24-годишна жена прави обичайното си неделно посещение на църква. По време на изпълнението на химн жената внезапно пада на земята, без да губи съзнание и съобщава на останалите членове на събора, които се притичат на помощ, че левият й крак е напълно парализиран. Тя не може да се изправи и е откарана от линейка в спешно отделение. Жената няма други неврологични симптоми и изглежда напълно здрава. Липсват данни за фамилна обремененост и минали заболявания, свързани със състоянието и. Жената не употребява никакви медикаменти, никога не е пушила или употребявала алкохол. Работи като асистент продажби в книжарница и доскоро е живяла в апартамент с партньора си, с когото са били заедно от 3 години, но са се разделили преди 4 седмици. Жената се е изнесла при родителите си.

Преглед

Жената изглежда добре и е спокойна. От проведените разговори с персонала личи, че не приема състоянието си сериозно. Единствените отклонения са в нервната система. Жената е напълно ориентирана и резултатът от теста за оценка на когнитивната функция (MMSE) е нормален. Черепномозъчните нерви и неврологията на горните крайници, както и на долния десен крайник, е в норма. Левият крак е напълно обездвижен по време на прегледа и пациентката е неспособна да го движи по команда. Тонусът е нормален; координацията не може да бъде тествана поради парализата. Повърхностна сетивност напълно липсва под нивото на левия хълбок с добре изразена граница, отговаряща на обиколката в началото на крака, над която чувствителността е нормална. Усещанията за вибрация и позиционната сетивност в ставите напълно липсват в левия долен крайник. Наблюдава се нормален рефлекс на отдръпване при ноцицептивен стимул като силен удар по ходилото и прогресираща компресия върху Ахилесовото сухожилие. Повърхностните и сухожилните рефлекси са нормални, а плантарният отговор е флексорен.

Въпроси

• Каква е вероятната диагноза?
• Как бихте се справили със случая?

Отговори

Пациентката има хистерия, отскоро наричана дисоциативно разстройство.

Уликите за това са комбинацията от:

• Странен комплекс от неврологични симптоми и признаци, които не съвпадат с невроанатомичните принципи, като например рефлексните отговори и отдръпването при стимул, въпреки парализата.
• Липсата на загриженост у пациентката за собственото и състояния, отговаряща на френския термин ‘la belle indifference’.
• Поява на симптомите във връзка със стресова ситуация, като раздялата с партньора.
• Вторична причина: напускане на родния дом, което е болезнено напомняне за раздялата с партньора си.

Сами по себе си тези симптоми не са характерни за диагнозата, но взети заедно са типични. При случай на дисоциативно разстройство диагнозата се поставя на принципа на изключването. В този случай прегледа показва отсъствие на органични лезии. Особено важен е фактът, че това разстройство се различава от случаите, в които пациентите се преструват или си измислят заболявания. Състоянието се усеща като реално от пациентите и те не бива да се обвиняват в преструване или губене времето на медицинския персонал.

Овладяването на състоянието се състои в обясняване на дисоциацията – в този случай тя е между съзнателното желание пациентката да помръдне крака си и неспособността на крака да реагира – което се дължи на стрес, а не на сериозно заболяване, като например множествена склероза. Позитивното отношение и мисленето за възстановяване са изключително важни. Също така от голямо значение е и подходящо физикално лечение, в случая – физиотерапия.

Прогнозата в навременно диагностицирани случаи е добра. Пациентката се възстановява напълно за 8 дни.

Дисоциативното разстройство често се проявява с неврологична симптоматика, най-често конвулсии, слепота, болка и амнезия. Разбира се, някои от тези симптоми налагат пълен неврологичен преглед, за да се изключат по сериозни органични заболявания.

Ключови точки

• Дисоциативното разстройство често се проявява като неврологично заболяване.
• Диагнозата на дисоциативното разстройство трябва да бъде поставена на принципа на изключването.

Христо Красимиров Христов, Медицински Университет – София

Източници на следващата страница.