при над средния сърдечно-съдов риск, пациенти, получаващи умерени ежедневни дози НСПВС за артрит, целекоксиб не е свързан с повищен риск от сърдечно-съдови инциденти, в сравнение с неселективни НСПВС. Както е установено по-рано, целекоксиб е свързан със значително намаляване на инциденти в ГИТ, в сравнение с ибупрофен и напроксен, както и намаляване на бъбречните инциденти, в сравнение с ибупрофен. Като се имат предвид тези ползи, без видимо увеличение на сърдечно-съдовите инциденти, използването на целекоксиб е вероятно да се повиши дори сред тези с повишен сърдечно-съдов риск.

Дизайн

Многоцентрово, рандомизирано, двойно-сляпо, доказващо не по-малка ефикасност проучване

N=24,081 пациенти

  • Целекоксиб (N=8072)
  • Напроксен (N=7969)
  • Ибупрофен (N=8040)
  • Постановка: 926 центрове в 13 държави
  • Записване: 23 октомври 2006 – 30 юни 2014
  • Средно проследяване: 34 месеца
  • Анализ: намерение за лечение

Първичен резултат – сърдечно-съдова смърт, нефатален миокарден инфаркт, нефатален инсулт.

Популация

Критерии за включване в проучването:

  • Навършени 18 години
  • Необходима ежедневна терапия с НСПВС за ревматоиден артрит или артрозна болка
    • Установено сърдечно-съдово заболяване или висок риск от такова (стабилна стенокардия, анамнеза за миокарден инфаркт, нестабилна стенокардия)
    • Данни за байпас
    • Kоронарна или каротидна стеноза над 50%, доказана с ангиография
    • Транзиторна исхемична атака или мозъчно-съдов инцидент през последните 3 месеца
    • Данни за периферна артериална болест
    • Данни за периферна реваскуларизация
    • Диабет
    • 3 от следните рискови фактори: възраст > 55г., високо кръвно, хиперлипидемия, активен пушач, семейна анамнеза за сърдечно-съдово заболяване или инсулт, микроалбуминурия, левокамерна хипертрофия на ЕКГ или ехокардиограма, глезенно-брахиален-индекс < 0,9

Критерии за изключване:

  • Артрозна болка контролирана само с ацетаминофен (парацетамол)

Основни характеристики на групата, приемаща целекоксиб:

  • Демографски: 63г., 64,1% жени, 75% бели
  • Съпътстващи заболявания: ИТМ 32,7, диабет 35,2%, хипертония 78%, хиперлипидемия 62,9%, пушач, креатинин 0,9
  • Артрит: остеоартрит 89,9%, ревматоиден артрит 10,1%, VAS оценка 54%
  • Медикаменти: аспирин 45,8%, статин 54,1%, DMARD 7,1%

Интервенции

  • Пациенти, рандомизирани 1:1:1 – целекоксиб, ибупрофен, напроксен, с наличие на плацебо група. Стратифицирани по използването на аспирин при включване в проучването.
  • Първоначалните дози, както следва: Целекоксиб 100мг 2x на ден, ибупрофен 600мг 3х на ден, напроксен 375мг 2х на ден.
  • При следващи посещения, при пациенти с ревматоиден артрит, лекарите имали право да повишат до 200мг целекоксиб 2х на ден, ибупрофен 800мг 3х на ден или напроксен 500мг 2х на ден за по-агресивно симптоматично лечение.
  • Предоставен е PPI езомепразол в дози 20мг-40мг за гастропротекция при всички пациенти.
  • Изследователите са насърчавани да осигуряват сърдечн-осъдово превантивно управление в съответствие с местните стандарти и указания (включително ниски дози аспирин, ако са налични показания).
  • Събития, преразгледани и оценени от анонимни мултидисциплинарни специалисти в независима изследователска организация.
  • Анализът на лечението оценява събития, настъпили, докато пациентите приемат проучваното лекарство или през 30-те дни след спирането.

Резултати

Целекоксиб vs. Напроксен

Сравненията на резултатите са представени както следва – целекоксиб срещу (vs.) напроксен. P-стойностите отразяват превъзходство, освен където е посочено нещо друго.

Първични резултати

Сърдечно-съдова смърт, нефатален миокарден инфаркт, нефатален инсулт

  • 188 (2,3%) vs. 201 (2,5%) [HR 0,93, 95% CI 0.75-1.13, p = 0,45 (превъзходство), p < 0,001 (неинфериорно)]

Последващи резултати

Смъртност от всички причини

  • 132 (1,6%) vs. 163 (2,0%) [HR 0,80, 95% CI 0.63-1.00, p = 0.052]

Сериозни сърдечно-съдови усложнения

  • 337 (4,2%) vs. 346 (4,3%) [HR 0,97, 95% CI 0.83-1.10, p = 0.64]

Сериозни гастроинтестинални събития

  • 86 (1,1%) vs. 119 (1,5%) [HR 0,71, 95% CI 0.54-0.93, p = 0.01]

Бъбречни събития

  • 57 (0,7%) vs. 71 (0,9%) [HR 0,79, 95% CI 0.56-1.10, p = 0.19]

Целекоксиб vs. Ибупрофен

Сравненията на резултатите са представени както следва – целекоксиб срещу (vs.) ибупрофен. P-стойностите отразяват превъзходство, освен където е посочено нещо друго.

Първични резултати

Сърдечно-съдова смърт, нефатален миокарден инфаркт, нефатален инсулт

  • 188 (2,3%) vs. 218 (2,7%) [HR 0,85, 95% CI 0.70-1.04, p = 0.2 (превъзходство), p < 0,001 (неинфериорно)]

Последващи резултати

Смъртност от всички причини

  • 132 (1,6%) срещу 142 (1,8%) [HR 0,92, 95% CI 0.73-1.17, p = 0.50]

Сериозни сърдечно-съдови усложнения

  • 337 (4,2%) vs. 384 (4,8%) [HR 0,87, 95% CI 0.75-1.00, p = 0.05]

Сериозни гастроинтестинални събития

  • 86 (1,1%) vs. 130 (1,6%) [HR 0,65, 95% CI 0.50-0.85, p = 0.002]

Бъбречни събития

  • 57 (0,7%) vs. 92 (1,1%) [HR 0,61, 95% CI 0.44-0.85, p = 0.004]

Субгрупов анализ

Анализите на първичния комбиниран резултат сред предварително определените подгрупи не показват значими лекарствени взаимодействия, включително сред подгрупите, дефинирани чрез употреба на аспирин на изходно ниво.

Нежелани събития

Целекоксиб vs. напроксен

Анемия

  • 221 (2.8%) vs. 331 (4.2%) [p<0.001]

Завишен креатинин

  • 148 (1,8%) vs. 154 (1,9%) [p = 0.65]

Артралгия

  • 793 (9,9%) vs. 788 (9,9%) [p = 0.90]

Хипертония

  • 776 (9,7%) vs. 871 (11,0%) [p = 0.006]

Целекоксиб vs. ибупрофен

Анемия

  • 221 (2.8%) vs.437 (5.5%) [p<0.001]

Завишен креатинин

  • 148 (1.8%) vs. 270 (3.4%) [p<0.001]

Артралгия

  • 793 (9.9%) vs. 679 (8.5%) [p=0.003]

Хипертония

  • 776 (9.7%) vs. 1039 (13.0%) [p<0.001]

Критики

  • Поради бавното записване, по-високата от очакваната степен на преустановяване на лечението и по-бавната степен на развитие на различните събития, достоверността за доказване на не по-малка ефикасност е само 80%. Въпреки това, тъй като критериите за доказване на не по-малка ефикасност са спазени, недостатъчният брой пациенти в оформянето на първичния резултат не изглежда да е важен въпрос в проучването. Това може да обясни и последващите резултати.
  • Високите нива на преустановяване на лечението (68,8%) и отпадане от проучването (27,4%) дават поле за “информирано пристрастно цензуриране” (извеждането на резултатите е пристрастно към асиметричното отпадане на паценти, в резултат на свързани с лечението фактори). Въпреки това, подобни резултати между населението, което е възнамерявало да се лекува, и това, което вече се е лекувало, е малко вероятно да са се отразили на първичните резултати в проучването.
  • В проучването не се споменава дали някои пациенти са приемали по-високи дози целекоксиб (по-голямата част от пациентите в проучването са били на 200мг дневно). По-високите дози целекоксиб се използват при някои пациенти с по-тежък артрит.

Финансиране на проучването: Pfizer и FDA

Елена Кирилова Иванова, Медицински Университет – София

Източници на следващата страница.

Print Friendly, PDF & Email

Оценете:

Средно: 5 / 5. Оценки: 9

Все още няма оценка.

Коментирайте

Подобни публикации

Регистрирайте се в

Медицинският пътеводител - MedGuide.bg

blank

За работещи и учещи в сферата на здравеопазването.

Напълно безплатно!