Меню Затваряне
🏥  Кл. случаи

Спешна медицина: Мъж е намерен в безсъзнание на тротоара навръх Нова Година

Мъж в неподдържан вид и предполагаема възраст между 55-65 години е закаран от линейка в болница, след като е намерен в безсъзнание на тротоар пред кръчма навръх Нова Година. Друга информация за него не е налична. Празна опаковка от парацетамол и дихидрокодеин (опиодиен аналгетик, използван като обезболяващо или като противокашлично стредство [1]) са намерени в джоба му. Не са намерени наркотични вещества, липсват и документи за самоличност.

Спешна медицина: Мъж е намерен в безсъзнание на тротоара навръх Нова Година MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи

Преглед

При цялостен оглед мъжът изглежда блед. Мирише на алкохол и урина.

Неврологичен статус: Няма видими травми на главата, нито неврологични симптоми. Билатерално сухожилните рефлекси са запазени, но липсват рефлексите на глезените (Ахилесовите рефлекси). Бабински е отрицателен. Зениците са с еднакъв размер и със запазен зеничен рефлекс.

Спешна медицина: Мъж е намерен в безсъзнание на тротоара навръх Нова Година MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи
Рефлекс на Бабински. В нашия случай обаче е отрицателен.
Снимка –  Rettig JBeugereflex. In: Behrends JBischofberger JDeutzmann R et al., ed. Duale Reihe Physiologie. 3., vollständig überarbeitete Auflage. Stuttgart: Thieme; 2016

Рефлексът на Бабински представлява дорзална флексия на палеца при ноцицептивно дразнене на плантарната повърхност на ходилото. Нормално изчезва на около 24 месечна възраст под действие на инхибиторни сигнали от кортикоспиналните пътища. Преди това кортикоспиналните пътища не са окончателно миелинизирани.

Появата му при възрастни е често първият признак за увреждане на ЦНС след травма, инсулт и др. [2] В нашия този случай обаче е отрицателен.

Данните от прегледа са подредени от медицинската сестра в спешния кабинет в следващата таблица.

Изследвания

ПоказателРезултат
Пулс (в мин.)82
Кръвно налягане (mmHg)92/56
Телесна температура (°C)35.1
Дихателна честота (в мин.)12
Кислородна сатурация (%)95
Кома скала по Глазгоу (GCS)10/15
Уринен статус (от катетър)450 ml
+ глюкоза
+ кръв
- протеин

Широко прието е, че при ниво на съзнанието <8-9 по Глазгоу е необходима ендотрахеална интубация за защита на дихателните пътища от аспирация [3]. В нашия случай това не е необходимо.

Електрокардиограмата на пациента е представена на следващата илюстрация.

Спешна медицина: Мъж е намерен в безсъзнание на тротоара навръх Нова Година MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи
Електрокардиограма на пациента при приема

Въпроси

  • Каква е причината за състоянието на пациента?
  • Нормална ли е неговата електрокардиограма?
  • А дихателната му честота и телесната му температура?
  • Какво лечение трябва да се предприеме?

Отговори

Мъжът е бил в безсъзнание на открито в студената нощ за неопределено време. Разполагаме с оскъдна информация, но таблетките в джоба му подсказват, че може би е страдал от хронична болка. Възможни са няколко причини за безсъзнанието, включително цереброваскуларен инцидент, несъзнателна или преднамерена злоупотреба с наркотици, както и отравяне с алкохол, метаболитно или ендокринно нарушение. Възможно е да се касае и за хипотермия.

Ако причината е предозиране (например с въпросния дихидрокодеин), зениците би трябвало да бъдат свити (той е опиат). Респираторната функция също щеше да е потисната (вж. клиничен казус – Нефрология: 28-годишна жена е приета в спешно отделение в кома). Кислородната сатурация e в норма, но все пак е добре да се измери и артериалното парциално налягане на CO2 (PaCO2). Ако има съмнения, е нужно бързо да се приложи антидотът налоксон. Би било полезно да се измери нивото на парацетамол в кръвта и чернодробната функция (за да се изключи свръхдоза и остра чернодробна увреда). Трябва да се измери и нивото на алкохол в кръвта, за да се изключи алкохолно натравяне. Повечето цереброваскуларни проблеми обикновено причиняват неврологична симптоматика и тя се забелязва при обстоен неврологичен статус. В този случай обаче такава няма. Липсата на ахилесов рефлекс може да се дължи на възрастта на пациента, но също и на диабетна невропатия или хипотиреоидизъм [4,5].

Предвид глюкозата в урината, възможна причина за цялата работа е некетогенна хиперосмоларна кома (най-често като усложнение от неинсулинозависим диабет тип II).

При болни от диабет тип II некетогенна хиперосмоларна кома се инициира най-често от респираторна инфекция (вероятно заради дехидратиране на болния или освобождаване на ендогенни катехоламини) [6]. Дихидроксикодеинът в джоба на този пациент може да е бил против кашлица. Трябва бързо да се измери кръвната глюкоза (би била между 33.3 и 66.6 mmol/L при норма 4 – 5.4 mmol/L), чернодробната и бъбречната функция.

Глюкозата в урината тук обаче е много малко (само един + от тест-лентичката) и тази диагноза е малко вероятна.

Спешна медицина: Мъж е намерен в безсъзнание на тротоара навръх Нова Година MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи
Измерване на кръвната глюкоза
Снимка – Insider

Мъжът има ниска дихателна честота и ЕКГ, което показва няколко притеснителни особености (вж. по-горе). Широките QRS- комплекси показват допълнителен пик в началото на десцендентната фаза (т.е. в J-точката). Това е типичен белег за хипотермия.

Хипотермията забавя провеждането на сигнала през проводната система на сърцето и предизвиква удължаване на интервалите в ЕКГ. Наличието на J-вълна (т.нар. Вълна на Осборн) е патогномоничен белег за хипотермия. Височината й е правопропорционална на тежестта на хипотермията и е най-изразена в прекордиалните отвеждания. Изчезва със затопляне на тялото.

Възможни са и други аритмии, като най-чести са предсърдно мъждене и тежка брадикардия с риск от вентрикуларни аритмии [7].

Спешна медицина: Мъж е намерен в безсъзнание на тротоара навръх Нова Година MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи
Разширени QRS-комплекси и J-вълни (червени стрелки) – типични белези за хипотермия.

Измерената температура при приема е 35.1°C, което не е извънредно ниско. Възможно е обаче измерването да не е било коректно или да е направено с живачен термометър (живачните термометри не са надеждни при ниски температури!). За да сме сигурни в температурата, нужно е да измерим коровата температура на тялото ректално. Когато лекарите извършват това, откриват истинската телесна температура на мъжа – 30.6°C. Парацетамол в кръвта не е открит, а нивата на алкохол не са високи (11 mg/dL, а значително нарушено съзнание има при стойности над 250 mg/dL).

Този пациент има средно тежка хипотермия (28 до 32°C). Типични симптоми за нея са когнитивни дефицити, нарушен зеничен рефлекс и мидриаза, ЦНС депресия с нарушени рефлекси и сърдечни аритмии. Между 30 и 32°С телесна температура треперене вече не се набюдава! [7]

Лечението включва постепенно пасивно загряване на тялото и вливания на затоплени колоидни разтвори междувременно. Загряването не трябва да става по-бързо от 0.5 – 2°C на час [7]. Ако покриването с одеала е недостатъчно, други методи са вдишване на топъл кислород, топли интравенозни течности, лаваж на пикочния мехур и перитонеалната кухина. Трябва да се ограничат всякакви лекарства и физични въздействия, защото хипотермичният миокард е много уязвим.

Спешна медицина: Мъж е намерен в безсъзнание на тротоара навръх Нова Година MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи
ЕКГ на пациента след терапия – патологичните находки вече не се наблюдават

Ключови точки

  • Дори когато е замесен алкохол, трябва да се изключат и други причини за безсъзнание!
  • Нужен е термометър, който добре улавя ниски температури.
  • J-вълните на ЕКГ са типичен белег за хипотермия.
  • Хипотермията при възрастни хора се лекува с постепенно загряване на тялото.
  • Хипотиреоидизмът също трябва да се има предвид, ако са налице сърдечни аритмии.

Автор – Кристина Георгиева Георгиева, Медицински Университет-София
Редакция – Любомир Манолов, Медицински Университет-София

Източници на следващата страница.

Print Friendly, PDF & Email

Оценете:

Средно: 4.8 / 5. Оценки: 30

Все още няма оценка.

Коментирайте

Подобни публикации

Регистрирайте се в

Медицинският пътеводител - MedGuide.bg

blank

За работещи и учещи в сферата на здравеопазването.

Напълно безплатно!