Меню Затваряне
🏥  Кл. случаи

Пулмология: 62-годишен мъж постъпва с оплаквания от висока температура и задух

62-годишен мъж постъпва в спешно отделение с оплаквания от задух. Четири дни по-рано се почувствал зле и се оплакал от мускулни болки и главоболие. Започнали да го побиват тръпки и съпругата му му измерила температурата – 39°С. Помислили си, че се е разболял от инфлуенца. Симптомите му се влошили и в деня на постъпване се оплакал от суха кашлица и подчертан задух. Пациентът бил объркан и получил диария. Няма значими минали заболявания. Човекът е непушач и пие по 200мл твърд алкохол седмично. Десет дни преди постъпване се прибрал от почивка в Испания.

Преглед

По време на прегледа пациентът изглежда неразположен, дехидратиран и зачервен. Температурата му е 39.5°С. Има централна цианоза. Пулсът му е 120 уд/мин, а кръвното налягане – 146/72 mmHg. Дихателната му честота е 32/мин. Трахеята му е централно разположена и респираторната му подвижност е симетрична. Перкуторният тон е притъпен, а от аускултацията се установяват билатерални крепитации и бронхиално дишане двустранно отзад в белодробните основи. Коремната му стена е дифузно хиперсензитивна, но липсва ригидност и дефанс. Пациентът е дезориентиран за време, място и собствена личност.

Резултатите от кръвните изследвания, кръвно-газовия анализ, урината и рентгенографията на гръден кош са изложени по-долу.

ПоказателРезултатНорма
Хемоглобин15.3 g/dL13.3–17.7
Левкоцити10.3х10^9 /L3.9–10.6
Неутрофили8.9х10^9 /L1.8–7.7
Лимфоцити0.4х10^9 /L0.6–4.8
Тромбоцити143х10^9 /L150–440
Натрий124 mmol/L135–145
Калий4.4 mmol/L3.5–5.0
Урея14.4 mmol/L2.5–6.7
Креатинин178 μmol/L70–120
Глюкоза7.7 mmol/L4.0–6.0
Калций1.88 mmol/L2.12–2.65
Фосфат1.2 mmol/L0.8–1.45
CRP256 mg/Lпод 5
Артериален кръвно-газов анализ:
pH7.387.38–7.44
pCO22.7 kPa4.7–6.0
pO26.3 kPa12.0–14.5
Уринен анализ:кръв ++ ; белтък ++
Пулмология: 62-годишен мъж постъпва с оплаквания от висока температура и задух MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи

Въпроси

  • Каква е вероятната диагноза?
  • Какви допълнителни изследвания ще направите и как ще процедирате с този пациент?

Отговори

Този пациент има пневмония, причинена от Legionella pneumophila. Пневмония, придобита в обществото най-често се асоциира със Streptococcus pneumoniae или с Haemophilus influenza, но атипичната пневмония отговаря за около 5-15% от случаите. Четиридневният продромален период е типичен за Легионерската болест (2-10 дни), за разлика от пневмококовата пневмония, за която е характерна внезапно повишената температура и задух. Легионелозата протича с отпадналост, миалгия, главоболие и фебрилитет. Може също да има диария и коремни болки. С прогресиране на болестта, пациентът развива суха кашлица, гръдна болка, задух и обърканост. Други потенциални усложнения включват нефрит, ендокардит и миокардит. По време на прегледа, пациентът обикновено е дехидратиран, с тахикардия и тахипнея, с бронходилатация и крепитации. Дифузните инфилтрати на рентгенографията говорят за атипична пневмония, за разлика от стрептококовата пневмония, където са по-характерни лобарните. Хипонатриемията се проявява в тежките случаи и е лош прогностичен белег. Хипокалциемията е още един отличителен биохимичен показател за това състояние. Объркаността и високата урея са маркери за тежестта на заболяването. Високото CRP е характерно за тежки инфекции, а лимфопенията подсказва, че този пациент има атипична пневмония. Кръвно-газовият анализ на пациента показва подчертана хипоксия. Предполага се, че пациентът се е заразил по време на почивката си в Испания. Взрив на заболеваемост от Legionella често се дължи на инфектирана вода в институции като хотели и болници в страните с топъл климат.

Този пациент е в силно увредено състояние и трябва да бъде хоспитализиран и поставен под постоянно наблюдение. На него трябва да му бъде подаван кислород във високи концентрации и да бъдат включени интравенозни течности за коригиране на дехидратацията. Може да се наложи да бъде поставен на апаратна вентилация. Трябва да бъде включен на интравенозно антибиотично лечение, което да покрива възможните причинители на пневмония, придобита в общността, докато не бъде получена точната микробиологична диагноза. След това лечението трябва да бъде рационализирано – стандартна комбинация от  цефуроксим и кларитромицин. Трябва да бъде изследвана кръвна култура, също и кръв за наличие на антитела срещу атипични микроорганизми, каквито са Legionella, Mycoplasma, Chlamydia psittaci и  Influenza. След 10-14 дни трябва да бъде изпратена още една кръвна проба. Четирикратно повишен титър на антитела е белег за настояща инфекция. По-бърза диагноза се поставя чрез изследване на течност от бронхиоалвеоларен лаваж, кръв и урина за наличието на легионелен антиген.

Ключови точки

  • Legionella е един от причинителите на атипична пневмония.
  • Трябва да се има предвид, когато има взрив на заболеваемост в институция или в случай на пневмония, неотговаряща на антибиотичната терапия.
  • Легионерската болест има характерен продромален период, продължаващ 2-10 дни.
  • Лимфопенията, данни за нефрит и дифузните инфилтрати на рентгенография на бял дроб допълнително насочват към диагнозата.

Десислава Андреева Замфирова, Медицински Университет – София

Източници на следващата страница.

Print Friendly, PDF & Email

Оценете:

Средно: 5 / 5. Оценки: 12

Все още няма оценка.

Коментирайте

Подобни публикации

Регистрирайте се в

Медицинският пътеводител - MedGuide.bg

blank

За работещи и учещи в сферата на здравеопазването.

Напълно безплатно!