47-годишна жена с история на злокачествен меланом от 20 години насам пристига в белодробната клиника на д-р Джъстин Коен с нова, необичайна находка при скенер на гръдния кош. Изпратена е от своя онколог д-р Йоана Шепърд.

Метастатичен меланом преди 3 години

Историята на пациентката е следната – преди 20 години жената развива злокачествен меланом от повърхностно разпространяващ се тип (най-честият тип меланом при хора от бялата раса) в горната дясна част на гърба. Той е бил хирургично резециран с чисти патологични граници. 11 години по-късно in situ повърхностно разпространяващ се меланом се е развива отново, този път в горната лява част на гърба. И той е бил отстранен. Жената се проследява рутинно и така преди 3 години отново възникват съмнения за рецидив. Извършва се ПЕТ-КТ на цялото тяло, която разкрива нодуларна формация в дясната аксила с размери 3,5 см и множество огнища на увеличено 18F-FDG натрупване. 

Дисекцията на общо 39 десни аксиларни лимфни възли установява метастатичен меланом в 25 от тях. Молекулярните изследвания са положителни за мутация в BRAF гена (такава има при 80% от случаите на меланом). Далечни метастази не се откриват и затова е започната локална радиотерапия на дясната аксила и дясната супраклавикуларна ямка (общо 4800 cGy в продължение на 5 седмици). Лечението продължава с имунотерапия с Pembrolizumab (хуманизирано антитяло срещу PD-1 рецептора върху лимфоцитната мембрана, който блокира имунния отговор. Някои тумори произвеждат сами протеини, с които го активират и така неутрализират имунитета. Pembrolizumab свързва PD-1 и пречи на туморните активатори). Имунотерапията продължава още 12 месеца и протича успешно. Антитялото все пак дава и странични реакции – пациентката получава лихеновидни възелчета по пръстите на двете ръце, теносиновит на десния глезен и хипотиреоидизъм. За рутинно проследяване се насрочват CT на гръден кош, корем и таз на всеки 3 месеца и МРТ на глава веднъж годишно.

Находката

Преди 6 дена пациентката пристига при своя онколог, д-р Шепърд, за поредното рутинно изследване.

Др. Йоана О. Шепърд: Компютърна томография на гръден кош с и.в. контраст показа мрежеста консолидация в ляв горен лоб (B), билатерална хилусна и медиастинална лимфаденопатия (A) и множество разпръснати билатерални солидни нодули, оградени с хало тип матово стъкло (C и D). Тези находки са нови спрямо резултатите от предходните 3 месеца.

По-рано установихме нодули в десния горен лоб, но те са без промяна. Промени в десния горен лоб имаше и заради радиотерапията, но те са без прогресия. По-ранна КТ на коремната кухина и таз след и.в. контраст показа хемангиом в десния чернодробен дял и киста в левия. И те нямат прогресия. МРТ на глава с контраст е без находка.

Др. Шепърд изпраща жената за спешна консултация в белодробна клиника под съмнение за рецидив. Там я преглежда д-р Коен.

Д-р Джъстин В. Коен: При прегледа не установих нищо обезпокоително.

• Телесна температура 37,0^oC
• Кръвно налягане 123/68 mmHg
• СЧ 56/min
• ДЧ 17/min
• Кислородна сатурация 100% на атмосферен въздух
• BMI 20,8 (норма 18 – 25)

Жената изглежда добре, белите дробове са чисти на аускултация. Кожата й е светла, с множество невуси без подозрителна морфология, наблюдават се още белези от предходни хирургични процедури по гърба и аксилата и лихеноидни възли по пръстите на двете ръце. Електролити, глюкоза, ЛДХ и чернодробни маркери са в норма. ПКК и ДКК също. Взех кръв за хемокултура. Негативен е още интерферон-гама тестът за Mycobacterium tuberculosis. 1,3-β-d-глюкан тестът за гъбични инфекции – също.

Жената е родена на северното южноамериканско крайбрежие и е емигрирала в САЩ като дете. Живяла е в Ню Инглънд със съпруга си, двете им деца и две котки. Работила е в сферата на здравеопазването. Пила е по две чаши вино на ден, не е пушила и не е употребявала наркотици. Месец преди прегледа със семейството си са пътували към родното северно южноамериканско крайбрежие за седмица. През това време пациентката е била предимно навън, ходила е на разходки в джунглата, плувала е в океана, хапвала е местна храна като водни кестени. Когато се прибрали у дома, мъжът й и едно от децата й известно време се чувствали отпаднали, имали “силна мускулна треска” , но това отминало от само себе си.

Майката на пациентката е имала карцином на млечната жлеза, меланом и базалноклетъчен карцином. Баща й – карцином на простата, дъщеря й – заболяване на съединителната тъкан. Дядо й по майчина линия е имал колоректален карцином, а баба й по майчина линия – отново карцином на млечната жлеза. Братовчед й по майчина линия също е развил меланом.

Можем ли обаче да сме сигурни, че се касае за метастатичен меланом?

От една страна не бива да губим време, защото това е много опасно. От друга все пак е нужен диференциално-диагностичен подход. Как можем да сме сигурни дали си заслужава рискът?

Диференциално-диагностичен план

Пациентката е на 47 години, завършила е имунотерапия заради метастатичен меланом преди 2 години, наскоро е пътувала до Южна Америка, има билатерални белодробни нодули, хилусна и медиастинална лимфаденопатия, инфилтрат в горния ляв лоб и няма друга симптоматика

През 2017-та американско проучване върху хилусната и медиастинална лимфаденопатия [2] показват следната етиология:

🔐 СКРИТО СЪДЪРЖАНИЕ

Съдържанието по-нататък е достъпно само за професионални профили.

Моля, влезте в своя или се регистрирайте напълно безплатно.

Със съдействието на Михаела Петкова.

Източници на следващата страница.