Меню Затваряне
🏥  Кл. случаи

Ревматология: 23-годишна жена с тонично-клонични гърчове и психични проблеми

  • 269
    Споделяния

23-годишна жена с афро-карибски произход е приета в спешно отделение след два тонично-клонични генерализирани гърча. На тях става свидетел майка й, която се обажда на бърза помощ.

Ревматология: 23-годишна жена с тонично-клонични гърчове и психични проблеми MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи

Анамнеза

Освен за двата гърчови епизода майката разказва, че дъщеря и е започнала да се държи значително по-странно напоследък и е чувала гласове. В посредно време се е оплаквала и от сериозни главоболия. Загубила е тегло и е забелязала, че косата й пада. Имала е нощни изпотявания краткотрайни болки в ставите – основно в малките стави на ръцете и краката.

Жената работи като банков чиновник. Пуши по 5-10 цигари на ден и консумира приблизително по 100 мл алкохол седмично. Не приема системно лекарства. Няма значителна медицинска или психична история.

Преглед

Жената е отпаднала, но отговаря на болкови стимули. Няма вратна ригидност (която би насочила към менингит). Косата по скалпа й е тънка и има плешиви петна. Телесната й температура е 38.5°C, т.е. жената е фебрилна. Откриват се множество малки палпируеми лимфни възли. Пулсът й е 104/мин и е ритмичен. Кръвното й налягане е 164/102 mmHg.

Сърдечно-съдовата, дихателната и гастроинтестиналната система са иначе без находки. Неврологичният преглед не установява фокална симптоматика или оток на папилата на зрителния нерв (който би насочил към увеличено интракраниално налягане).

Повечето генерализирани тонично-клонични гърчове са епилептични и се дължат на генетична предразположеност. Вторични причини за тях могат да бъдат множество структурни, инфекциозни, метаболитни или имуно-медиирани патологични процеси в мозъка – исхемични и хеморагични инсулти, епи- и субдулрални хематоми, травми, хипоксия, употреба на токсични вещества, автоимунни заболявания със засягане на ЦНС.

Най-честите причини за гърчове в спешната медицина са алкохолът, наркотиците, травмите на главата и епилепсията [1].

Изследвания

ПоказателРезултатиНорма
Хемоглобин7.2 g/dL11.7–15.7
MCV85 fL80–99
Левкоцити2.2x10^9/L3.5–11.0
Тромбоцити72x10^9/L150–440
СУЕ90 mm/hпод 10
Натрий136 mmol/L135–145
Калий4.2 mmol/L3.5–5.0
Урея16.4 mmol/L2.5–6.7
Креатинин176 μmol/L70–120
Глюкоза4.8 mmol/L4.0–6.0
Лумбална пунция
Левкоцити150/mLпод 5
Протеин1.2 g/Lпод 0.4
Глюкоза4.1 mmol/Lпо-малко от 70% от
плазмената
  • Уринен статус – +++ протеин, +++ кръв
  • Седимент – ++ еритроцити; еритроцитни цилиндри
  • Рентгенография на гръден кош – нормална
  • ЕКГ – синусова тахикардия
  • КАТ на главен мозък – нормален
  • Оцветяване по Грам на цереброспиналния пунктат – без находка

Въпроси

  • Има ли други образни изследвания на ЦНС, които още по-добре ще разкрият съдови и нервни патологии?
  • Каква може да е връзката между гърчовете, ставните болки и кръвта в урината?
  • Има ли значение произходът на жената?
  • Как можем да лекуваме тази пациентка?

Отговори

Пациентката има редица важни симптоми и най-вече – генерализирани гърчове, слухови халюцинации, фебрилитет, артралгия и алопеция. Лабораторията показва нисък хемоглобин, ниски левкоцити и тромбоцити и нарушена бъбречна функция с кръв, протеин и цилиндри в урината. Цереброспиналната течност съдържа левкоцити и завишен протеин, но не и микроорганизми. Изглежда се касае за мултисистемно заболяване, най-вероятно Системен лупус еритематозус (systemic lupus erythematosus – SLE).

Системният лупус е автоимунно заболяване, 9-пъти по-често при жени, особено при хора с афро-карибски и азиатски произход. Тежестта му варира от лека (с обриви и ставни болки) до тежка форма с мултисистемно засягане. В ЦНС, системният лупус предизвиква васкулит на малките съдове и може да се прояви като депресия, шизофреноподобна психоза, гърчове, хорея (неконтролирани резки движения) и фокални мозъчни и гръбначномозъчни инфаркти. Магнито-резонансната томография би показала съдовите поражения. Лумбалната функция често дава увеличени левкоцити и протеин. Coombs-позитивна анемия също е възможна находка (както тук). Левкопенията и тромбоцитопенията са честа находка.

Тестът на Coombs е имунологичен метод, който по директен или индиректен начин открива антитела в кръвта на пациента. [2]

Близо 50% от пациентите с лупус развиват анемичен синдром [3]. При някои се откриват анти-еритроцитни антитела, които водят до хемолитична анемия, както тук. По-често обаче пациентите с лупус развиват анемия на хроничното заболяване. [3][4]

Важно усложнение на лупуса е лупусният нефрит. Клинично той се проявава с микроскопска хематурия и протиенурия, нефротичен синдром и с течение на времето – с бъбречна недостатъчност.

Световната здравна организация (СЗО) разделя лупусния нефрит на няколко класа според патологичната находка и засегнатите бъбречни структури. С най-лоша прогноза са клас III (фокален лупусен нефрит) и клас IV (дифузен сегментален или дифузен глобален лупусен нефрит). [3]

Артритът при лупус обикновено е симетричен и засяга проксималните интерфалангеални стави, метакарпофалангеалните стави, ставите на китката и колената. Обикновено се проявява като артралгия без трайни деформации.

Диференциална диагноза на комбинацията от главоболие/психични промени/гърчове
Менингит/енцефалит
Злоупотреба с наркотици (напр. кокаин)
Туморни заболявания на ЦНС
Остра алкохолна абстиненция: delirium tremens
Хипертензивна енцефалопатия

Пациентката се нуждае от бързо антихипертензивно лечение за сваляне на високото кръвно налягане, причинено от нефропатията. Трябва да й се направят изследвания за анти-нуклеарни антитела (т.нар. ANA, които са типични за лупус) и да се проследят нивата на C3 и С4 (понижени при лупус). Бъбречната биопсия ще покаже степента на пораженията в бъбрека и ще определи по-нататъчните действия.

Когато дефинитивно се изключи инфекция, може да се започне с лечение с i.v. кортикостероиди и цитотоксични медикаменти (като циклофосфамид). Ако терапията е неефективна, може да се обсъди плазмафереза.

Ключови точки

  • Системният лупус е особено чест при млади жени с афро-карибски произход.
  • В някои случаи като този се проявява основно с неврологична и психиатрична симптоматика.
  • Ниски левкоцити и тромбоцити са типична находка при лупус.
  • Важно за живота на пациента е избягването на отключващи фактори – слънчева светлина и тютюнопушене. Пациентът трябва да спазва бедна на мазнини диета (заради нефротичната хиперлипидемия), да приема добавки от Витамин D, да употребява противозачатъчни (заради рисковете за новороденото от самия лупус и от терапията му), и състоянието му трябва да се следи от мултидисциплинарен екип [3].
Ревматология: 23-годишна жена с тонично-клонични гърчове и психични проблеми MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи
Млада жена от Сиера Леоне – държава в Западна Африка. Системният лупус е най-често срещан при хора с този произход [5].
  • Автор – Линда Ставрева, Медицински Университет – София
  • Редакция – Любомир Манолов, Медицински Университет – София

Източници на следващата страница.

Средно: 4.7 / 5. Гласували: 24

Все още няма оценка.


  • 269
    Споделяния

Коментари

Известия при
guest
0 Коментара
Коментари в публикация
Всички коментари

Подобни публикации

0
Споделете мнение, коментирайтеx
()
x

Регистрирайте се в

Медицинският пътеводител - MedGuide.bg

За работещи и учещи в сферата на здравеопазването.

Напълно безплатно!