Меню Затваряне
🏥  Кл. случаи

Психиатрия: 86-годишен мъж с рязка промяна в държанието за последните 36 часа

86-годишен мъж живее от 3 години в дом за възрастни хора. След смъртта на жена му е неспособен да се грижи сам за себе си, тъй като страда от коксартроза, силно намаляваща подвижността му. Освен намалената способност за движение, ограничаващо се до няколко крачки, и раздразнителния характер в ситуации, в които не получава това, което иска, възрастният мъж не е имал проблеми в социалната институция.

През последните 36 часа се наблюдава силна промяна в държанието му. Той обвинява служителите на дома, че са го нападнали и са откраднали парите му. Опитвал се е да стане от стола и от леглото си, което е довело до многократни падания. В определени моменти говорът му бил трудноразбираем. Последните 24 часа е имал инконтиненция на урина, което в периода на предишните 6 месеца се е случвало едва един/два пъти.

Лекарят на смяна е бил повикан. Той установява, че пациентът изглежда сънен. При опита да го разбуди, мъжът става изплашен и вербално агресивен. Той мисли, че в квартала има конспирация, а служителите на дома правят тайни срещи, в които планират как да го наранят. Той не е ориентиран за време и пространство, въпреки че прави опит да отговори на въпросите, свързани с това.

Пациентът не пуши, консумира 50-100мл алкохол на месец. Преди осем години по време на рутинни кръвни изследвания е диагностициран с хипотироидизъм и единстеното лечение, което провежда е с Тироксин 100mcg на ден. Служителите съобщават, че терапията е приемана редовно с изключение на последните 36 часа. Изследванията му, проведени преди 6 месеца, показват нормална функция на щитовидната жлеза.

Екипът, работещ в дома за възрастни хора, търди, че на този етап не може да се справи с мъжа. Те смятат, че пациентът страда от деменция и социалната институция не е в състояние да му предложи необходимата грижа.

Преглед

От статуса не се открива нищо необичайно. Впечатление правят само повишеното артериално налягане 178/102mmHg и ограниченото движение в бедрената става, съпроводено с болка и слаб дискомфорт в дясната половина на слабините.

Изследвания

ПоказателРезултатиНорма
Тироксин125 nmol/l70-140
TSH1.6 mU/l0,3-6.0
Кръвна захар6.2 mmol/l4.0-6.0
Уринаглюкоза (-) ; белтък (+) ; кръв (++)

Въпроси

  • Какво следва да се направи?
  • Каква е вероятната диагноза?

Отговори

Това не е клиничната картина на деменция. Острото начало със замъгляване на съзнанието, халюцинации, нервност и дезориентация говорят за състояние на остра обърканост, делириум. Може да има много причини за това състояние при възрастните хора. То може да бъде провокирано от лекарства, инфекции, придружаващи заболявания на сърцето, белите дробове, мозъка, корема, както и редица други метаболитни и ендокринни заболявания.

Няма данни за прием на други лекарства освен Тироксин, но това трябва да бъде проверено отново, за да се изключат прием на аналгетици или други медикаменти, до които може да е имал достъп пациентът. Трябва да се разпита и по-подробно за прием на лекарства, които не са споменати в анамнезата, т.к. са сметнати за несъществени.

Заболяването на щитовидната жлеза не изглежда като възможна причина за състоянието. Спирането на заместителната терапия за два дни не би могло да има сигнификантен ефект, а нормалните изследвания от преди шест месеца показват, че контролът е бил добър и не може да даде отношение към сегашния момент. Кръвната захар е нормална. Трябва да бъдат изключени други метаболитни причини като бъбречна недостатъчност, анемия, хипонатремия и хиперкалцемия.

Честите падания повишават възможността за травма и биха могли да доведат до субдурален хематом, оправдаващ клиничната симптоматика. Въпреки това паданията се съобщават като вторично настъпили. Най-вероятната причина е инфекция на уринарния тракт. В урината има белтък и кръв, наблюдава се инконтиненция и болка в дясната част на слабините, което съвпада със симптомите на пиелонефрит. Нямаме данни дали е бил фебрилен, трябва да се провери и броят на левкоцитите.

Ако това е най-вероятната диагноза, най-подходящо би било да се лекува там, където е, ако това е безопасно и възможно. Предполага се, че при преместване в болница и смяна на обстановката объркването му може да се засили. По всяка вероятност, ако уринарната инфекция се потвърди и излекува, пациентът ще възстанови менталното си състояние. Това може да отнеме повече време, отколкото е нужно за спадането на температурата и намаляване броя на левкоцитите. Лечението трябва да започне веднага по презумпция за инфекция, докато не се потвърди диагнозата чрез микроскопия и посявка на урината. Най-вероятният причинител е E.coli, срещу който подходящ антибиотик би бил trimethoprim. Би могла да се извърши консултация с локален микробиолог, т.к. е възможно да се наблюдава и резистентност. Относно делириума на пациента – към него трябва да се подхожда спокойно и без влизане в противоречия, с непрекъснато даване на лекарствата. Ако е необходимо медикаментозно овладяване, биха могли да се приложат малки дози невролептици като haloperidol или olanzapine.

Ключови точки

  • При острите промени в психичното състояние на възрастните трябва да се търсят основни ментални проблеми.
  • При делириум пациентът е със замъглено съзнание, дезориентиран и често може да има халюцинации. Началото е остро. При деменция има цялостно намаление в интелекта и паметта, настъпват и личностни промени, но съзнанието обикновено е ясно.

Мустафа Исмаил Рункьов, Медицински Университет – София

Източници на следващата страница.

Print Friendly, PDF & Email

Оценете:

Средно: 4 / 5. Оценки: 4

Все още няма оценка.

Коментирайте

Подобни публикации

Регистрирайте се в

Медицинският пътеводител - MedGuide.bg

blank

За работещи и учещи в сферата на здравеопазването.

Напълно безплатно!