Меню Затваряне
📑  Статии

Препоръки относно разпределението на ресурсите в интензивната медицина в контекста на пандемията от КОВИД-19

Съгласно текущите ни познания относно пандемията от КОВИД-19 е възможно дори в Германия, въпреки оптималното използване на подсиления капацитет, ресурсите в интензивната медицина да се окажат недостатъчни, за да бъдат лекувани всички пациенти в нужда. Необходимостта от изготвяне на насоки относно произтичащите от тези обстоятелства конфликтни ситуации подтикна авторите на този документ и ръководителите на описаните на втора страница от публикацията специализирани дружества да създадат препоръки за разпределянето на ресурсите в интензивната медицина в условията на пандемия от КОВИД-19. Те следва да подпомогнат процеса на вземане на решения, като посочат обосновани от медицинска и етична гледна точка критерии и познания относно различните подходи за действие. При създаването на препоръките вземат участие представители от областта на клиничната спешна медицина, интензивната медицина, медицинската етика, правото и редица други дисциплини. В края на настоящия документ са споменати имената на съставителите и лицата, изготвили свързаните с него коментари.

За в бъдеще препоръките ще бъдат променяни въз основа на постъпващите нови научни данни, практическия опит, както и други свързани с коронавируса процеси. Актуалният вариант на препоръките може да бъде намерен на следните електронни адреси: www.divi.de и www.awmf.org (препоръки от клас S1, регистрационен номер 040-013). Искрено приветстваме изготвянето на коментари по повод на препоръките.

Общи принципи в процеса на вземане на решения

В медицината решенията следва да се вземат винаги въз основа на индивидуалните нужди на пациента (вж. раздел 1.1). В допълнение към подобни разсъждения в условията на недостиг на ресурси и тяхното приоритизиране следва да се отчитат и съображения, надхвърлящи индивидуалните потребности (вж. раздел 1.2).

1.1. Индивидуални потребности на пациента

В основата на всички решения, свързани с пациентите, стоят медицинското показание за извършване на дадена процедура и волята на пациента:

  • Провеждането на интензивно лечение не е показано, при условие че:
    • Вече е настъпил необратим процес на загиване;
    • Се счита, че от медицинска гледна точка липсват шансове за постигане на успешни резултати, тъй като не се очаква подобрение или стабилизиране на състоянието на пациента;
    • Поддържането на жизнените функции на пациента би било възможно единствено при продължителен престой в интензивно отделение.
  • Пациентите, които не желаят да получат интензивни медицински грижи, не следва да бъдат лекувани в интензивно отделение. Подобно желание може да бъде изразено към настоящия момент, упоменато в предварително изготвена декларация за отказ от интензивно лечение, предварително заявено в устна форма или да се възприеме като предполагаема воля на пациента. Юридическа стойност притежава волята, изразена от самия пациент или неговия законен попечител.

1.2. Допълнителни съображения при недостиг на ресурси

При недостиг на ресурси – в лечебното заведение, региона или на надрегионално равнище – неминуемо следва да се реши кои пациенти, нуждаещи се от интензивни медицински грижи, трябва да бъдат преведени в интензивно отделение, както и при кои пациенти интензивното лечение следва да бъде продължено. При тези условия могат да възникнат следните ситуации:

  • Липса на ресурси за осъществяване на интензивно лечение, но наличност на ресурси в звеното за оказване на спешна медицинска помощ (напр. провеждане на временна дихателна терапия до момента на евентуално превеждане в интензивно отделение);
  • Липса на ресурси за осъществяване на интензивно лечение, липса на ресурси в звеното за оказване на спешна медицинска помощ, но наличност на ресурси в други болнични заведения в същия район (напр. регулиране на отношенията посредством надрегионално подразделение на действащия кризисен щаб);
  • Липса на ресурси за осъществяване на интензивно лечение, липса на ресурси в звеното за оказване на спешна медицинска помощ, липса на ресурси в района на лечебното заведение.

Ако при проверката на гореспоменатите ситуации се установи липса на достъп до ресурси, в процеса на вземане на решения относно последващото лечение индивидуалните потребности на пациента няма да бъдат строго вземани под внимание и ще бъдат допускани известни изключения. Подобни обстоятелства създават огромни емоционални и морални затруднения за лекуващия персонал.

В този случай за разпределяне на ограничените ресурси следва да се премине към извършването на триаж, подобен на прилагания в медицината на извънредните ситуации. За приоритизирането на ресурсите при тези обстоятелства се изисква прилагане на прозрачни и добре обосновани от медицинска и етична гледна точка критерии. Подобен подход може да облекчи лекуващия персонал и да увеличи доверието на населението към болничните заведения по отношение управлението на кризисни ситуации. Приоритизирането на ресурсите недвусмислено следва да се извършва не с идеята, че едни хора са по-ценни от други, а с намерението в кризисни условия ограничените ресурси да послужат за лечение на максимален брой пациенти.

Въз основа на гореспоменатото за приоритизиране на пациентите като критерий следва да се използва клиничната вероятност с прилаганото лечение да се постигнат успешни резултати. Когато това не може да бъде избегнато, при тези обстоятелства интензивни медицински грижи няма да бъдат полагани за пациентите, при които шансовете да преживеят инфекцията са изключително малки. С предимство в интензивно отделение ще бъдат лекувани пациентите, при които вероятността предвидените мерки да спомогнат за успешното лечение на инфекцията, е голяма. Оценката на клиничните шансове за излекуване следва да се извършва максимално старателно.

Процесът на приоритизиране трябва винаги:

  • Да обхваща всички пациенти, които имат нужда от интензивни медицински грижи, независимо от текущото им местонахождение в болничното заведение (обикновено болнично отделение, спешно отделение, отделение за оказване на междинни медицински грижи или интензивно отделение).

В съответствие с принципа на равнопоставеност:

  • Не е оправдано приоритизиране на пациентите да се извършва единствено сред заболелите от КОВИД-19;
  • Приоритизирането не бива да се извършва въз основа на календарната възраст на пациентите, техните социални характеристики или наличието на определени основни заболявания и инвалидизиращи състояния.

Указание: Съгласно конституционното право всички човешки същества имат еднакво право да живеят. Едновременно с това наличните медицински ресурси следва да бъдат използвани отговорно. Тези препоръки се основават на етични принципи, които авторите намират за най-удачни в процеса на вземане на решения в трагични ситуации: броят на смъртните случаи, настъпили по повод недостиг на ресурси, следва да бъде сведен до минимум. Изготвянето на заключителни юридически квалификации не е предмет на настоящия документ.

Подход и критерии за приоритизиране при недостиг на ресурси

Посочените по-долу препоръки за приоритизиране на пациентите следва да се прилагат единствено в случаите, когато капацитетът на отделенията за интензивни медицински грижи не е достатъчен за осигуряване на лечение на всички пациенти в нужда.

В клиничната практика съществуват:

  1. Решение за започване на интензивно медицинско лечение;
  2. Решение за прекратяване на вече започнато интензивно медицинско лечение.

Двата типа решения са взаимозависими и следва да се вземат при спазване на упоменатите критерии и подходи.

Те следва да се преосмислят и променят (през известен период от време, отговарящ на нуждите на пациентите с КОВИД-19), особено когато:

  1. Е налице клинично значима промяна на състоянието на пациента И/ИЛИ
  2. Се изменя съотношението на необходимите мерки и наличните ресурси.

На пациентите, на които не може да се осигури интензивно медицинско лечение или чието интензивно медицинско лечение не може да бъде продължено, следва да се осигурят задоволителни медицински грижи. За повече информация относно палиативното лечение на пациентите с КОВИД-19, моля, погледнете документа „Препоръки за лечение на пациенти с КОВИД-19 от гледна точка на палиативната медицина“ на Немското дружество по палиативна медицина (който е част от Насоките за поведение при взаимодействия в рамките на здравната ни система при пандемична обстановка с високо контагиозен респираторен агент (SARS-CoV-2) – бъл. прев.).

2.1. Методи за вземане на решения

Определянето още от самото начало на единен подход е предпоставка за вземането на последователни, справедливи и добре обосновани от медицинска и етична гледна точка решения относно приоритизирането на пациентите. По възможност решенията трябва да се вземат колективно от екип, състоящ се от:

  • Най-малко двама опитни специалисти по интензивна медицина, включително от медицинските специалности, отговорни за първичното и вторичното лечение на пациента;
  • Поне един опитен представител на сестринския и помощния персонал;
  • Евентуално представители от други специалности (напр. специалисти по клинична етика).

В съответствие с гореспоменатото в процеса на вземане на решения следва да бъдат ангажирани представители на спешен приемен кабинет/звеното за оказване на спешна медицинска помощ и интензивното отделение. Когато това е възможно, решенията следва да бъдат вземани на консенсусен принцип. За справяне с възможните разногласия съответните клиники следва да разработят подходящ план за действие. Решенията трябва да бъдат вземани от мултидисциплинарен екип, да бъдат обсъждани прозрачно с пациента, неговите близки (доколкото това е възможно) и законните му представители, както и да бъдат уместно документирани.

2.2. Критерии за приоритизиране на пациентите

Решенията, свързани с процеса на приоритизиране на пациентите, следва да бъдат вземани въз основа на най-добрата налична информация, включително относно и с помощта на:

  1. Текущото клинично състояние на пациента;
  2. Волята на пациента (текуща/предварително заявена в писмена или устна форма/предполагаема воля);
  3. Анамнестичните/клиничните данни за наличието на придружаващи заболявания;
  4. Анамнестичните/клиничните данни за общото състояние на пациента (в това число степен на отпадналост, напр. с помощта на Клиничната скала за оценка на недееспособността);
  5. Лабораторните показатели по отношение на т.1 и т.3, доколкото това е възможно;
  6. Прогностични точкови системи (напр. SOFA Score).

Също така, следва да се вземат под внимание текущите ни познания и опит особено относно възможностите за лечение и шансовете за постигане на успешни резултати при пациенти с КОВИД-19.

В следния документ са представени стъпките от процеса на вземане на решения и критериите, които следва да се използват.

Разпределение_ресурси_интензивна_медицина_DIVI-converted-9-10

2.2.1. Решения относно приема на пациенти в отделение по интензивна медицина

Стъпка 1: Уточняване на необходимостта от провеждане на интензивно медицинско лечение.

  • Дихателна недостатъчност или хемодинамична нестабилност:

Резултати:

  • а) Показания за провеждане на интензивно медицинско лечение -> стъпка 2;
  • б) Липса на показания за провеждане на интензивно медицинско лечение -> превеждане на пациента напр. в обикновено болнично отделение.

Стъпка 2: Оценка на индивидуалните шансове за постигане на успешни резултати, т.е. на вероятността пациентът да преживее текущото заболяване с помощта на интензивно медицинско лечение.

Гореспоменатите заболявания и състояния не служат като критерии за отказ от оказване на медицинско лечение. По-скоро следва да се разгледат всички фактори, оказващи значимо влияние върху успеха на лечението (текущо заболяване, придружаващи заболявания, общо здравословно състояние). Предшестващите заболявания имат значение само в случаите, когато могат да повлияят на възможността пациентът да преживее текущото заболяване. Подобна оценка служи като основен принцип при необходимост от приоритизиране на пациентите (стъпка 4).

В зависимост от тежестта на проява следните критерии служат като показатели за прогнозиране на неуспех на провежданото лечение:

  • Текущо заболяване:
    • Тежест на водещото заболяване (напр. тежък остър респираторен дистрес синдром (ОРДС), тежка политравма, тежка мозъчна увреда);
    • Придружаваща остра органна недостатъчност (напр. въз основа на точковата система SOFA);
    • Прогностични показатели за пациентите с КОВИД-19 (доколкото са налични и одобрени за употреба).
  • Придружаващи заболявания: Наличие на тежки придружаващи заболявания в случаите, когато придружаващото заболяване/комбинацията от придружаващи заболявания значително намалява вероятността пациентът да преживее инфекцията с помощта на интензивно лечение:
    • Тежко функционално органно нарушение с прогностично ограничена продължителност на живота, напр.:
      • Напреднала сърдечна недостатъчност;
      • Белодробно заболяване в напреднал стадий, напр. напреднала хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) или хронична дихателна недостатъчност с показания за започване на апаратна вентилация;
      • Бъбречно заболяване в напреднал стадий;
      • Напреднала чернодробна недостатъчност.
    • Силно напреднало неврологично заболяване;
    • Силно напреднало онкологично заболяване;
    • Тежко и необратимо увреждане на имунната система;
    • Множество придружаващи заболявания
  • Общо здравословно състояние (преди настъпване на текущото заболяване):
    • Отпадналост (напр. въз основа на Клиничната скала за оценка не недееспособността в рамките на гериатрични прегледи).

Резултати:

  • а) Без изгледи за постигане на успешни резултати (липсва медицинско показание) -> не предприемайте интензивно медицинско лечение, осигурете задоволителни медицински грижи за пациента, в това число – палиативно лечение;
  • б) Със изгледи за постигане на успешни резултати -> стъпка 3.

Стъпка 3: Получаване на информирано съгласие за провеждане на интензивно медицинско лечение (текущо, предварително заявено в писмена или устна форма, предполагаема воля на пациента) след провеждане на разговор относно перспективите на лечението с пациента или неговия законен попечител.

Резултати:

  • а) нежелание за предоставяне на информирано съгласие -> не предприемайте интензивно медицинско лечение, осигурете задоволителни медицински грижи за пациента, включително палиативно лечение;
  • б) невъзможност за получаване на информирано съгласие или за установяване на волята на пациента -> стъпка 4.

Стъпка 4: Приоритизиране (само при недостиг на ресурси!):

  • След оценка на шансовете за постигане на успешни резултати с помощта на интензивно медицинско лечение;
  • С оглед изпълнението на реализируеми терапевтични цели въз основа на индивидуалните потребности на пациента;
  • В сравнение с шансовете за успех при други пациенти, нуждаещи се от интензивни медицински грижи;
  • Като се има предвид наличният капацитет.

Резултати:

  • а) планираното лечение е от първостепенно значение за пациента ð преминете към интензивно медицинско лечение;
  • б) планираното лечение не е от първостепенно значение за пациента ð не предприемайте интензивно медицинско лечение, осигурете задоволителни медицински грижи за пациента, в това число – палиативно лечение.

2.2.2. Решения относно промяна на целите на текущо интензивно медицинско лечение (преоценка на целите)

От законови съображения при приоритизирането на пациентите, нуждаещи се от интензивни медицински грижи, всички лица следва да се разглеждат като равноправни. В Германия преустановяването на интензивното медицинско лечение на някои пациенти във връзка с процеса на приоритизиране може да се окаже юридически проблем (вж. Специалното становище на Немския съвет по етика в условията на кризата, причинена от коронавируса – Ad-hoc-Stellungnahme des Deutschen Ethikrats zur Corona-Krise). Тъй като към настоящия момент не разполагаме със законови разпоредби по този въпрос, отговорността за подобно решение пада върху плещите на ангажираните с лечението на пациента лица.

Целите на провежданото лечение следва да се преосмислят при промяна на здравословното състояние на пациента и наличните ресурси, като съображенията по тази тема следва да бъдат удачно документирани. Независимо от всичко показанията за продължаване на интензивното лечение следва да бъдат контролирани редовно и критично.

Стъпка 1: Контрол на провежданото интензивно лечение с оглед на индивидуалните потребности на пациента:

Резултат 1: Изпълнени са предварително заложените изисквания за извеждане на пациента от интензивното отделение/за изписване на пациента:

  • Дихателната функция и хемодинамичното състояние на пациента са стабилизирани, налице е възможност пациентът да бъде изведен от интензивното отделение или да бъде изписан -> изведете пациента от интензивното отделение.

Резултат 2: Налице е необходимост от продължаване на интензивното медицинско лечение:

  • Очаква се или вече е започнало стабилизиране/подобрение на функцията на органите, но е налице необходимост от продължаване на интензивното медицинско лечение;
  • Поставените пред лечението цели все още изглеждат изпълними -> стъпка 2: пациентът следва да бъде включен в процеса на приоритизиране.

Резултат 3: Изпълнени са предварително заложените критерии за прекратяване на интензивното медицинско лечение, тъй като например:

  • Продължаването на интензивните медицински грижи е в разрез с волята на пациента (текуща, предварително заявена в писмена или устна форма, предполагаема воля);
  • Заложените пред лечението цели вече не са изпълними;
  • Резултатите от провежданото за предварително зададен период от време лечение се считат за неуспешни съгласно зададените критерии;
  • Влошаваща се полиорганна недостатъчност:
  • -> Промяна на целите на лечението: Извеждане на пациента от интензивното отделение, продължаване на медицинските грижи извън интензивното отделение и полагане на палиативни грижи.

Стъпка 2: Приоритизиране на интензивното лечение:

  • Въз основа на шансовете за успех на текущото интензивно лечение, като се имат предвид преди всичко:
    • Функцията на органите по време на интензивното медицинско лечение;
    • Хода на протичане на основното заболяване;
    • Отговорът към текущото лечение.
  • Съпоставка с други пациенти, нуждаещи се от интензивно медицинско лечение;
  • Наличните ресурси.

Резултати:

  • а) планираното лечение е от първостепенно значение за пациента ð преминете към интензивно медицинско лечение;
  • б) планираното лечение не е от първостепенно значение за пациента ð не предприемайте интензивно медицинско лечение, осигурете задоволителни медицински грижи за пациента, в това число – палиативно лечение.

2.3 Други ситуации, имащи отношение към приоритизирането на пациентите

2.3.1. Решения в рамките на доболничното лечение (напр. в хосписи, старчески и социални домове)

Във фазата на доболнично лечение е от огромно значение да осмислите добре дали са налице показания за насочване на пациента към лечение в болнично заведение (евентуално в интензивно отделение), като имате предвид волята на пациента. В този случай приоритизирането на пациентите се осъществява в болничното заведение, тъй като спешните медици и санитари разполагат с ограничени диагностични възможности и не са наясно с наличните ресурси за интензивно лечение и правилата за тяхното разпределение (вж. препоръките на Съюза на работните групи на спешните медици в Германия).

Когато това е възможно, предварително и с помощта на личния лекар волята на пациента или неговия попечител относно провеждането на лечение в болнични условия или интензивно отделение при влошаване на здравословното състояние и при наличие на медицински показания затова следва удачно да се упомене и документира (вж. Ръководството за предварително амбулаторно планиране на лечебните мероприятия при спешни ситуации с оглед индивидуалните потребности на пациента).

2.3.2 Процес на вземане на решения в обикновените болнични отделения

В случай че пациентът с КОВИД-19 бъде първоначално приет в обикновено болнично отделение, своевременно следва да се вземе и документира решението дали при влошаване на състоянието на пациента (а) от лекарска гледна точка и/или (б) съгласно волята на пациента е възможно превеждането му в интензивно отделение. В тези ситуации решението трябва да бъде взето колективно, като лекуващият персонал следва да бъде подпомаган от опитни специалисти и това би могло да облекчи персонала на интензивното отделение за в бъдеще (вж. Документа за ограничаване провеждането на лечебните мероприятия на секция „Етика“).

Подпомагане на медицински персонал

Триажът на пациентите може да създаде големи затруднения и напрежение за медицинския персонал. Помощни материали относно процеса на вземане на решения и комуникацията между специалистите, както и указания за осигуряване на психосоциална помощ:

  • Помощни материали по клинична етика: За повече информация относно ролята на комисиите по етика и други подобни експертни съвети в контекста на приоритизирането на пациентите, моля, вижте Документа за обсъждане на Академията за етика в медицината (АЕМ).
  • Стратегия за осъществяване на комуникация: Болничните и други учреждения следва да разработят стратегия за комуникация в кризисни ситуации за пациентите и техните близки (вж. помощните материали за формулировка на комуникацията с пациентите и техните близки).
  • Психосоциално подпомагане: Препоръки за психосоциално подпомагане на медицинския персонал, пациентите и техните близки са разработени преди всичко от Немското междудисциплинарно дружество по интензивна и спешна медицина (DIVI) и Немското дружество по палиативна медицина (DGP).

Източници на следващата страница.

Print Friendly, PDF & Email

Оценете:

Средно: 5 / 5. Оценки: 6

Все още няма оценка.

Коментирайте

Подобни публикации

Регистрирайте се в

Медицинският пътеводител - MedGuide.bg

blank

За работещи и учещи в сферата на здравеопазването.

Напълно безплатно!