Меню Затваряне
🏥  Кл. случаи, 💎  PREMIUM

Ревматология: 49-годишна жена със ставна болка, обрив и фебрилитет


49-годишна жена постъпва за първи път в клиника по ревматология по спешност.

Анамнеза и статус

Оплаква се от възпалителен тип болка по медиална повърхност на двете стъпала и в двете коленни стави, поява на зачервен, уплътнен, болезнен обрив по подбедриците, в областта на двете колена и лявата лъкътна става тип erythema nodosum. Оплакванията датират от една седмица и наподобяват Синдром на Льофгрен.

Жената е в добро общо състояние. В областта на дясната колянна става се наблюдават кожни лезии тип еритема нодозум. Сърдечната честота е 73 /мин, КН 120/80 mmHg. Прегледът на отделните органни системи не дава съществени находки.

Проведените неколкократни антигенни тестове и PCR за SARS-CoV-2 са негативни. През м. януари 2021 е ваксинирана с две дози РНК-ваксина Comirnaty. Актуални изследвания на антитела – негативен IgM и позитивен IgG.

Придружаващи заболявания:

  • Артериална хипертония
  • Тиреоидит на Хашимото – атрофичен вариант, еутироиден статус
  • Хроничен синузит
  • Състояние след тонзилектомия на 6г. възраст
  • Тотална хистеректомия през 2015г.
  • Алергии: гентамицин, аналгин

Придружаваща терапия:

  • Микардис (телмисартан) 80 мг/ден
  • L-Тирокс 75 мкг/дeн

Фамилната анамнеза е без особености.

Изследвания

Лаборатория – основен панел

ПКК EDTA – 20: Profile (*), WBC: 6.46, RBC: 5.04, HGB: 131, HTC: 0.393, MCV: 77.9, MCH: 25.9, MCHC: 333, PLT: 368, LYM#: 0.98, MONO#: 0.70, EO#: 0.13, BASO#: 0.01, NEUT#: 4.64, СУЕ Sedimentation Rate: 40, Gluc Глюкоза: 5.79 (3.50 – 6.10), Crea Креатинин: 65.00 (до 96.00), Urea Урея: 3.00 (1.7-8.2), UA(S) Пикочна киселина: 240.00 (142.00 – 340.00), ASAT: 17.00 (До 32.00), ALAT: 28.00 (до 33.00), СРК Креатин киназа: 39 (24 – 170), GGT: 19.00 (До 40.00), ALP Алкална фосфатаза: 87.00 (до 105.00), LDH Лактатдехидрогеназа: Profile (*), LDH (L-P): 211.00 (до 220.00), феритин: 306.27 (30.00 – 140.00), CRP C- реактивен протеин: 21.10 (< 6), Прокалцитонин (РСТ): 0.10 (<0,5 ng/mL – нисък риск; >2,00 ng/ml-висок риск от сепсис и/или септичен шок), Fbg Фибриноген: 5.33 (2.0-4.0), D-Dimer: 0.52 (< 0.55), TSH: 4.602 (0.400 – 4.000), СА 19-9: <2.06 (до 37), CEA – карциноембрионален антиген: <1.73 (<5.0), СА 12-5: 21.5 (до 35), СА 15-3: 17.9 (до 31.3), HBsAg+потвърдителен тест: 0.28 (< 0.99 Отрицателен; > 1.0 Положителен), anti-HCV (CMIA): 0.06 (< 1.00 Отрицателен; > 1.00 Положителен)

От основния лабораторен панел се установяват маркери за възпаление.

Имунология

ТВ1-Nil: 0.02 (<0.35 отр.;>0,35 полож.), TB2-Nil: 0.00 (<0.35 отр.;>0,35 полож.), Mitogen-Nil: 6.74 (<0.50 невалиден.;>0,50 валиден). Резултат: отрицателен, Анти стрептолизинов титър (ASO): <200 (<200 отр. ; > 200 положит.), NK клетки %/CD3-CD16/56+: 34 (5.6-31), NK клетки абс. брой /CD3-CD16/56+: 143 (90 – 430), Т лимфоцити %: 61 (59 – 85), Т лимфоцити абс. брой: 599 (720-2330), В лимфоцити %: 18 (6.4 – 23), в лимфоцити абс. брой: 182 (100 – 430). Т хелпери %: 43 (29 – 61), Т хелпери абс. брой: 425 (430 – 1760), Т супресор/цитотоксични %: 13 (11 – 38), Т супресор/цитотоксични абс, брой: 133 (170-1050), CD4/CD8:3.19, Анти – ds DNA screen: 16.30 (225/- отр >25 / пол.), ACL- screen: 0.64 (< 10 отр. ; > 10 положит.), 25-OH Vit. D3/D2: 10.10 (<12 дефицит. 12-30 недостат.; >30 норм ниво), АНА – скрининг ИИФ ( НЕр-2 клетки): 1:320 (< 1:160 отрицателен 1:160 положителен), Anti – nRNP/Sm: 1. Anti – Sm: 0, Anti – ssA: 1, Anti – Ro-52: 5. Anti-ssB: 0, Anti – Scl-70: 0, Anti-PM – Scl: 0, Anti – Jo-1: 0, Anti-Cent-B: 1, Anti-PCNA: 0, Anti-dsDNA: 0, Anti-Nucleosomes: 2, Anti – Histoni: 0, Anti – Rib-P: 1, Anti – M 2: 1, Anti-DFS70: 0 (0-5 отр.: 6-10 гранич.;11-50 полож; >50 сил. пол.), Анти неутрофилни цитоплазмени антитела (ANCA): /-/ отр. (< 1:20 отр.)

Имунологичният панел изключва често срещани инфекциозно-ревматични и автоимунни състояния.

Урина

РН на урина: 6.0. Специфично тегло (Specific Gravity): 1.010, Белтък в урина (Protein): Отрицателен /-/, Глюкоза в урина (Glucose): Отрицателен /-/, Кетотела в урина (Ketones): Отрицателен Н. Уробилиноген (Urobilinogen): Неувеличен, Билирубин в урина (Bilirubin): Отрицателен // Кръв в урина (Blood): Отрицателен /-/, Нитрити в урина (Nitrites). Отрицателен /-/, Левкоцити в урина (Leucocytes): Положителен /+/, Еритроцити: /-/, Левкоцити: масово, Епителни клетки: /-/, Цилиндри: /-/, Кристали  /-/,Бактерии  /-/, Микроалбуминурия  2.58 (до 20).

Ставна ултрасонография на глезенни стави

Липсват ултрасонографски данни за вътреставен излив и/или синовиална пролиферация в тибиоталарна, талонавикуларна и тарзометатарзална става (Lisfranc) двустранно, не се позитивира PD сигнал, без наличие на кристалинни депозити в обсервираните зони. Липсват УЗ данни за теносиновит на предна, медиална и латерална група сухожилия двустранно, не се позитивира PD сигнал. Ахилесово сухожилие: Уз данни за ентезопатия вдясно с остеофит в близост до ентезата, без данни за тендинит и/или ретрокалканеарен бурсит. Плантарна фасция: УЗ данни за тенденция към хипоехогенност, загуба на фибрилерност вдясно.

Абдоминална ехография

Черен дроб – неуголемен. Гладък контур. Дифузно повишена ехогенност на паренхима. LF Index: 0.644. V. portae – 11 mm. Жл. мехур – стена без трислойност. Без конкременти в лумена. D. choledochus – неразширен. Панкреас-неуголемен. Хомогенен паренхим. Слезка – 127/49 mm. V.lienalis – 8 mm. Бъбреци: десен-съхранени размери. Редуцирана паренхимна зона. Чашков конкремент с р-р 5 мм; ляв – съхранени размери и паренхимна зона. Недилатирана пиело-каликсна система.

Заключение: Дифузен паренхимен процес на ч. дроб (стеатоза). Лека спленомегалия. Хроничен калкулозен пиелонефрит вдясно. Заключение еластография: стадий на фиброза F0-F1.

Микробиологични изследвания:

Носен секрет – нормална бактериална флора за ГДП; гърлен секрет (външно) – нормална микрофлора; урокултура (външно) посевките останаха стерилни; хемокултури – без бактериален растеж.

Компютърна томография

Ревматология: 49-годишна жена със ставна болка, обрив и фебрилитет MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи
Компютърна томография

Симетричен гръден кош. Няма КТ данни за аксиларна лимфаденомегалия. Няма КТ данни за плеврални изливи. Белодробен паренхим разгънат, без данни за инфилтративни или нодуларни находни. Единични фиброзни повлекла в ляво дорзобазално. Медиастинум – запазена позиция, с множество уголемени медиастинални и хилусни лимфни възли – най-големият от които субкаринален – до 27мм. Минимален перикарден излив базално на дясна камера – до 12MM. Трахеобронхиални структури-проходими, с незадебелени стени. Костни структури-начални дегенеративни промени.В обхванатите сегменти от абдомена се визуализира малка окръглена находка с размери 16мм в областта на дясната надбъбречна жлеза с наличие и на мастно еквивалентен денситет – вероятно малък аденом.

Заключение: Без КТ данни за актуални пневмонични промени. Медиастинална и хилусна лимфаденомегалия – може да се свърже със саркоидоза.

Клинично обсъждане – саркоидоза

Касае се за пациентка на 49 години, която постъпи в клиниката за диагностично уточняване с еритема нодозум по долни крайници, фебрилитет, артралгии. От проведените изследвания в клиниката и външно е изключена стрептококова/стафилококова инфекция, ТБК, ANCA асоцииран васкулит като възможна причина. Предвид КТ данните за медиастинална и хилусна лимфаденомегалия се прие, че се касае за синдром на Льофгрен (остра форма на саркоидоза) в 1. Клиничен стадии поради липса на белодробни инфилтрации.

Но за да се докаже диагнозата е необходимо хистологично доказателство от биопсиран лимфен възел! Поради това се направи второ КТ с контраст, за да се избере достъп и метод за взимане на биопсичен материал. Необходимо е изключването на наличие на туберкулоза, лимфом и туморен процес в диференциално диагностичен план.

Повторна компютърна томография с контраст

Ревматология: 49-годишна жена със ставна болка, обрив и фебрилитет MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи
Повторно КТ с контраст

Направено е сравнение с КТ от 30.03.2021г. Торакалните структури са без морфологична динамика. Медиастиналната лимфаденомегалия е без динамика в размерите – в субакариналният ЛВ на постконтрастната фаза е с краниокаудален размер 37 мм, а този в аортопулмоналния прозорец 25/14 мм. На постконтрастните серии лимфните възли се контрастират хомогенно и идентично. Не се установява значима компресия върху бронхиални или съдови структури. Белодробния паренхим е без новопоявили се находки. Без интерстициални промени.

Абдомен: Липсват данни за хепатоспленомегалия – 116 мм краниокаудален хепатален размер по МКЛ; слезка: 103/57/32 мм (дължина/широчина/дебелина). Без огнищни промени. Без абдоминална и малкотазова лимфаденомегалия. Окръглена структура в десен надбъбрек 20 мм без сигнификантна промяна в плътността във фазите на скениране – аденом.

Останалите органи в скенирания обем се представят обичайно.

Заключение: Без динамика в известната медиастинална лимфаденомегалия. Без патологични белодробни находки. Без абдоминална лимфаденомегалия. Предвид данните от КТ с контраст се взе решение да се извърши видеоасистирана торакоскопия VATS като техника за взимане на биопсичен материал от лимфен възел.

VATS и постоперативен контрол

Кожен разрез в 6-то междуребрие по средната аксиларна линия в дясно.При ревизия на гръдната кухина се намериха увеличени медиастинални лимфни възли около вена азигос с вена кава супериор. В първи сегмент на белия дроб на краче от паренхима случайно се намери туморна формация с р-р около 2,5см. Направи се атипична резекция на първи сегмент на туморната формация. Направи се ексцизия на променен и увеличен медиастинален лимфен възел около вена азигос.

Пратена хистология на лимфен възел и туморна формация.

Хистологично обсъждане

От хистлогичното изследване на лимфен възел се потвърди диагнозата саркоидоза в хронифициран стадий: ”Неказеифициращи грануломи – свежи и други в процес на склерозиране със заобикаляща фиброза. Групи от гигантски клетки. Интерстициална лимфоидна инфилтрация. Находката съответства на саркоидоза и отхвърла туберкулоза.“

Ревматология: 49-годишна жена със ставна болка, обрив и фебрилитет MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи
”Неказеифициращи грануломи – свежи и други в процес на склерозиране със заобикаляща фиброза. Групи от гигантски клетки. Интерстициална лимфоидна инфилтрация. Находката съответства на саркоидоза и отхвърла туберкулоза.“

Относно туморната формация е изказано недифинитивно твърдение за наличието на мезотелиом. При повторна ревизия с наличие на имунохистохимични данни се отхвърли диагноза мезотелиом и се постави диагноза хамартом – доброкачествено образувание.

Лечение

На базата на доказана саркоидоза бе назначен Медрол 40мг/дн (метилпреднизолон) в продължение на месец. След което ще бъде направена КТ за проследяване ефекта от лечението. Да се направи преглед при офталмолог за офталмологична оценка на очен статус.

Изготвили:
Петър Гацов, МУ-София, 5.курс
Калина Стоянова, МУ-София, 5.курс

Оценете:

Средно: 5 / 5. Оценки: 4

Все още няма оценка.


Коментари

Известия при
guest
0 Коментара
Коментари в публикация
Всички коментари

Подобни публикации

0
Споделете мнение, коментирайтеx
()
x

Регистрирайте се в

Медицинският пътеводител - MedGuide.bg

За работещи и учещи в сферата на здравеопазването.

Напълно безплатно!