Меню Затваряне
🏥  Кл. случаи

Спешна медицина: 23-годишна бременна жена след предозиране с парацетамол

  • 1
    Share

23-годишна жена, бременна в 34-та ГС, постъпва в спешно отделение, след като е изпила 28 таблетки парацетамол.

Анамнеза

Бременната жена е изпила 28-те таблетки преди 2 часа. Жената тежи 64 кг.

1 таблетка парацетамол е 500г. Това дава общо количество от 14 000 мг. Допустимите стойности за парацетамол са 150 мг/кг, тоест при нея – 9 600 мг.

Не съобщава да е приемала друго лекарство или алкохол. Оплаква се от гадене, периодично повръщане, но това е било характерно за целия период на бременността.

Не споделя причината за изпитите таблетки.

Преглед

Всички клинични параметри на пациентката (пулс, кръвно налягане, кръвна захар и други) са в нормални за този етап на бременността граници. Няма клинични показания за увреждане на бъбреците (секусио реналис двустранно отрицателно) и черния дроб. Размерите на матката са стандартни спрямо общоприетите за тази гестационна седмица.

Поведението й обаче показва лошо настроение и нетипично държание.

Въпроси

Каква е диференциалната диагноза в случая?
0
Вашето мнениеx
Какви изследвания са нужни още?
0
Вашето мнениеx
Какво е лечението?
0
Вашето мнениеx
Спешна медицина: 23-годишна бременна жена след предозиране с парацетамол MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи

Отговори

Каква е диференциалната диагноза в случая?

Няма трудности при диагностицирането на пациентката в този случай. Проблемът тук е, че пациентката вероятно е приела 225 мг/кг парацетамол, което е повече от допустимата граница – 150 мг/кг-телесна маса. Следователно има риск от развитие на хепатотоксичност и/или по-рядко на нефротоксичност.

Адитивен риск е и фактът, че парацетамолът преминава плацентарната бариера и поставя плода в риск. Повръщането,  в този случай, се появява прекалено рано, за да е симптом на увреждане на черния дроб от парацетамола, приет преди 2 часа (според разказа на пациентката). Само по себе си предозирането на парацетамол, както и бременността, могат да причинят повръщане.

Прегледът не показва признаци за хепатотоксичност или нефротоксичност, въпреки анамнезата на пациентката и голямата доза. Това обаче не изключва предприемането на лечение, тъй като оставена без такова, пациентката ще развие увреждане на черния дроб в следващите 24 до 36 часа.

Лошото й настроение индикира нуждата от прилагане на скалата за депресия на Бек (или друг вид оценка на психическото здраве), за да се определи дали има подлежащо заболяване, довело до преднамерено приемане на такова количество парацетамол. Пациентката също може да има нужда от акушеро-гинекологична намеса, предвид бременността й.

Какви изследвания още са нужни?

Серумната концентрация на парацетамол се отчита при всеки пациент, съобщил за прекомерно приемане на препарата, пациент приел бели таблетки, или такъв изпаднал в кома с неизвестна причина.

Нивото на парацетамол в кръвта на 4-тия час не е неоспоримо доказателство. INR е най-чувствителният маркер за чернодробно увреждане при предозиране с парацетамол. Изследва се на 18-24 час от приема, като тогава може да докаже настъпваща хепатотоксичност.

В този случай проверяваме INR на пациентката, за да се уверим, че приемът на парацетамол не се е случил по-рано от съобщеното и към момента на премане в отделението не е настъпило увреждане на черния дроб.

Плазмените нива на бикарбонати във венозна кръв са полезни за засичане на настъпваща метаболитна ацидоза, която също може да е индикатор за увреждане на черния дроб.

ПоказателСтойност
Ниво на Парацетамол 4 часа след приема350 мг/Л
Урея и екектролитиВ норма
Чернодробни ензимиВ норма
Протромбиново време/INRВ норма
Бикарбонати във венозната кръвВ норма

Нивата на парацетамол в кръвта са проверени 4 часа след вероятното приемане на таблетките и концентрацията е отчетена на нормограмата за лечение с парацетамол. Протромбинът (INR), чернодробните ензими (ASAT, ALAT, GGT) и венозната концентрация на бикарбонати (BE) са в нормални граници.

Какво е лечението?

Пациентката подлежи на лечение с пълен курс (20 ¼ часа) от антидота на парацетамол, поради повишената концентрация на парацетамол в кръвта на 4-тия час.

Спешна медицина: 23-годишна бременна жена след предозиране с парацетамол MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи
Нормограма за лечение с парацетамол.
Пациенти, чиято плазмена концентрация на парацетамол е над нормалната линия на лечение, трябва да получат антидот. Линията за лечение с висок риск се използва за лица, които могат да развият парацетамолна токсичност при по-ниски нива. След 15 часа (пунктирана линия) прогностичната точност е несигурна. (Източник: Колеж по медицинска терапия на Универститета в Уелс, Токсикологичен център)

При жената не се отчита изчерпване на чернодробния глутатион (напр. поради алкохолизъм, анорексия или известна имунна недостатъчност (ХИВ)) или наличие на ензимни индуктори (карбамазепин, фенобарбитал, рифампицин), затова лечението остава високо рисково, но не с най-висока степен.

Антидотът е венозен N-acetylcysteine (N-aцетилцистеин). Той защитава черния дроб и бъбреците от парацетамол-индуцирана хепато- и/или нефротоксичност. Дозата му е 150мг/кг т.м. приложени в рамките на 15 мин., след което 50мг/кг – телесна маса за 4 часа и 100 мг/кг т.м. за 16 часа.

По време на инфузията на първите две дози N-ацетилцистеин, около 5% от пациентите могат да развият анафилактоидни симптоми (зачервяване на части или цялото тяло, задух). Трябва да следим за подобни реакции като ако възникнат инфузията се прекратява незабавно и се прилагат антихистамични средства в дози, съобразени с нужните за пациента.

В края на пълния курс лечение, продължаващ 20 ¼ часа, пациентът трябва да бъде прегледан отново за болезненост в десния хипохондриум (индикация за чернодробно увреждане) или положително секусио реналис. Ако такива симптоми не са налице тогава не е задължително провеждането на допълнителни кръвни тестове, защото включването на N-ацетилцистеин в рамките на 10 часа от момента на приемане на ексцесивното количество парацетамол дава условно 100% протекция от чернодробно/бъбречно увреждане.

В този случай, разбира се, пациентите са двама: майката и детето. Парацетамолът преминава плацентарната бариера, но също и N-ацетилцистеинът, като предпазва плода от увреждане. За щастие, нито парацетамолът, нито антидотът му са тератогенни за плода. Бременната жена ще има нужда от лекарство против повртъщане, което е безопасно за плода – например циклизин. Тя ще има нужда и от психологическа оценка, която да отбележи какъв е суицидният й риск. Ако се съмнявате за пациент с отравяне, или потенциално отровен пациент, може да се свържете и с център по токсикология.

Ключови точки и глобални проблеми

  • Парацетамолното предозиране е чест проблем във Великобритания, но също се среща и в други части на света. В САЩ и Канада парацетамолът се нарича ацетаминофен.
  • Наличността на антидота – N-ацетилцистеин не е глобално еднаква. До 10 часа след предозиране приемането на метионин през устата (12 грама орално през 4 часа до общо 8 дози) е подходящ заместител ако интравенозното прилагане на N-ацетилцистеин е възпрепятствано или невъзможно.
  • Честотата на чернодробно увреждане, причинено от предозиране с парацетамол, е различна в различните страни. В Австралия, например, тя е по-ниска в сравнение с Великобритания.
  • Не трябва да се изпуска възможността за приемането на парцетамол/опиоидна комбинация (паратрамал), затова винаги се проверява нивото на парацетамол в кръвта.

Моника Ганчева, Медицински Университет – София

Източници на следващата страница

Средно: 5 / 5. Гласували: 3

Все още няма оценка.


  • 1
    Share

Коментари

Известия при
guest
0 Коментара
Коментари в публикация
Всички коментари

Подобни публикации

0
Споделете мнение, коментирайте..x
()
x

Регистрирайте се в

Медицинският пътеводител - MedGuide.bg

blank

Достъпно и безплатно за всеки в сферата на здравеопазването!