Меню Затваряне
📑  Статии

Препоръки на Европейския съвет по ресусцитация по отношение на КОВИД-19

Настоящото ръководство е публикувано на 24 април 2020 г. и ще бъде променяно и преработвано с нарастване на познанията и опита ни по отношение на КОВИД-19. Тъй като различните държави се намират в различни фази на пандемията, е възможно в тях да се прилагат различни практики.

Въведение

Световната здравна организация (СЗО) обяви епидемията от КОВИД-19 за пандемия. Заболяването се причинява от силно заразния коронавирус тип 2, причиняващ тежък остър респираторен синдром (SARS-CoV-2). Наскоро изготвен системен обзор на данните от 53 000 пациенти сочи, че при 80% от заразените заболяването протича леко, при 15% – умерено тежко, а при приблизително 5% – толкава тежко, че се налага прием в отделение по интензивно лечение.1 Смъртността възлиза на 3,1%. От общо 136 пациенти с тежко протичаща пневмония, възникнала в рамките на КОВИД-19 и сърдечен арест, настъпил в рамките на болничния престой в третична болница в китайския гр. Ухан, при 119 души (87,5%) сърдечният арест е възникнал поради проблем, свързан с дихателната система.2 При тази серия от пациенти първоначалният сърдечен ритъм в рамките на сърдечния арест е асистоличен при 122 души (89,7%), като при 6 души (4,4%) се отчита безпулсова електрическа активност, а при 8 души (5,9%) – камерно мъждене (КМ) или безпулсова камерна тахикардия (бКТ). При друга серия от случаи (138 хоспитализирани пациенти с КОВИД-19) аритмия се отчита при 16,7% от пациентите, като 7,2% развиват остро сърдечно увреждане.3 В повечето случаи сърдечният ритъм на тези пациенти не е показан за прилагането на електрошок и е причинен от хипоксемия (въпреки че може би за появата му са отговорни и други фактори, като обезводняването, хипотонията и наличието на сепсис), но се съобщава и за пациенти със сърдечен арест поради прием на лекарства, удължаващи QT-интервала (напр. хлороквин, азитромицин) и исхемия на миокарда, подлежащ на електрошоково лечение. В рамките на серията от 136 случая на пациенти със сърдечен арест от гр. Ухан четирима пациенти (2,9%) преживяват поне 30 дни след него, но само преди един от тях е отчетен положителен изход от неврологична гледна точка.2

Рискове, свързани с провеждането на кардиопулмонална реанимация (КПР) на пациенти с КОВИД-19

Механизъм на предаване на SARSCoV-2

Основният механизъм на предаване на SARS-CoV-2 е чрез секрети от дихателната система – пряко чрез контакт с пациента или със заразени повърхности. Секретите от дихателната система се наричат капчици (при диаметър >5-10 микрона) или въздушно преносими частици (<5 микрона). Капчиците могат да попаднат върху повърхности, намиращи се на разстояние 1-2 метра от дихателните пътища на пациента, но въздушно преносимите частици могат да се носят във въздуха за дълъг период от време.4

Лични предпазни средства (ЛПС)

Към минимално изискваните противокапкови лични предпазни средства (ЛПС) спадат:

  • Ръкавици;
  • Къси престилки с къси ръкави;
  • Водонепропускливи хирургични маски;
  • Средства за защита на очите и лицето (водонепропусклива хирургична маска с вграден шлем за лице или шлем за цяло лице, или предпазни очила от поликарбонат или еквивалентни на тях).

Към минимално изискваните ЛПС за защита от въздушно преносими частици спадат:

  • Ръкавици;
  • Дълги престилки с дълги ръкави;
  • Маска с противопрахов филтър от тип FFP3 или маска от тип N99 (FFP2 или N95 при липса на FFP3)*;
  • Средства за защита на очите и лицето (шлем за цяло лице или предпазни очила от поликарбонат или еквивалентни на тях). Като алтернатива могат да се използват филтриращи респиратори с автономно захранване (PAPR) с качулка.

*Съгласно европейския стандарт (EN 149:2001) противопраховите маски от тип FFP биват три категории: FFP1, FFP2 и FFP3 с минимална филтрационна ефикасност съответно 80%, 94% и 99%. Националният институт за осигуряване на безопасни условия на труд и здравеопазване (NIOSH) на САЩ класифицира противопраховите маски с филтър в девет категории в зависимост от тяхната маслена устойчивост и ефикасност при филтриране на въздушно преносими частици. Обозначение „N“ притежават маските, които са маслено неустойчиви, обозначение „R“ – тези със средна маслена устойчивост, а обозначение „P“ – маските със силна маслена устойчивост (oil proof – непропускливи за масла). След обозначенията „N“, „R“ и „P“ се поставят цифрите 95, 99 и 100, отразяващи минималната филтрационна ефикасност на филтъра спрямо въздушно преносими частици (<0,5 микрона) – съответно 95%, 99% и 99,97%.5,6

В някои системи на здравеопазване се наблюдава недостиг на персонал и оборудване, в това число на респиратори, необходими за лечението на критично болни пациенти в условията на пандемия от КОВИД-19. Решенията относно триажирането на пациентите и разпределянето на здравните ресурси, включително прилагането на КПР и други форми на спешна медицинска помощ, трябва да бъдат вземани индивидуално за всяка система в зависимост от наличните ресурси, ценности и предпочитания. Въпреки всичко Европейският съвет по ресусцитация (ERC) е на мнение, че личната безопасност на здравните специалисти никога не бива да се пренебрегва.

Международният консултативен съвет по ресусцитация (ILCOR) направи системен обзор, като постави на преден план следните 3 въпроса:7

  1. Могат ли сърдечният масаж и дефибрилацията да се считат за процедури, при които се образуват аерозолни частици?
  2. Нараства ли рискът от разпространение на инфекции при извършването на сърдечен масаж, дефибрилация или КПР (всички видове КПР, в рамките на които се извършва сърдечен масаж)?
  3. Какви ЛПС трябва да използват лицата, правещи сърдечен масаж, подаващи електрошоков импулс или извършващи КПР, за да не се заразят от пациента?

Наличната информация по горепосочените теми е оскъдна и е получена предимно от ретроспективни кохортни проучвания8,9 и доклади по случаи.10-35

В повечето случаи сърдечният масаж и дефибрилацията се смесват с други реанимационни мероприятия, т.е. в споменатите проучвания е налице значително разбъркване на информацията. По време на сърдечен масаж действително се образуват малки аерозолни частици, тъй като при натискането на гръдния кош се образуват малки, но измерими дихателни обеми.16 Сърдечният масаж наподобява някои физиотерапевтични техники, свързани с образуването на аерозоли.17 Освен това лицата, извършващи сърдечен масаж, се намират в близост до дихателните пътища на пациента.

При системния обзор на Международния консултативен съвет по ресусцитация (ILCOR) не бяха открити данни относно образуването на аерозоли при подаване на електрошокови импулси (дефибрилация). Дори и подобен процес да бъде налице, то той е твърде кратък. В допълнение употребата на самозалепващи се електроди означава, че дефибрилацията може да се извършва без пряк контакт между реаниматор и пациент.

Препоръки на Международния консултативен съвет по ресусцитация (ILCOR):

  • Предполагаме, че при сърдечния масаж и КПР могат да се образуват аерозолни частици (неубедителна препоръка, много ниска доказателствена стойност);
  • В рамките на текущата пандемия от КОВИД-19 препоръчваме на лицата без медицинско образование* да извършват КПР единствено под формата на сърдечен масаж и с помощта на разпространените в обществото дефибрилатори (становище, отразяващо добра практика);
  • В рамките на текущата пандемия от КОВИД-19 препоръчваме на лицата без медицинско образование, които имат желание и са преминали през съответно обучение за оказване на първа медицинска помощ, и могат да направят това, в допълнение към сърдечния масаж при деца да прилагат изкуствено дишане (становище, отразяващо добра практика);
  • В условията на пандемия от КОВИД-19 препоръчваме на специалистите по здравни грижи по време на реанимацията да използват лични предпазни средства при извършването на процедури, свързани с образуването на аерозолни частици (неубедителна препоръка, много ниска доказателствена стойност);
  • Когато ползите от това надвишават рисковете, смятаме, че е разумно специалистите по здравни грижи да обмислят възможността от извършване на дефибрилация, преди да поставят ЛПС за процедури, свързани с образуване на аерозолни частици (становище, отразяващо добра практика).

*Коментар: становище на Европейския съвет по ресусцитация (ERC), предназначено за лица, които са или не са обучени за оказване на първа медицинска помощ.

Основни техники за реанимация на възрастни пациенти

В различните европейски държави се отчитат различия в заболеваемостта от коронавирус тип 2, причиняващ тежък остър респираторен синдром (SARS-CoV-2). По тази причина вероятно ще се наложи общите препоръки за лечение на пациенти без потвърдено КОВИД-19 да бъдат променяни спрямо оценката на рисковете на местно равнище. Въз основа на наскоро публикувания обзор и коментар на Международния консултативен съвет по ресусцитация (ILCOR) при пациенти с потвърдено КОВИД-19 или съмнение за КОВИД-19 Европейският съвет по ресусцитация (ERC) препоръчва следните изменения в основните техники за реанимация:1,2,3

1. Общи препоръки относно основните техники за реанимация за лица без специализирано обучение за оказване на първа помощ при пациенти със съмнение за КОВИД-19 или с потвърдено КОВИД-19:

  • Сърдечният арест се разпознава по това, че лицето е неконтактно и не диша нормално;
  • Степента на контактност се оценява чрез разтрисане на тялото и повикване. За да оцените дихателната дейност на лицето, погледнете дали то диша нормално. За да намалите риска от заразяване, не отваряйте дихателните пътища и не поставяйте лицето си до устата или носа на жертвата;
  • Обадете се на бърза помощ, ако лицето е неконтактно и не диша нормално;
  • Когато това е възможно и сте сам/а с жертвата, използвайте телефон с устройство „свободни ръце“, докато разговаряте с оператора на центъра за спешни повиквания по време на КПР;
  • Преди да започнат със сърдечния масаж и преди да прибегнат до дефибрилация, лицата без специализирано обучение за оказване на първа помощ следва да се опитат да поставят парче плат или кърпа върху носа и устата на жертвата;
  • Лицата без специализирано обучение за оказване на първа помощ трябва да следват инструкциите на оператора на центъра за спешни повиквания;
  • След като приключат с КПР, лицата без специализирано обучение за оказване на първа помощ следва при първа възможност да измият цялостно ръцете си със сапун и вода или да дезинфекцират ръцете си с гел на спиртна основа и да се свържат с местните здравни служби, за да се осведомят относно мероприятията за скрининг след осъществяване на контакт с лице със съмнение за КОВИД-19 или с потвърдено КОВИД-19.

2. Препоръки за операторите на центровете за спешни повиквания при възрастни пациенти със съмнение за КОВИД-19 или с потвърдено КОВИД-19:

  • Посъветвайте лицата, които не са преминали през специализирано обучение за оказване на първа помощ, да правят единствено сърдечен масаж;
  • Когато това е възможно, насочете ги към най-близко разположения автоматизиран външен дефибрилатор (AED);
  • Операторът на центъра за спешни повиквания следва максимално бързо да прецени риска от заразяване с КОВИД-19. Ако е налице риск от заразяване, уведомете своевременно специалистите по здравни грижи, отговарящи за този район, за да могат да се подготвят за ситуацията, напр. да поставят ЛПС за защита от въздушно преносими частици;
  • Лица със специално обучение за оказване на първа помощ или обучени за целта доброволци следва да бъдат уведомявани или насочвани към местопроизшествието само в случаите, когато те имат достъп до ЛПС и са обучени как да ги използват. Ако те разполагат единствено с противокапкови ЛПС, следва да прилагат единствено дефибрилация (при наличие на показания затова) и да не правят сърдечен масаж на пациенти със съмнение за КОВИД-19 или с потвърдено КОВИД-19.

3. Препоръки относно основните техники за реанимация на възрастни пациенти със съмнение за КОВИД-19 или с потвърдено КОВИД-19, предназначени за специалисти по здравни грижи:

  • В екипите за оказване на помощ на пациенти със сърдечен арест (в извънболнични и болнични условия) следва да участват единствено лица с медицинско образование и достъп до ЛПС за защита от въздушно преносими частици, които са обучени как да ги използват;
  • Малко вероятно е при поставянето на електродите на дефибрилатора и подаването на електрошоков импулс с помощта на автоматичен външен дефибрилатор (AED)/дефибрилатор да се образуват аерозолни частици. Ето защо тези две мероприятия могат да бъдат извършвани от обучени лица с противокапкови ЛПС (водонепропусклива хирургична маска, средства за защита на очите, къса престилка с къси ръкави и ръкавици);
  • Сърдечен арест може да се диагностицира чрез наблюдение на пациента – лицата със сърдечен арест не показват признаци на живот и не дишат нормално;
  • По време на реанимацията, когато извършват процедури, свързани с образуване на аерозолни частици (сърдечен масаж, манипулации върху дихателните пътища, обдишване), специалистите по здравни грижи следва винаги да носят ЛПС за защита от въздушно преносими частици;
  • Извършвайте сърдечния масаж и изкуственото дишане с маска с резервоар с кислород в съотношение 30:2 (30 ритмични притискания на гръдния кош с последващи 2 стискания на балона), като не притискате гръдния кош по време на обдишванията с цел минимизиране на риска от разпръскване на аерозолни частици. Поради риска от образуване на аерозолни частици екипите за основни реанимационни мероприятия, които нямат достатъчно богат опит с обдишването с маска с балон, не бива да правят това. Те следва да поставят кислородна маска върху лицето на пациента, да подават кислород и да извършват КПР единствено под формата на сърдечен масаж;
  • С цел минимизиране разпространението на вируса между самораздуващия се балон за обдишване и маската поставете високо ефективен въздушен филтър за частици (НЕРА) или филтър с топло- и влагообменник (НМЕ);
  • Придържайте маската с двете си ръце, за да осигурите плътно прилепване към лицето на жертвата при обдишване. Подобно мероприятие изисква наличието на помощник – лицето, извършващо сърдечния масаж, може да стиска балона по време на паузата след 30-те притискания на гръдния кош;
  • Когато това е възможно, използвайте дефибрилатор или автоматичен външен дефибрилатор (AED), като спазвате наличните указания за употреба.

Специализирани техники за реанимация на възрастни пациенти

Значителният риск от заразяване на специалистите по здравни грижи със SARS-CoV-2 налага необходимост от промяна на препоръките по отношение на специализираните техники за реанимация.1-3 С натрупването на нови познания относно КОВИД-19 вероятно те ще претърпят известни изменения. За повече информация по тази тема, моля, вижте уебсайта на Европейския съвет по ресусцитация (ERC): www.erc.edu.

Безопасността е от първостепенно значение. Най-важно е обезпечаването на: (1) собствената безопасност, (2) безопасността на колегите и останалите присъстващи на местопроизшествието и (3) безопасността на пациента. Времето, необходимо за осигуряване на безопасно лечение, е приемлива част от процеса на реанимация.

Пациенти със сърдечен арест, постъпил в болнично заведение:

  1. Установете максимално бързо при кои пациенти със заболявания, наподобяващи КОВИД-19, е налице риск от настъпване на остро влошаване на здравословното състояние или сърдечен арест. Предприемете всички необходими стъпки за предотвратяване настъпването на сърдечен арест и необходимостта от извършване на КПР без предпазни средства.
  2. Използвайте система за наблюдение на физиологичните показатели с предварително зададени критерии за реагиране от страна на медицинския персонал (track-and-trigger systems), с които своевременно да откривате болните пациенти с остро влошаване на състоянието.
  3. Решенията, взети по отношение на пациентите, при които предприемането на реанимационни мерки не би било удачно, следва да бъдат широко обсъждани. Вероятността пациентите с остра дихателна недостатъчност, настъпила по повод на КОВИД-19, които не подлежат на трахеална интубация и апаратна вентилация или органоподдържащи мероприятия, да оцелеят след реанимация по повод на сърдечен арест, е много малка. При подобни пациенти би било удачно да не бъдат предприемани реанимационни мероприятия;
  4. Медицинският персонал, извършващ реанимационните мероприятия, трябва да разполага с ЛПС. Признаваме, че набавянето им може за кратко да забави започването на сърдечния масаж, но безопасността на персонала е от първостепенно значение.
  5. По време на сърдечния масаж е възможно да се образуват аерозоли. Манипулациите върху дихателните пътища се считат за процедури с образуване на аерозоли (ПОА). По тази причина, преди да започне със сърдечния масаж и/или манипулациите върху дихателните пътища на пациента, медицинският персонал следва да постави (облече) ЛПС за защита от въздушно преносими частици. Минимално изискваните ЛПС са: маска от тип FFP3 (FFP2 или N95 при липса на FFP3), защитни средства за очите и лицето, дълга престилка с дълги ръкави и ръкавици;
  6. Уверете се, че между самораздуващия се балон за обдишване и дихателните пътища на пациента (маска, ларингеална маска, трахеална тръба) е поставен противовирусен филтър (филтър с топло- и влагообменник (НМЕ) или високо ефективен въздушен филтър за частици (НЕРА)), който да филтрира издишания въздух;
  7. Малко вероятно е при поставянето на електродите на дефибрилатора и прилагането на електрошоковите импулси с помощта на автоматичен външен дефибрилатор (AED)/дефибрилатор да се образуват аерозолни частици. Ето защо тези две мероприятия могат да бъдат извършвани от обучени лица, снабдени с водонепропусклива хирургична маска, защитни средства за очите, къса престилка с къси ръкави и ръкавици.

Последователност на действията, които следва да бъдат предприети при пациенти със сърдечен арест, настъпил в болнично заведение, със съмнение за КОВИД-19 или с потвърдено КОВИД-19:

  1. Ако пациентът е неконтактен и не диша нормално, извикайте помощ/натиснете бутона на алармата за спешни случаи.
  2. Проверете дали пациентът показва признаци на живот и дали има пулс. НЕ опирайте ухото или бузата си до лицето на пациента.
  3. Помолете някого да подаде телефонен сигнал за наличието на пациент с КОВИД-19 и сърдечен арест (2222 или съответният номер на местно равнище) и да донесе дефибрилатор.
  4. Ако разполагате с дефибрилатор, го включете, залепете електродите по тялото на пациента съгласно предоставените указания и подайте електрошоков импулс, ако е налице камерно мъждене/безпулсова камерна тахикардия (КМ/бКТ). Ако продължите да отчитате сърдечен сигнал под формата на КМ/бКТ и ако вече сте поставили ЛПС за защита от въздушно преносими частици, започнете сърдечен масаж. Ако не разполагате с упоменатите ЛПС, подайте още два електрошокови импулса (при наличие на показания затова), докато останалите медици поставят ЛПС за защита от въздушно преносими частици.
  5. Ако разполагате с автоматичен външен дефибрилатор (AED), следвайте инструкциите и при наличие на показания затова, подайте електрошоков импулс. Не започвайте сърдечен масаж, преди да сте поставили ЛПС за защита от въздушно преносими частици.
  6. Поставете ЛПС (ако вече не сте ги поставили) за защита от въздушно преносими частици.
  7. Не предприемайте сърдечен масаж или каквито и да било манипулации върху дихателните пътища на пациента без ЛПС за защита от въздушно преносими частици.
  8. Ограничете броя на медиците в помещението или до леглото на пациента. Посочете лице, което да се погрижи затова на входа на помещението. Всички лица от персонала, които не участват непосредствено в текущите действия, следва да се отдалечат на безопасно разстояние от пациента, с цел обезпечаване на собствената им безопасност.
  9. При липса на признаци на живот започнете сърдечен масаж (без прекъсване, докато пристигне маска с балон за обдишване).
  10. Ако това вече не е направено, поставете върху лицето на пациента кислородна маска и започнете да подавате кислород. Кислородната маска трябва да остане върху лицето на пациента, докато пристигнат маската и балонът за обдишване.
  11. След като маската и балонът за обдишване пристигнат, започнете сърдечен масаж, като след всеки 30 притискания на гръдния кош, стискате балона 2 пъти (съотношение 30:2). Уверете се, че между самораздуващия се балон и дихателните пътища на пациента (маската, ларингеалната маска, трахеалната тръба) е поставен противовирусен филтър (НМЕ или НЕРА), с чиято помощ издишваният от пациента въздух да бъде пречистван.
  12. Към ръчно обдишване с помощта на маска и балон следва да се прибягва максимално рядко и единствено от опитни лица. То следва да се извършва от двама души, тъй като при неправилно поставяне/непълно прилепване на маската към пациента, се образуват аерозолни частици. Лицето, извършващо сърдечния масаж, може да спира след 30 притискания на гръдния кош и да подава двукратно въздух към пациента, стискайки балона за обдишване.
  13. Опитни специалисти следва своевременно да поставят ларингеална маска или да интубират пациента с цел максимално съкращаване на периода на обдишване с маска и балон. Ако разполагате с достатъчно опит, извършете трахеалната интубация с помощта на видеоларингоскоп. По този начин се избягва близък контакт с устата на пациента.
  14. Ако използвате ларингеална маска, използвайте съотношението 30:2 (след 30 притискания на гръдния кош следват 2 подавания на въздух). След 30-те притискания на гръдния кош, правете пауза, за да можете да подавате въздух към пациента. По този начин рискът от образуване и разпръскване на аерозолни частици  през пространството между ларингеалната маска и ларинкса ще бъде сведен до минимум.
  15. Преустановете КПР навреме, ако вече са предприети мерки срещу обратимите причини на сърдечния арест.
  16. При необходимост от продължаване на КПР и ако знаете как да го употребите, използвайте уред за механично притискане на гръдния кощ.
  17. Свалете ЛПС внимателно, за да предотвратите т.нар. „самозаразяване“.
  18. Обсъдете случая с останалите лица от екипа, участвал в реанимационните мероприятия на пациента.

Реанимация на интубирани пациенти при сърдечен арест:

  1. Реанимационният екип трябва да носи ЛПС за защита от въздушно преносими частици.
  2. При интубирани пациенти на апаратна вентилация с настъпил сърдечен арест при започване на КПР не разкачвайте компонентите на веригата за обдишване с цел да не допуснете образуването на аерозолни частици.
  3. Увеличете FiO2 (фракцията на кислорода при вдишване) до 1,0 и настройте респиратора на 10 вдишвания/минута.
  4. Набързо проверете респиратора и веригата, за да се уверите, че те не са причината за настъпване на сърдечния арест (напр. при блокаж на филтъра, застъпване на дихателните движения (breath-stacking) при високо вътрешно крайно експираторно налягане (авто-PEEP) или механична повреда). Спазвайте разпоредбите на местно равнище при разкачване на компонентите на респиратора, за да сведете до минимум образуването на аерозолни частици (напр. преди разкачване защипвайте маркучите с клампа, използвайте противовирусни филтри и т.н.).

Реанимация на пациенти, поставени в легнало положение по корем

Пациентите с КОВИД-19 често биват поставяни в легнало положение по корем с цел подобряване на окисляването на кръвта. По-голяма част от тези пациенти биват интубирани, но понякога и будните неинтубирани пациенти с КОВИД-19 могат да бъдат обгрижвани и лекувани в подобно положение. При настъпване на сърдечен арест в случаите, когато пациентът е неинтубиран и поставен в легнало положение по корем, използвайте подходящи ЛПС и незабавно обърнете пациента по гръб, преди да започнете сърдечния масаж. Ако пациентът със сърдечен арест е интубиран и поставен в легнало положение по корем, е възможно да започнете сърдечен масаж, като натискате гърба на пациента. Подобно мероприятие може да обезпечи перфузията на жизнено важни органи, докато екипът се подготви за обръщането на пациента по гръб:

  1. Реаниматорите следва да носят ЛПС за защита от въздушно преносими частици.
  2. Натискайте гърба в областта между лопатките, като прилагате обичайната дълбочина и честота на натискане (5-6 см, 2 натискания/секунда).
  3. Обърнете пациента по гръб, ако:
    • А. натисканията са неефективни – следете артериалния източник, цели се достигане на диастолно налягане над 25 mmHg;
    • Б. мерките, които искате да предприемете, изискват това, напр. с цел предпазване на дихателните пътища;
    • В. не успеете своевременно (в рамките на минути) да възстановите кръвообращението.
  • За обръщането на пациента по гръб ще Ви бъде необходима допълнителна помощ. Ето защо подобна стъпка трябва да бъде планирана навреме.
  • Съществуват различни възможности за поставяне на електродите на дефибрилатора, докато пациентът лежи по корем:
    • А. отпред и отзад (на гърдите и гърба);
    • Б. биаксиларно (върху двете мишници).

Пациенти със сърдечен арест, настъпил в извънболнични условия

По-голяма част от принципите на реанимация на възрастни пациенти със сърдечен арест (и съмнение за КОВИД-19 или с потвърдено КОВИД-19), настъпил в болнични условия, са приложими при пациенти, при които сърдечният арест е настъпил в извънболнични условия.

В контекста на КОВИД-19 навременното разпознаване на сърдечния арест от оператора на центъра за спешни обаждания ще позволи на служителите на службата за оказване на спешна медицинска помощ максимално бързо да установят необходимостта от поставяне на ЛПС за защита от въздушно преносими частици.

Основни и специализирани техники за реанимация на деца

Децата също са податливи на коронавирусното заболяване, установено през 2019 г. (КОВИД-19), но очевидно при тях то често пъти протича с лека симптоматика.1-7 Вероятно при малките деца и децата с придружаващи заболявания болестта протича по-тежко.8 Данните от най-голямата публикувана до този момент серия от случаи на деца (Китайски център за контрол на заболяванията 01/16 – 02/08; n=2143)5 сочат, че два процента от пациентите имат тежки симптоми (задух, централна цианоза и сатурация на кислорода под 92%), като болестта протича критично при 0,6% от пациентите.9 Въпреки всичко понякога при деца е изключително трудно да се постави точна диагноза, тъй като множество други патогенни микроорганизми и/или етиологични причини могат да причинят дихателна недостатъчност.10

Като се има предвид гореспоменатото, препоръките на педиатричната работна група на ERC е наясно, че измененията на насоките за реанимация биха имали значително въздействие върху лечението и резултатите при критично болни деца.11-13

Подобни „временни“ промени на вече съществуващите педиатрични насоки, обусловени от КОВИД-19, следва да бъдат тълкувани в контекста на системата на здравеопазване на местно равнище, напр. с оглед на степента на разпространение на КОВИД-19, развитието на епидемиологичната обстановка в района и общото въздействие върху наличните ресурси. С оглед на ограничените данни, с които разполагаме, настоящите насоки са създадени най-вече въз основа на експертни консенсусни становища. Те се основават на наскоро публикувания обзор на Международния консултативен съвет по ресусцитация (ILCOR) и съществуващите ръководства на други специализирани дружества и съвети, като са отчетени и данните от текущи клинични проучвания с участието на деца.8,14-20 При създаването на окончателните ни становища са използвани и косвени данни от клинични проучвания с участието на възрастни пациенти или неклинични документи (относно патофизиологията на заболяването и т.н.).

Лична безопасност на свидетелите на местопроизшествието и специалистите по здравни грижи

  • А. Системите на здравеопазване следва да разработят процедури за гарантиране на личната безопасност на служителите си (специалисти по здравни грижи, служители на бърза помощ и т.н.) и да набавят всички необходими материали – обезпечаване на ЛПС и насоки за употребата им, създаването на недвусмислена стратегия за групиране на пациенти, тестуването и мероприятията по обеззаразяване, както и съставяне на писмени протоколи и изграждане на специализирани екипи за осъществяване на високо рискови процедури.21
    • При тези процедури следва да се имат предвид различни клинични ситуации, свързаните с тях рискове и наличните ресурси. От съществено значение е създаването на стратегии за реагиране при всякакви обстоятелства и провеждането на симулационни обучения.
  • Б. Доставчиците на здравни услуги следва да използват ЛПС при реанимацията на критично болни деца със съмнение за КОВИД-19 или с потвърдено КОВИД-19. Видът на ЛПС следва да бъде определен на „системно“ равнище, като се има предвид възможният риск от предаване на заболяването.17 С цел ограничаване на риска от заразяване и съхраняване на ресурсите реанимационните мероприятия следва да се извършват от минимален брой лица.
  • В. Доколкото това е възможно, свидетелите на местопроизшествието следва да обезпечат собствената си безопасност и да избягват мероприятия с висок риск от заразяване. Лицата, извършващи реанимационните дейности (детегледач или членове на семейството на детето), вероятно вече са били в контакт с вируса и ще пожелаят да помогнат, независимо от високия риск от предаване на заболяването.
  • Г. Свидетелите на местопроизшествието и специалистите по здравни грижи трябва да бъдат наясно с възможните рискове, като решението за намеса в реанимационните мероприятия следва да бъде индивидуално, но само при условие че това не застрашава останалите медици или свидетели.

При приблизително 70% от децата, при които сърдечният арест настъпва в извънболнични условия, извършващите реанимационните мероприятия лица са членове на семейството, т.е. (ако детето вече е заразено) вече са били в контакт със SARS-CoV-2. Те са склонни да пренебрегнат риска за себе си и да го счетат за по-маловажен от потенциалните ползи за детето. Подобно съждение е трудно приложимо при случайните свидетели на местопроизшествието. Специалистите по здравни грижи също следва да приемат ползите за пациента за по-значими от риска от заразяване, но да не забравят отговорността си към своите близки, колеги и широката общественост.23

Разпознаване на критично болни деца

Независимо от липсата или наличието на КОВИД-19, текущите препоръки за установяване на критично болните деца продължават да бъдат в сила.24 Европейският съвет по ресусцитация (ERC) подчертава значимостта на навременното разпознаване на налични тежки заболявания посредством първоначално бързо „неапаратно“ наблюдение на поведението, дишането и цвета на кожата на пациента (напр. съгласно Педиатричния триъгълник за оценка на здравословното състояние (PAT)), като при необходимост впоследствие се използва широкообхватен патофизиологичен подход от тип „ABCDE“ (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure – проверка на дихателните пътища, дихателната дейност, кръвообращението, неврологичното състояние и външния вид) (вж. също така точка 3 относно мероприятията за осигуряване на проходимостта на дихателните пътища и дихателна дейност).25 Липсват клинични признаци или биохимични показатели с добра чувствителност или специфичност, с чиято помощ да бъде диагностицирано КОВИД-19.2,26-28 То следва да се подозира при поява на хипоксия или миокардит, възникващи без други очевидни клинични симптоми. Работата в екип е важна при реанимацията на сериозно болни или ранени деца, но размерът на екипа следва да бъде оптимизиран при всички етапи на лечебния процес (с оглед на ефективността).

Осигуряване на проходимостта на дихателните пътища и дихателна дейност при критично болни деца със съмнение за КОВИД-19

  • А. Отворете и ако това е необходимо – поддържайте дихателните пътища отворени чрез поставяне на главата в дорзална флексия с повдигната нагоре долна челюст (head tilt – chin lift) (вж. също така точка 4) или чрез хватката за избутване на долната челюст (jaw thrust) (при травма или при обдишване с помощта на маска с резервоар). Независимо от това дали детето страда от КОВИД-19 или не, провеждането на удачни мероприятия върху дихателните пътища си остава важна част от поддържането на проходимостта на дихателните пътища на критично болни или ранени деца (вж. по-долу).
  • Б. Започнете своевременно да подавате кислород към пациента (като не допускате появата на ненужна хипероксигенация).30-31 Кислород може да се подава посредством назална канюла, обикновена кислородна маска или кислородна маска без обратно вдишване (non-rebreathing mask). Поставете хирургична маска върху лицето на пациента, когато употребявате горепосочените устройства (при всички пациенти, при които КОВИД-19 не може да бъде изключено). При необходимост прилагайте лекарствата посредством дозиращ инхалатор със спейсър вместо посредством небулизатор (дори при процедури, при които не се образуват аерозолни частици, тъй като те са свързани с висок риск от заразяване). При незадоволителни резултати от подаването на кислород с нисък дебит следва да се използва назална канюла с висок дебит в комбинация с хирургична маска. Понякога пациентите с КОВИД-19 се повлияват добре от прилагането на продължително положително налягане в дихателните пътища (СРАР), като по този начин може да се избегне ненужна интубация.
  • В. При пациенти, при които резултатите от неинвазивната вентилация са незадоволителни, с декомпенсирана дихателна недостатъчност с тежък респираторен дистрес или със сърдечен арест, предприемете своевременна трахеална интубация с цел подобряване на окисляването на кръвта и дихателния процес. В случаите, в които е показано обдишване с маска с резервоар, проверете дали маската е плътно прилепена към лицето на пациента и използвайте противовирусен филтър (филтър с топло- и влагообменник (НМЕ) или високо ефективен въздушен филтър за частици (НЕРА)) между маската и резервоара. Ако едно лице не може да се справи със задачата да придържа маската плътно към лицето на пациента, то следва да бъде подпомогнато от второ лице (в паузата между притисканията на гръдния кош лицето, което прави сърдечния масаж, може да стиска балона за обдишване). Опитните реаниматори могат да използват ларингеална маска, но тя трябва да прилепне плътно към дихателните пътища. При употребата на ларингеална маска се създават и разпръскват повече аерозолни частици, отколкото при употребата на трахеална тръба, но тя приляга по-плътно, отколкото маската за лице.31
  • Г. Мероприятията, свързани с дихателните пътища на пациента, следва да бъдат извършвани от най-опитния реаниматор. Необходимо е създаването на протоколи за действие в спешни ситуации и при планова интубация на деца със съмнение за КОВИД-19.16 В идеалния случай предварително следва да бъдат създадени специализирани екипи и да бъдат оборудвани специализирани колички за интубация (със задоволителни ЛПС, в това число шлемове за лице за персонала).17 Препоръчва се употребата на трахеални тръби с балон, който да бъде достатъчно добре раздут с цел плътно прилепване към дихателните пътища (обемът въздух, необходим за раздуване на балона следва да бъде определен преди интубацията). Когато това е възможно, реаниматорите с достатъчно опит могат да използват видеоларингоскоп, вместо да извършат директна ларингоскопия с оглед на собствената безопасност и с цел подобряване на видимостта. Ако се налага извършването на КПР, реаниматорите следва да прекъснат сърдечния масаж по време на интубацията.

При работа с дихателните пътища на пациента, в това число по време на трахеалната интубация, въвеждането на ларингеална маска, при обдишване с маска с резервоар, неинвазивна вентилация, трахеотомия, разкачване на компонентите на веригата за обдишване, аспирация на затворени системи за обдишване или при употребата на оро- или назофарингеални приставки, съществува висок риск от заразяване с вируса. При гореспоменатите мероприятия всички лица, присъстващи на местопроизшествието, следва да носят ЛПС за защита от въздушно преносими частици.16 Разпространението на аерозолни частици може да бъде ограничено с помощта на противовирусни филтри (с топло- и влагообменник (НМЕ) или високо ефективни филтри, абсорбиращи частици (НЕРА)), които се поставят между дихателните пътища на пациента и веригата на респиратора. Препоръчва се и употребата на допълнителен филтър в експираторния накрайник на респиратора. Преди разкачване на компонентите на респиратора маркучите следва да бъдат защипвани с клампа, а уредът следва да бъде изключван. С цел потискане на кашличния рефлекс на пациента прилагайте лекарства с блокиращо нервно-мускулно действие. Използвайте системи за затворена аспирация.

Диагностициране на сърдечен арест при деца и алгоритъм за основни техники на реанимация

Проверете дали детето реагира на дразнене. Ако не реагира, оценете дихателната дейност, като наблюдавате дали гръдният кош се повдига или като поставите ръка върху корема на пациента.32 На този етап не докосвайте устата или носа на пациента. За сърдечен арест се говори тогава, когато „детето не реагира на дразнене и не диша нормално“. Необучените за оказване на първа медицинска помощ лица трябва да се свържат още от самото начало с центъра за спешни повиквания (112/национален номер за спешни обаждания), като обучените за оказване на първа медицинска помощ лица следва да направят това, преди да започнат сърдечния масаж. В случаите, когато на местопроизшествието присъстват две или повече лица, едното от тях следва да се обади на бърза помощ.

След като сърдечният арест бъде диагностициран, започнете КПР, която да включва поне сърдечен масаж. Поставете хирургична маска върху лицето и носа на детето, преди да започнете да натискате гръдния кош. При липса на маска не се препоръчва употребата на кърпа, тъй като е налице риск от запушване на дихателните пътища и/или ограничаване на пасивните дихателни движения (породени от ритмичното притискане на гръдния кош). Не ни е известно дали поставянето на кърпа върху устата и носа на пациента предотвратява разпространението на въздушно-капкови инфекции. Въпреки всичко, ако не разполагате с хирургична маска и употребата на кърпа Ви кара да се чувствате в безопасност, се допуска извършването на КПР с неплътно прилепена към устата и носа на пациента кърпа.

При липса на очевидна кардиогенна причина за настъпване на сърдечния арест („потвърден внезапен колапс“) реаниматорите, които смятат, че са подготвени затова, следва да отворят дихателните пътища и да започнат изкуствено дишане съгласно препоръките от 2015 г., като имат предвид, че по този начин нараства риска от заразяване (при деца с КОВИД-19), но се постигат значително по-добри резултати (вж. „Лична безопасност на свидетелите на местопроизшествието и специалистите по здравни грижи“).24,31

Когато е налице автоматичен външен дефибрилатор (AED) и ситуацията го позволява, той следва да бъде използван от обучен персонал. Употребата на AED се препоръчва в случаите, в които на местопроизшествието присъстват поне две лица и КПР се ръководи по телефона от оператора на центъра за спешни обаждания тогава, когато е налице голяма вероятност за наличие на сърдечен ритъм, подлежащ на електрошоково лечение: при потвърден внезапен колапс (sudden witnessed collapse), деца със специфична „кардиогенна“ анамнеза или деца на възраст над 1 година без очевидна кардиогенна причина за настъпване на сърдечния арест.

Персоналът на бърза помощ и болничният екип за оказване на специализирани реанимационни предприятия следва да постави ЛПС за защита от въздушно преносими частици преди пристигане на мястото на произшествието, дори ако това би забавило започването или извършването на КПР (освен ако наличието на КОВИД-19 не е изключено, вж. „Лична безопасност на свидетелите на местопроизшествието и специалистите по здравни грижи“).17 С цел улесняване и недопускане на забавяне на КПР следва да се изготвят протоколи за действие. При деца със сърдечен ритъм, подлежащ на електрошоково лечение, персоналът с противокапкови ЛПС може да започне с дефибрилацията, преди да постави ЛПС за защита от въздушно преносими частици. След поставянето на ЛПС за защита от въздушно преносими частици започнете КПР съгласно алгоритмите, публикувани през 2015 г. Не отлагайте започването на КПР за сметка на мероприятия за инвазивна вентилация. Започнете да обдишвате пациента с маска с резервоар (вж. „Осигуряване на проходимостта на дихателните пътища и дихателна дейност при критично болни деца със съмнение за КОВИД-19“).

Съобщете на всички лица, ангажирани с реанимационните мероприятия, дали при детето е налице съмнение за КОВИД-19 (вж. също така „Етични препоръки на Европейския съвет по ресусцитация в условията на КОВИД-19“).

Запушване на дихателните пътища от чуждо тяло

При попадане на чуждо тяло в дихателните пътища, независимо от липсата или наличието на КОВИД-19, се придържайте към съществуващите препоръки.24 Лицата, осъществяващи реанимационните мероприятия, са най-често детегледачи или членове на семейството на детето, т.е. лица с ограничен риск от заразяване. В случаите, в които изчистването на дихателните пътища посредством кашляне се счита за ефективно, детето следва да бъде помолено да кашля, а свидетелите и медиците на местопроизшествието следва да застанат на безопасно разстояние от него. На този етап не поставяйте хирургична маска върху лицето на детето. Свидетелите трябва навреме да се обадят в центъра за спешни повиквания, особено в случаите, когато кашличната дейност на детето започне да става неефективна.

Специализирани техники за реанимация

  • А. При реанимацията на деца със съмнение за КОВИД-19 или с потвърдено КОВИД-19 екипите за оказване на специализирани реанимационни мероприятия следва да поставят подходящи ЛПС, преди да се доближат до детето. Броят на лицата в тях следва да бъде възможно най-малък, без това да намалява ефикасността им.
  • Б. При условие че в непосредствена близост се намира дефибрилатор, го включете, поставете електродите и подайте електрошоков импулс, ако е налице камерно мъждене/безпулсова камерна тахикардия (КМ/бКТ). Ако ритъмът не се повлияе от електрошока и носите ЛПС за защита от въздушно преносими частици, започнете сърдечен масаж. В случай че не разполагате с подобни ЛПС, подайте още два електрошокови сигнала (ако е налице показание затова), докато останалите специалисти по здравни грижи поставят личните предпазни средства за защита от въздушно преносими частици върху себе си.17,31
  • В. Навременното диагностициране и подходящото лечение на обратимите причини за настъпване на сърдечен арест по време на КПР са изключително важни. При част от обратимите причини се налага прилагането на „специализирани“ техники за реанимация: при деца помислете дали не е необходимо да превозите пациента до център, който разполага с възможност за извършването им. Липсват убедителни данни за или против употребата на екстракорпорална поддръжка на жизнените функции при деца с КОВИД-19. Ако прилагането им е възможно, лекарите следва да преценят индивидуалните ползи и рискове за всеки пациент.

Етични съображения относно реанимацията на деца по време на пандемията от КОВИД-19

По тази тема се позоваваме на Етичните препоръки на Европейския съвет по ресусцитация (ERC) в условията на КОВИД-19. Етичните принципи и насоки при възрастни индивиди и деца не се различават съществено.

Реанимация на новородени

Данните от серии от случаи сочат, че рискът от вертикална трансмисия на коронавируса тип 2, предизвикващ тежък остър респираторен синдром (SARS-CoV-2), при раждането е малък. Малък е рискът от заразяване и за бебетата, родени от майки с потвърдено КОВИД-19.1,2

КОВИД-19 може да увеличи риска от настъпване на преждевременно раждане. Налице е тенденция към извършване на повече цезарови сечения по повод на нарушени показатели на плода.3 Показание за предприемане на цезарово сечение могат да бъдат и съображения за здравословното състояние на майката.4,5 Предприемането на необходимите предпазни мерки срещу излагане на действието на вируса от акушерска гледна точка може да увеличи продължителността на цезаровото сечение при бебета в риск. Въпреки всичко децата на майки с КОВИД-19 не се раждат с повече увреждания, отколкото тези в общата популация.3

Независимо от липсата или наличието на КОВИД-19 у майката, показанията за предварително обезпечаване на неонатален екип и клиничните фактори, определящи необходимостта от провеждане на реанимационни мероприятия, остават непроменени.

Проверката на показателите за оценка на здравословното състояние и необходимостта от последваща реанимация/последващо стабилизиране също остават непроменени и се ръководят от принципите за реанимация на новородени.6

Стандартните практики следва да бъдат променени с цел намаляване на риска от кръстосано заразяване на персонала и бебето с КОВИД-19.

Болничните отделения следва да разработят собствени препоръки против разпространението на КОВИД-19 и да обезпечат необходимите количества лични предпазни средства (ЛПС) във всички родилни помещения. Персоналът трябва да познава тези препоръки и да знае как да използва ЛПС.

  • При създаването на препоръките на лечебното заведение следва да се има предвид заболеваемостта от КОВИД-19 в района;
  • При липса на клинично съмнение за КОВИД-19 у майката персоналът следва да спазва местните и националните разпоредби за носене на ЛПС, в това число редовната употреба на противокапкови ЛПС (водонепропусклива хирургична маска/шлем/къса престилка с къси ръкави и ръкавици) при всяко посещение на майката/бебето;
  • При съмнение за КОВИД-19/потвърдено КОВИД-19 при всяко посещение на пациентката и бебето персоналът следва да носи всички необходими ЛПС за защита от въздушно преносими частици (противопрахова маска от тип FFP3 или FFP2 при липса на FFP3/шлем/дълга престилка с дълги ръкави).

С натрупването на повече познания е възможно текущите препоръки на Европейския съвет по ресусцитация (ERC) да бъдат изменяни.

Родилни помещения

Броят на безсимптомните майки с КОВИД-19 в момента на раждане вероятно е значителен.7 Препоръчваме да се обособят помещения за раждане за майки със симптоми, сочещи за наличието на КОВИД-19 и майки с потвърдено КОВИД-19, но обособяването на подобни пациентки в самостоятелни помещения може да се окаже невъзможно. По тази причина при всички раждания се препоръчва носенето на ЛПС и предприемането на подходящи предпазни мерки.

В идеалния случай ражданията на майки със съмнение за КОВИД-19 или с потвърдено КОВИД-19 следва да се извършват в помещения с отрицателно налягане, но това невинаги е възможно в родилните и операционните зали. Минимално изискване е реанимацията на бебетата да се извършва на разстояние поне 2 м от майката, като по този начин рискът от капково разпространение на вируса се свежда до минимум (рискът от разпространение по въздушен път продължава да бъде налице).8 Разпространението по капков път може да бъде предотвратено до известна степен чрез поставяне на маска върху лицето на майката или ако се обособи зона за реанимация в съседно на родилната зала помещение.5

Операционните зали са помещения с висок риск от разпространение на инфекции, предавани по въздушно-капков път, поради естеството на мероприятията, извършвани с майката (поддържане на проходимостта на дихателните пътища, диатермия и т.н.).

Разисквания преди раждането с родители със съмнение за КОВИД-19 или с потвърдено КОВИД-19

В зависимост от болничната политика майката постъпва в родилно отделение със или без придружител. Възможностите за предварително обсъждане на родилния процес могат да бъдат ограничени. При всички разговори с пациентката и нейните близки се препоръчва носенето на противокапкови ЛПС. Провеждането на видео консултации може да се окаже алтернатива на разговорите лице в лице. В случаите, в които неонатологичният екип не може да разговаря със семейството, тази задача може да се поеме от акушерките/помощния персонал.

Предварителна подготовка на неонатологичния екип, който ще присъства на раждането (при майки със съмнение за КОВИД-19 или с потвърдено КОВИД-19)

Проверете и подгответе зоната за реанимация преди пристигането на майката. Когато неонатологичният екип бъде предварително извикан, преди навлизане в помещението той следва да планира своите действия с цел да се намали броя на присъстващите. В екипа трябва да участва специалист с опит в реанимацията и лечебните мероприятия при новородени. Понякога се налага включването на допълнителни лица от персонала, които да помагат с поставянето на ЛПС. Необходимо е обособяването на помещения за безопасно поставяне и сваляне на ЛПС. Понякога за поставянето на ЛПС се изисква допълнително време, особено в случаите, когато персоналът се нуждае от допълнителна помощ затова. Подобни съображения следва да бъдат вземани предвид в процеса на подготовка. Ако зоната за реанимация се намира в помещението, в което се намира майката и не се знае дали ще бъдат необходими реанимационни мероприятия, неонатологичният екип може да прецени дали да не чака извън помещението и да влезе в него само при необходимост. Всички лица, навлизащи в родилното помещение, следва да носят ЛПС за защита от въздушно преносими частици. Членовете на екипа трябва предварително да поставят ЛПС, дори ако се налага да чакат извън родилното помещение, но могат да преценят дали временно да свалят маската/шлема за лице до момента, в който присъствието им стане необходимо.

Раждане

Препоръките за оценка на здравословното състояние на новороденото непосредствено след раждането остават непроменени, независимо от липсата или наличието на КОВИД-19. Допуска се пъпната връв да не бъде клампирана веднага след раждането, а след известно изчакване. Първоначалната оценка на състоянието на бебето може да бъде извършена още докато то преминава през родилните пътища, при условие че се налага предприемането на допълнителни мероприятия.5,9,10

Бебето се подава на неонатологичния екип, единствено ако се налага той да предприеме някакви мероприятия. Бебетата в добро здравословно състояние могат да останат при майката, като по този начин не се допуска излагане на неонатологичния екип на въздействието на вируса.

Когато неонатологичният екип бъде извикан след раждането (при майки със съмнение за КОВИД-19 или с потвърдено КОВИД-19)

Екипът, присъстващ на раждането, трябва да бъде в състояние да започне реанимацията преди пристигането на неонатологичния екип. При необходимост от допълнителна помощ неонатологичният екип трябва да бъде известен навреме, тъй като поставянето на пълния набор от ЛПС за защита от въздушно преносими частици може да забави лечебния процес.

Подход за реанимация/стабилизиране на новороденото

Реанимацията/стабилизирането на състоянието на новородените се извършва съгласно препоръките за реанимация на новородени.6

Вземете необходимите мерки за намаляване на потенциалния контакт с КОВИД-19. Всички мокри кърпи следва да се възприемат като заразени и да бъдат внимателно отстранявани. Между Т-образния конектор/самораздуващия се балон за обдишване и маската може да се постави високо ефективен въздушен филтър за частици (НЕРА)11, въпреки че все още не са описани случаи на инфекция на дихателните пътища при раждане и последващо разпространение на вируса чрез аерозолни частици, създадени при употреба на реанимационни устройства и процедури. При достатъчен личен състав и наличие на подходящи ЛПС се предпочита дихателната реанимация да се извършва от двама души, като по този начин се намалява разпространението на аерозолни частици поради неплътен контакт между маската и лицето на пациента. По възможност избягвайте процедурите с образуване на аерозоли, като например аспирационните мероприятия. Специализираните техники за дихателна реанимация следва да се извършват от най-опитните реаниматори.

Здравни грижи след реанимацията

Ако разпоредбите на местно равнище го изискват, майките с КОВИД-19 могат да бъдат разделяни от новородените си деца. В общи линии бебето може да остане при майката, при условие че тя се чувства добре. Ако детето трябва да бъде наблюдавано, тази задача може да бъде поверена на акушерките. Осъществяването на пряк телесен контакт между бебето и майката и кърмене се допуска след вземане на подходящи предпазни мерки, в това число прилагане на строга хигиена на ръцете и поставяне на водонепропусклива хирургична маска върху лицето на майката с цел намаляване на риска от разпространение на вируса по капков път.12,13

При наличие на показания за болнично лечение на бебето, то трябва да бъде транспортирано в затворен инкубатор. Излагането на инкубатора в контакт със заразените площи следва да бъде сведено до минимум. За целта той може да бъде поставен извън родилното помещение/операционната зала, ако зоната за реанимация се намира в същото помещение, а бебето може да бъде пренесено до него от персонала. Лицата от персонала, придружаващи бебето до неонатологичното отделение, следва да носят пълния набор от ЛПС за защита от въздушно преносими частици при извършването на реанимационни мероприятия. Когато това е възможно, предприемането на мероприятия с образуване на аерозоли извън контролираните зони, например неонатологичното отделение, следва да се избягва. Ако екипът, присъстващ на раждането, трябва да осъществи транспорта на бебето до неонатологичното отделение, той трябва да смени ЛПС, тъй като ЛПС от родилната зала вероятно са заразени.

След реанимацията изолирайте бебето до изясняване на състоянието на майката по отношение на КОВИД-19.

С цел подпомагане на персонала и подобряване на ефективността за в бъдеще се препоръчва провеждането на кратко обсъждане на случая с екипа.

Влошаване на състоянието на бебето след раждането и реанимация на новороденото

В случай че причината за влошаването на здравословното състояние/колабирането на новороденото е неизвестна, следва да се подозира наличие на КОВИД-19. Рискът от заразяване на бебето с КОВИД-19 е по-висок при доказана коронавирусна инфекция у майката или по-висока честота на заболяването сред местното население.

Реанимационните мероприятия следва да бъдат извършвани в определена за целта зона с цел намаляване на риска от кръстосано заразяване. Независимо от обстоятелствата при оценката на здравословното състояние на бебето и реанимацията трябва да се спазват принципите за специализирана реанимация.

Лицата, извършващи първоначалната оценка на здравословното състояние на бебето и реанимацията, следва да носят поне противокапкови ЛПС. Всички медици, които пристигат впоследствие, следва да носят пълен набор от ЛПС за защита от въздушно преносими частици, тъй като може да се наложи да извършват процедури с образуване на аерозолни частици. В случай че се наложи интубация, използвайте видеоларингоскоп.

ЛПС при следродилен колапс и дихателна реанимация

В идеалния случай започването на дихателна реанимация не бива да се забавя. Обдишването с маска и сърдечният масаж се считат за процедури с образуване на аерозолни частици във всички възрастови групи извън непосредствения следродилен период.14,15 Към настоящия момент липсват писмени данни затова дали реанимационните мерки при следродилен колапс увеличават риска от заразяване. Въпреки това поради сериозните опасения от кръстосано заразяване всички специалисти, оказващи медицинска помощ на новородено със следродилен колапс, следва да носят пълен набор от ЛПС за защита от въздушно преносими частици. Преценете доколко е удачно да се извършват мероприятия за дихателна реанимация без пълния набор от ЛПС за защита от въздушно преносими частици, като имате предвид, че вероятно е налице незначителен и неопределен риск от заразяване с КОВИД-19.

Обучение

При настъпване на сърдечен арест в контекста на коронавируса тип 2, причиняващ тежък остър респираторен дистрес синдром (SARS-CoV-2), фокусът се измества от безопасността на пациента към безопасността на медицинските работници. По-големият риск от заразяване на лицата, оказващи първа медицинска помощ, променя лечебния подход както при пациенти със съмнение за КОВИД-19, така и при болни от КОВИД-19. От друга страна всяка забавяне на реанимационните мероприятия може да коства живота на пациентите със сърдечен арест.

В условията на пандемия осигуряването на висококачествена животоспасяваща КПР продължава да бъде от особено значение. Ето защо е важно да се организират обучения, посветени на техниките за реанимация. Чрез увеличаване на познанията относно реанимацията, уменията за КПР и медицинските грижи с оглед на индивидуалните потребности на пациентите може да се осигури подходящо лечение. Особено в случаите на пандемия в сила остават основните стратегии за обучение относно поведението на лицата, оказващи първа медицинска помощ.1,2 В тренировъчните реанимационни програми трябва да се включат насоки за спешното лечение на всички пациенти (със и без КОВИД-19) и за правилната употреба на ЛПС, които да допълват стандартните реанимационни мероприятия, описани в текущите обучителни програми на Европейския съвет по реанимация (ERC):

  • Програма за основни техники на реанимация (P*BLS/BLS);
  • Програма за реанимация на новородени (NLS);
  • Програма за незабавна реанимация (EP*ILS) и Програма за специализирани техники за реанимация (EP*ALS);
  • Основен курс за инструктори (BIC) и Генеричен курс за инструктори (GIC).

Най-важната част от курсовете за кардиопулмонална реанимация на Европейския съвет по ресусцитация (ERC) си остават добре установените междудисциплинарни екипи. Включването им в обучителните програми е свързано с постигане на по-добри резултати3 и може да намали риска от заразяване на лицата, изпълняващи специализираните мероприятия за реанимация, при пациенти с КОВИД-19.

В насоките за обучение се включва информация относно риска от заразяване на инструкторите и кандидатите по време на пандемия, особено като се има предвид фактът, че повечето от тях са здравни работници с важна роля в системата на здравеопазване. Ето защо всички местни и международни препоръки и разпоредби за превенция следва да бъдат строго прилагани: спазване на необходимото отстояние, употребата на защитни маски, облекло и апаратура. Значително нараства ролята на дистанционните форми на обучение и формите на самообучение, разширено (augmented learning) и виртуално обучение.

Общи насоки за обучителните мероприятия по КПР по време на пандемията

  • Обучението по КПР е от особено значение при съживяването на пациенти със сърдечен арест, ето защо трябва максимално бързо да възстановим провеждането на курсове по реанимация;
  • В програмите за обучение по реанимация следва да бъдат включени специфични мероприятия, предназначени за пациентите с КОВИД-19, като се обръща основно внимание на недопускането на разпространението на заболяването в съответствие с нуждите и изискванията на местно равнище;
  • Мерките за лична безопасност и предотвратяване на по-нататъшното разпространение на заразата (оборудване и процедури) трябва да бъдат част от обучението по КПР;
  • С цел недопускане на разпространението на SARS-CoV-2 програмите, при които се изисква физическото присъствие на участниците, следва да бъдат променени:
  • Кандидатите и инструкторите, проявяващи симптоми, не бива да посещават курсовете;
  • Необходимо е да се спазват строги правила относно отстоянието между лицата в затворени помещения – участниците следва да стоят на разстояние 2м един от друг;
  • По време на курса кандидатите и инструкторите трябва да носят хирургични маски за лице;
  • По време на практическите упражнения върху манекени и кукли кандидатите и инструкторите трябва да носят ЛПС, които след това да носят по време на целия курс;
  • След всяка серия от упражнения (или ситуация) манекените и оборудването трябва да бъдат почиствани с дезинфектант, който не уврежда материала, от който са изградени;
  • Намалете броя на кандидатите, упражняващи се върху един манекен, като структурирате екипите така, както това се случва в реални условия (абсолютен минимум на участниците в реанимационните мероприятия);
  • Означете с цветни лепенки (поставени върху пода на помещението) разстоянието (2м), на което трябва да се намират свидетелите на местопроизшествието спрямо манекена;
  • Организирайте курсовете така, че времето за почивка на отделните групи да не съвпада.
  • Когато това е възможно и приложимо, използвайте форми на дистанционно обучение, самообучение, разширено и виртуално обучение;
  • В допълнение към текущото обучение на екипа (концентрирано върху придобиването на нетехнически умения) под формата на практическо обучение в малки групи следва да бъдат включени теми, свързани с човешкия фактор при КПР в условията на пандемия (напр. обсъждане на случаите преди и след реанимацията, ограничаване на лидерските функции и обсъждане на ЛПС);
  • По време на практическите упражнения и теоретичните занимания в малки групи кандидатите и инструкторите следва да носят стандартни ЛПС (минимални изисквания: средства за защита на очите, маска, ръкавици, престилка). Уточняването на различията при извършване на КПР с ЛПС е част от обучителните програми и следва да бъде упражнявано, в това число с тренировки по взаимопомощ при поставянето и свалянето на ЛПС;
  • Организаторите следва да осигурят необходимото количество ЛПС за всички участници, а това зависи от наличните ресурси и обстоятелствата не местно равнище;
  • Изнасянето на лекции първоначално ще бъде заменено с практически упражнения с участието на малки групи от участници, а в дългосрочен план трябва се създадат възможности за електронно обучение и провеждане на уебинари;
  • Броят на участниците в практическите обучения не бива да надвишава 6 души, като по време на курса съставът на групите не бива да се променя. По време на пандемията се забраняват социалните мероприятия, събиранията, както и официалните и неофициалните закуски, обеди и вечери, които при обикновени условия се използват за сплотяване на екипа;
  • Трябва да се осигурят задоволителни количества дезинфектанти и устройства за миене на ръце;
  • За да се намали напрежението, което кандидатите и инструкторите изпитват, валидността на всички сертификати, издадени от Европейския съвет по ресусцитация (ERC), се удължава с една година;
  • Преценката на риска от заразяване (КПР е процедура с образуване и разпространяване на аерозоли) и ползите за живота на пациента трябва да бъде част от обучителните програми;
  • При недостиг на обучителни ресурси по време на пандемията от КОВИД-19 с предимство трябва да бъдат обучавани лицата, които работят в близък контакт с пациенти с КОВИД-19 с риск от настъпване на сърдечен арест и едва след това лицата, които не са преминали обучение по КПР или не са подновили сертификата си за КПР.

Основни курсове по време на пандемията от КОВИД-19

А. Курсове по основни техники за реанимация за лица без медицинско образование:

  • По време на пандемията Европейският съвет по ресусцитация (ЕRC) не препоръчва провеждането на курсове по основни техники за реанимация с практически упражнения, при които се изисква физическо присъствие на лица без медицинско образование и най-вече – на масови курсове.
  • По време на пандемията Европейският съвет по ресусцитация (ERC) препоръчва обучението по основни техники за реанимация на лица без медицинско образование да се провежда под формата на самообучение, с помощта на компютърни приложения и виртуални ресурси, тъй като те са широко разпространени и доказано ефективни при изучаването на техниките за сърдечен масаж и употреба на автоматичен външен дефибрилатор (AED). Този формат е изключително подходящ за лица без медицинско образование, които желаят да изучат основните техники за реанимация или да опреснят познанията си по темата;
  • Формите на самообучение и дистанционно обучение намаляват риска от заразяване на кандидатите и инструкторите;
  • Подходяща алтернатива на горепосочените форми на обучение са публикуваните в интернет пространството наръчници и обучителни видео записи, но Европейският съвет по ресусцитация (ERC) не разполага с данни относно ефективността им при изучаването на основните техники за реанимация;
  • По време на пандемията обучението по основни техники за реанимация на лица без медицинско образование е насочено основно към прилагането на сърдечен масаж и употребата на автоматичен външен дефибрилатор (AED) при минимален риск от заразяване. В рамките на обучението не се препоръчва дихателната дейност на пациента да бъде проверявана и не се препоръчва пациентът да бъде обдишван;
  • В центровете за самообучение основните техники за реанимация се преподават и изпитват без контрол от специалист. Подобни форми на обучение не бива да се използват поради риска от разпространение на заразата.

Б. Обучение по основни техники за реанимация за специалисти по здравни грижи (допълнение към горепосочените точки):

  • Формите на самообучение и дистанционно обучение за специалисти по здравни грижи намаляват риска от заразяване на кандидатите и инструкторите и са широко приложими и ефективни;
  • Европейският съвет по ресусцитация (ERC) препоръчва на специалистите по здравни грижи, от които се изисква да лекуват пациенти със сърдечен арест, но рядко изпадат в подобни ситуации, да използват форми на самообучение. При тези лица обучението е насочено към овладяване на техниките за сърдечен масаж, правилната употреба на автоматични външни дефибрилатори (AED) и максимално бързото поставяне на ЛПС;
  • Специалистите по здравни грижи, на които редовно се налага да извършват основни реанимационни мероприятия, трябва да бъдат обучени как да поставят ЛПС, как да правят сърдечен масаж, как да използват автоматични външни дефибрилатори (AED) и да обдишват пациенти с маска с резервоар с високо ефективен въздушен филтър за частици (НЕРА), поставен между маската и резервоара. Допуска се провеждането на практически упражнения с малки групи кандидати, снабдени с подходящи ЛПС;
  • По време на пандемията в рамките на обучението не се препоръчва дихателната дейност на пациента да бъде проверявана, както и извършването на дишане уста в уста или уста в нос, тъй като при тези мероприятия рискът от разпространение на заразата нараства;
  • Шлемовете за лице не разполагат с достатъчно ефективни противовирусни филтри и не бива да се използват.

Курсове по специализирани техники за реанимация по време на пандемията от КОВИД-19 (насочени единствено към специалисти по здравни грижи, от които се очаква действително да лекуват пациенти със сърдечен арест)

  • Когато това е възможно, обучението по специализирани техники за реанимация, поведенчески стратегии и стратегии за превенция на разпространението на инфекцията, следва да се извършва виртуално. По този начин ще се намали продължителността на практическите упражнения;
  • По време на пандемията съотношението кандидати/инструктор в рамките на курса трябва да бъде променено на най-много 6:1 души (вместо 3:1);
  • Процедурите за КПР трябва да бъдат упражнявани, като се обръща особено внимание на специфичните изисквания за носене на ЛПС:
  • Поставяне и сваляне на ЛПС;
  • Общуване в рамките на екипа;
  • Употреба на специфично оборудване.
  • Специалните ситуации, които следва да бъдат обсъдени, са условията на пандемия и лечението на хоспитализирани пациенти със сърдечен арест, намиращи се в легнало положение по корем;
  • В случаите, когато не може да се гарантира социално дистанциране и не може да се предотврати струпването на много хора на едно място, се предпочита извършването на непрекъснато оценяване на кандидатите в хода на обучението, отколкото сборно оценяване с цел недопускане струпване на кандидатите на едно място;
  • Събиранията на кандидатите по време на курсовете по специализирани техники за реанимация трябва да бъдат сведени до минимум при спазване на достатъчно отстояние един от друг с цел недопускане на заразяване. Препоръчва се преди и след курсовете кандидатите да се „събират“ в интернет пространството.

Обучение на инструктори в условията на пандемия от КОВИД-19

  • По време на пандемията трябва временно да се преустановят обучителните курсове за инструктори (BIC или GIC), тъй като те не са от съществено значение за лечебния процес. Валидността на сертификатите на инструкторите ще бъде удължена с една година;
  • На инструкторите, директорите на курсове и обучаващия персонал ще бъде предоставена информация относно процеса на преподаване на основни и специализирани техники за реанимация под формата на интернет курсове;
  • Кандидат-инструкторите ще разполагат с още една година, за да изпълнят изискванията за получаване на степен „инструктор“ на Европейския съвет по ресусцитация (ERC).

Етични съображения и препоръки при вземането на решения относно терминално болни пациенти

Ключови послания:

  • Всички „временни“ промени на текущите препоръки следва да бъдат разглеждани в контекста на системите на здравеопазване на местно равнище, като се има предвид заболеваемостта от КОВИД-19, наличните ресурси и т.н. Към настоящия момент разполагаме с ограничени познания относно КОВИД-19. Ето защо може да се наложи с увеличаване на познанията ни насоките да бъдат преразглеждани и допълвани;
  • Общите етични принципи при осъществяване на реанимационни мероприятия остават в сила. Когато това е възможно, здравните грижи трябва да бъдат предварително планирани.1 Това може да се окаже трудно в условията на текущата пандемия от КОВИД-19 поради недостатъчните ни познания, социалното дистанциране и т.н. Считаме, че кардиопулмоналната реанимация (КПР) e форма на „незадължително“ лечение. Ето защо предлагаме критерии за отказ от реанимационни мероприятия и прекратяване на реанимационните мероприятия. Доколко тези критерии са приложими в контекста на местните системи на здравеопазване, зависи от условията на местно равнище (законови разпоредби, културни разбирания, организационни условия);
  • Екипът от здравни специалисти трябва внимателно да прецени доколко КПР ще бъде способна да спаси живота на пациента и/или ще постигне „добри“ дългосрочни резултати, както и да прецени от какви ресурси ще има нужда пациентът впоследствие. Тъй като в този случай не се касае за статични цифри, тази преценка следва да бъде преразглеждана през определени интервали от време. Не препоръчваме употребата на категорични или общи критерии (напр. максимално и минимално допустима възраст) при определяне на „пригодността“ на пациентите за получаване на определени ресурси;
  • Най-голямото предизвикателство по отношение на реанимационните мероприятия в условията на пандемия от КОВИД-19 е да се намери равновесието между рисковете, пред които са изправени медицинските работници и ползите за пациента. Специалистите по здравни грижи се опитват да направят най-доброто за своите пациенти, но едновременно с това носят известна отговорност пред своите близки, колеги и широката общественост. Специалистите по здравни грижи (включително лицата, оказващи първа медицинска помощ) трябва да използват ЛПС при работа с пациенти със съмнение за КОВИД-19 или с потвърдено КОВИД-19. Изискванията за ЛПС следва да бъдат определени на системно равнище и да отговарят на предполагаемия риск от разпространение на заразата. Протоколите могат да бъдат променяни в съответствие с пандемичните характеристики на местно равнище, като не бива заболеваемостта и смъртността да нарастват поради забавяне на КПР. Ето защо трябва да продължим да осигуряваме възможност за провеждане на КПР чрез подаване на указания по телефона от операторите на центровете за спешни повиквания, както и да продължим да набираме, обучаваме и/или инструктираме хората как да оказват първа помощ при сърдечен арест.

Въведение

Пандемията от КОВИД-19 представлява криза от световен мащаб, отговорна за високите нива на заболеваемост и смъртност в редица региони. Вирусът SARS-CoV-2 е силно заразен и при липсата на колективен имунитет – много по-смъртоносен от вируса на сезонния грип, особено в групата на най-уязвимите пациенти.2 КОВИД-19 е „ново“ заболяване и независимо от големия брой наскоро публикувани проучвания – познанията ни относно заболяването все още са твърде оскъдни.

Открихме множество съпътстващи рискови фактори, които могат допълнително да натоварят вече обтегнатите системи на здравеопазване и значително да увеличат процента на загиналите пациенти:3,4

  • Ако голям брой хора заболеят едновременно, нуждите могат значително да надвишат наличните ресурси, в това число, но не само, леглата в отделенията по интензивно лечение, респираторите, лекарствата, материалите, необходими за изследванията и ЛПС;
  • Рискът от заразяване с КОВИД-19 сред здравните работници е висок, като това затруднява осигуряването на задоволителни здравни грижи, както по отношение на преките медицински грижи, така и по отношение на помощните дейности;
  • Всеки пробив в здравната система (поради недостатъчна наличност на ресурси, ограничаване на възможностите за лечение на несвързани с КОВИД-19 състояния и най-вече – преувеличения страх) също би могъл да повлияе на пациентите с други остри и хронични заболявания. В крайна сметка това би довело до процент на заболеваемост и смъртност, който е по-висок от този при КОВИД-19.5

С оглед на гореспоменатото Работната група на Европейския съвет по ресусцитация (ERC WG) отчете недвусмислена необходимост от създаване на етични насоки за работа. Наясно сме, че важните изменения в препоръките за осъществяване на реанимационни мероприятия могат да имат значителен и вероятно дълготраен ефект върху получените резултати.

Подобни „временни“ промени на вече съществуващите насоки, обусловени от КОВИД-19, винаги следва да бъдат тълкувани в контекста на системата на здравеопазване на местно равнище, напр. с оглед на степента на разпространение на КОВИД-19 и общото въздействие върху наличните ресурси. С оглед на ограничените данни, с които разполагаме, настоящите насоки са създадени най-вече въз основа на експертни консенсусни становища. Те се основават на наскоро публикувания обзор на Международния консултативен съвет по ресусцитация (ILCOR) относно рисковете от заразяване с КОВИД-19 за лицата, осъществяващи реанимационни мероприятия и съществуващите ръководства на други специализирани дружества и съвети, като са отчетени и данните от текущи клинични (най-вече наблюдателни) проучвания.4,6-12 При създаването на окончателните ни становища са използвани и косвени данни от неклинични документи, например относно патофизиологията на заболяването.

Организация на системите на здравеопазване по време на пандемията от КОВИД-19

Съгласно принципите на благодеяние, справедливост и равенство на всички пациенти трябва да бъде осигурен достъп до съвременно медицинско лечение. За всеки пациент трябва да бъде намерено равновесието между възможните благоприятни и неблагоприятни последици от прилагането на дадено лечение, които да бъдат съотнесени към въздействието върху обществото. Особено в случаите, когато нуждите надвишават капацитета, това би означавало, че максимално добро медицинско лечение трябва да бъде осигурено на максимален брой хора (справедливо разпределение на ресурсите).12-13

Системите на здравеопазване трябва да се опитат да помогнат на лицата, които обслужват, като бъдат добре подготвени затова, но мащабите на кризата са толкова големи, че в някои райони наличните ресурси могат да се окажат недостатъчни.2,14 При явно несъответствие между необходимите и наличните ресурси трябва да се разработят стратегии за тяхното пренасочване и разпределяне на системно равнище (напр. от правителството на държавата или националните агенции, а не на равнище отделни болници или здравноосигурителни каси).

Политиката по отношение на подобни стратегии следва да се разработва от специалисти по здравни грижи от различни области на медицината и специалисти по медицинска етика, право, икономика и социология. Особено внимание следва да се обърне на уязвимите групи пациенти, които, въпреки високия риск от заразяване, може да се окажат „несправедливо дискриминирани“.13,15-16 Ефективността на предприетите мерки зависи от доверието в здравните власти, политическите лидери и институците.14,17-18 С оглед на това е от особено значение комуникацията да бъде прозрачна и основана на действителни факти.

Етично вземане на решения при липса на ресурси

По определение при вземането на оправдани от етична гледна точка решения в бедствени ситуации се изисква специфичен подход – особено в случаите, когато е налице голямо несъответствие между необходимите и наличните ресурси.8,19,21 В подобни ситуации решенията се вземат въз основа на обусловени от контекста показатели (безопасност, достъпност, наличност и възможности), както и от предполагаемия изход за всеки пациент.14 От съществено значение е всички пациенти да получат най-доброто лечение, доколкото това е възможно. Когато подобен подход не може да бъде гарантиран, при приоритизирането на пациентите следва да се отчитат всички лица, които се нуждаят от дадените ресурси, независимо от това дали те са се разболели или са получили увреждане в резултат на прякото въздействие на бедствието или по друга причина.

Първоначалната фаза на текущата пандемия ни показа, че въпреки разширяването на капацитета на системите на здравеопазване, в определен момент той става недостатъчен и е налице недостиг на легла в интензивните отделения, респиратори, ЛПС и общи консумативи и персонал за реанимация.2 Ако и когато това се случи, ресурсите ще трябва да бъдат преразпределяни. Подобни решения могат да се окажат навременни (непрофилактични, но не и твърде закъснели) и логични. Както отбелязахме по-горе, решения от този тип не бива да се вземат от отделни институции или доставчици на здравни услуги, а да се основават на приети на системно равнище протоколи. Екипи от специалисти по етика трябва да бъдат внедрявани на всички равнища в системата с цел да подпомогнат и/или облекчат доставчиците на здравни услуги в процеса на вземане на разумни решения.22,23 След като бъдат взети, решенията трябва да се изпълняват от доставчиците на здравни услуги, като е за предпочитане лицата, които не желаят да възприемат определената етична рамка, да бъдат пренасочени към подпомагащи клинични занимания в сфери, в които не се налага вземане на решения, свързани с разпределението на наличните ресурси. Решенията относно пренасочването на ресурси трябва да бъдат подробно документирани (в идеалния случай в регистър), като това ще обезпечи прозрачността на изпълнението им и ще улесни извършването на проверки за в бъдеще.

Вземането на оправдани от етична гледна точка решения е сложен процес. Той трябва да се основава на внимателна оценка на различните и понякога противоречиви етични принципи и обществени предпочитания в контекста на необходимите и наличните ресурси.2,15 Осъзнаваме, че няма една единствена вярна „истина“, но работна група по етика на Европейския съвет по ресусцитация (ERC) обръща внимание на някои съображения с цел да подпомогне системите на здравеопазване при изграждането на собствените препоръки на местно равнище:

  • При действителното наличие на несъответствие между наличните и необходимите ресурси повечето автори поддържат мнението за осигуряване на „справедливо разпределение“, т.е. осигуряване на „най-доброто за най-много хора“ и поставят нуждите на обществото над тези на отделния индивид;8,12,19,24
  • Подобна концепция е трудно приложима на практика. Подходът, основаващ се най-вече на гарантирането на благополучие, вероятно е разумен избор в контекста на бедствените ситуации, но е трудно да се определи какво точно разбираме под „благополучие“ и как то наистина може да бъде осигурено на максимален брой пациенти. Кое е по-важно – качеството или броят на годините, които предстоят на пациента? Как да бъде оценено и предвидено качеството на живота на пациента след това?
  • Медицинските екипи трябва внимателно да оценят индивидуалните шансове за оцеляване на пациента и/или за постигане на „добри“ дългосрочни резултати и предполагаемата употреба на ресурси за в бъдеще. Тъй като тук не става въпрос за статични факти, подобна преценка трябва да бъде редовно преразглеждана. Според нас в този контекст от етична гледна точка решенията за отказ и прекъсване на медицинското лечение са равнозначни, независимо, че едното е пасивно, а другото – активно. Осъзнаваме, че в зависимост от културните и етични норми на местно равнище, вероятно съществуват различни мнения, но смятаме, че прекъсването на медицинското лечение от етична гледна точка се различава от активните процедури по прекъсване на живота, които според нас са етично неприемливи дори в условията на пандемия.25,26 На терминално болните пациенти винаги трябва да бъдат предоставяни облекчаващи състоянието им здравни грижи;
  • Внимателно трябва да се преценяват наличните данни от литературата, като не бива да се разчита единствено на експертни становища;
  • От етична гледна точка липсват основания едни пациенти да бъдат предпочитани пред други въз основа на тяхната професия, длъжност, положение в обществото и др. При приоритизирането на пациентите етично неприемливи са критерии като платежоспособност, начин на живот или заслуги към обществото. Някои автори се обявяват в полза на приоритизирането на здравните работници и други „критични професии“ поради (трудно заменимата им) „роля на инструменти“ и рисковете, които поемат.2,23 Подобни доводи обаче биха били удачни, единствено ако въпросните лица играят „ключова роля“ (често пъти е трудно да определим кои роли са ключови) и когато се очаква в дългосрочен план да настъпи недостиг на този тип „ключови специалисти“.13 Според нас от етична гледна точка при приоритизирането е недействително да се говори за категорични критерии за включване (напр. като гореспоменатите) или изключване (тежко хронично белодробно заболяване, тежко умствено увреждане и т.н.).4,23 По същество в етичните рамки на свободата на волята, благодеянието и принципа да не се вреди никому всеки живот заслужава да бъде спасен. Етичните принципи на справедливостта и равенството изискват изготвянето на непредубедена оценка на индивидуалната необходимост от ресурсите, а не посочване на групи от пациенти, които не са „пригодни“ за наличните недостатъчни ресурси, защото вече не се нуждаем от тях;
  • При напълно съпоставими пациенти, някои автори ще продължат да прилагат принципа „на първия пристигнал“. Други обаче са на мнение, че това е несправедлив подход, например в случаите, в които някои пациенти се разболяват по-късно в хода на епидемията, защото са спазвали по-строго препоръчаните мерки за запазване на общественото здраве или когато някои пациенти разполагат с по-малък достъп до здравни грижи поради социално неравенство, като при тези обстоятелства биха предпочели по-егалитарен подход (напр. чрез „лотария“);2,23 Един от начините за справяне с подобни ситуации е в зададената етична рамка да се оптимизират разликите между отделните пациенти, като се имат предвид не само първоначалното състояние на пациента, но и ходът на заболяването и отговорът към приложеното лечение;
  • Критериите не са статични и трябва своевременно да бъдат променяни в съответствие с измененията в лечението на КОВИД-19, епидемиологичните характеристики и/или болничните ресурси.4

Всички решения за ограничаване на лечението винаги трябва да напълно прозрачно да бъдат обсъждани с необходимото уважение и съчувствие с пациента и/или неговите близки. При всички ситуации трябва да се обръща подходящо внимание на комфорта на пациента.

Предварително планиране на здравните грижи

Предварително планиране на здравните грижи е необходимо при всички пациенти с висок риск от поява на сърдечен арест или с лоша прогноза при евентуален сърдечен арест. При предварителното планиране на здравните грижи следва да се вземат решения относно възможността за провеждане на реанимационни мероприятия, апаратна вентилация, дали пациентът да бъде превеждан в интензивно отделение и приеман в болнични заведения. При пациентите с вече създаден план за здравните грижи може да се наложи той да бъде преосмислен в рамките на дадения контекст. Обсъждането на плана на бъдещите здравни грижи трябва да се осъществява (по възможност) в присъствието на пациента, негови близки (ако пациентът е съгласен с това), лекуващия лекар и други специалисти по здравни грижи (напр. специалисти по интензивна медицина, медицински сестри, специалисти по палиативни грижи). Наясно сме, че това може да се окаже трудно в контекста на социалното дистанциране, когато голяма част от комуникацията се осъществява по телефона или под формата на видео конференции.27,28 Освен това познанията ни относно КОВИД-19 все още са твърде оскъдни, което затруднява изготвянето на медицински прогнози.

Показания за отказ от КПР или преустановяване на КПР

Общите принципи на етиката при спешни състояния и реанимационни мероприятия остават в сила в условията на пандемия от КОВИД-19.1,12 Кардиопулмоналната реанимация (КПР) трябва да се счита за „незадължително“ лечение, а системите на здравеопазване трябва да създадат критерии по отношение предприемането на реанимационни мероприятия, като имат предвид специфичната обстановка, законовите разпоредби, културните норми и организационните особености на местно равнище. Реанимационни мероприятия не следва да се предприемат или продължават в случаите, когато безопасността на медицинските лица не може да бъде гарантирана, при очевидни смъртоносни наранявания или необратима смърт, както и в случаите, в които бъде утвърдена съответна директива (вж. информацията относно безопасността на медицинските лица по-долу).

Прогнозата на пациентите, при които е налице сърдечен ритъм, неподходящ за електрошоково лечение, със сърдечен арест, настъпил по повод на хипоксемия и пневмония, възникнала в рамките на КОВИД-19, е лоша.17,29 В подобни ситуации системите на здравеопазване (и/или доставчиците на здравни услуги) трябва да отчетат факта, че възможните вредни ефекти надвишават очакваните ползи от реанимацията, което е добра обосновка за ранно преустановяване на реанимационните мероприятия.

Промяна на процедурите за КПР с оглед безопасността на специалистите по здравни грижи

Безопасността на лицата, оказващи първа помощ, било то случайни минувачи или специалисти по здравни грижи, е важна. При провеждането на реанимационни мероприятия неминуемо трябва да се правят компромиси с рисковете за медицинските лица спрямо ползите за пациента. Доставчиците на здравни услуги ежедневно поемат известни рискове като част от професията си, въпреки че се опитват да ги снижат до разумни и приемливи граници. До известна степен това важи и за случайните минувачи, оказващи първа медицинска помощ, като доколко това е така се определя от връзката на жертвата със свидетелите на местопроизшествието и техните възприятия за рисковете. Най-голямото предизвикателство по отношение на реанимацията в условията на пандемия от КОВИД-19 е фактът, че точният риск за медицинските лица и реалните ползи за пациента остават неизвестни.

Много специалисти по здравни грижи възприемат необходимостта да помогнат на пациента по най-добрия възможен начин като свой дълг, независимо от рисковете. При лекарите това е отразено в хипократовата клетва. Стараейки се да помогнат по най-добрия възможен начин на пациента, медицинските лица трябва да бъдат наясно и с отговорността, която носят към своите близки, колеги и широката общественост.4 Тези от тях, които подценяват риска от разпространение на вируса в рамките на екипа, с който работят и в обществото, допълнително затрудняват системата на здравеопазване.30,31

Дори да бъде извършвана единствено под формата на сърдечен масаж, КПР крие недвусмислен риск от разпространяване на инфекциозните заболявания.11,32 По тази причина доставчиците на здравни услуги следва да носят подходящи ЛПС (и да бъдат запознати с правилното им използване) при работа с пациенти със съмнение за КОВИД-19 или с доказано КОВИД-19. Различните видове ЛПС са представени в уводната част на настоящото ръководство. Лицата, оказващи първа медицинска помощ, със или без медицинско образование, трябва да се погрижат, доколкото това е възможно, за своята безопасност и да избягват дейности, свързани с висок риск от заразяване. Това се отнася в по-голяма степен за лицата с лоша прогноза при евентуално заразяване (лица в старческа възраст, с хронични белодробни заболявания, сърдечни заболявания).

Оказващите първа помощ лица, които са болногледачи или членове на семейството на жертвата, вероятно вече са били изложени на въздействието на вируса и по тази причина биха се съгласили да осъществят мероприятията по КПР, независимо от възможните рискове.

При текущите условия е изключително важно след всяка реанимация да се извършва кратко систематизирано обсъждане с цел да се подобри работата на екипа, процеса на вземане на медицински и етични решения и да се разрешат потенциалните проблеми, като например мерките за защита и опазване на безопасността на персонала.

Отговорности на индивидуалните доставчици на здравни услуги

Въпреки значителния стрес, породен от настоящата пандемия, специалистите по здравни грижи трябва да:

  • Дават най-доброто от себе си;
  • Съгласуват работата си с предоставените насоки;
  • Се погрижат за собствената си безопасност, както и за безопасността на техните пациенти и колеги и не допускат разпространение на заболяването;
  • Управляват правилно ресурсите, напр. да избягват похабяването им или неправилната им употреба;
  • Документират удачно медицинските и етичните си решения и да ги обсъждат с останалите;
  • Продължават да се грижат за пациентите с остри или хронични заболявания, които не са пряко свързани с КОВИД-19;
  • Проявяват състрадателност и разбиране към нуждите, емоционални и психологически, на своите колеги, пациенти и близки; да насочват пациентите към други специалисти и да ги проследяват, когато това е необходимо.

Първа помощ

Първата помощ често пъти е важна част от лечението на пациенти с наранявания и внезапно настъпили патологични състояния. Въпреки настоящите притеснения, свързани с коронавирусното заболяване от 2019 г. (КОВИД-19) и въпреки, че вниманието ни е насочено основно върху предотвратяване на разпространението на заболяването и откриване на лечение за него, продължават да се наблюдават увреждания и заболявания без връзка с коронавируса. Предоставянето на подходяща първа помощ може да предпази системата на здравеопазване от допълнителни натоварвания, като нараняването или заболяването бъдат лекувани на място, без да се налага да се вика линейка или жертвата да бъде превозвана до болнично заведение. Също така по този начин на жертвата може да се спести ненужният контакт с вируса.

Сериозните наранявания и болести, разбира се, изискват медицинско лечение, като оценката и лечението на подобни пациенти не бива да се отлага поради страх от КОВИД-19.

В текущите препоръчителни протоколи за оказване на първа медицинска помощ са направени малки изменения, който са свързани най-вече с профилактиката и минимизирането на риска от разпространяване на вируса.

По време на пандемията от КОВИД-19:

  • Лекувайте всички пациенти така, сякаш те са болни от КОВИД-19. Пациентите могат да не проявяват никакви симптоми, но въпреки това да бъдат вирусоносители;
  • Ако жертвата е болна от КОВИД-19 и до нея се намира лице, което живее заедно с нея, вероятно това лице вече е било изложено на въздействието на вируса и би искало да окаже пряко първа медицинска помощ;
  • Ако до жертвата не се намират лица, които живеят заедно с нея:
    • Следвайте националните препоръки за социално дистанциране и използвайте ЛПС, когато това е възможно;
    • при необходимост от оказване на първа медицинска помощ не винаги могат да се използват ЛПС (ръкавици, маски, средства за защита на очите и т.н.), но винаги трябва се вземат мерки за предпазване на жертвата и лицето, оказващо първа медицинска помощ;
    • Ключовите специалисти по здравни грижи, които работят активно в сферата на медицината, трябва да поставят подходящи ЛПС и да окажат първа помощ без по-нататъшно отлагане;
    • Ако жертвата е контактна и може да спазва указанията за оказване на самопомощ, й обяснете какво трябва да прави, като стоите на безопасно разстояние (2м) от нея. Ако жертвата разполага с предмет, с който да покрие лицето си или с маска, я посъветвайте да го/я постави върху лицето си. Ако желаят това, членовете на семейството на жертвата, които присъстват на местопроизшествието, могат да получат инструкции как да окажат първа медицинска помощ. Може да се наложи да се осигурят превръзки, бинтове и т.н. от зони, намиращи се извън зоната на непосредствен контакт с жертвата;
    • Ако жертвата е неконтактна или не може да следва инструкции, може да се наложи да се намесите пряко в оказването на първа медицинска помощ. Жертвата и лицата, предоставящи първа медицинска помощ, трябва да бъдат наясно с риска от разпространение на заболяването.
  • Последователност на действията, които непознатите лица-свидетели на местопроизшествието трябва да извършат:
    • Обадете се на центъра за спешни телефонни повиквания;
    • Ако това е възможно, винаги, когато докосвате или помагате на жертвата, носете ръкавици;
    • Ако това е възможно, поставете шлем за лице/маска на собственото си лице и върху лицето на пациента;
    • Правете само това, което е абсолютно необходимо; докосвайте жертвата, само ако това е абсолютно необходимо, като имате предвид, че всички повърхности върху и около жертвата вероятно са заразени с вируса;
    • С цел ограничаване на контакта с вируса, извършвайте само най-необходимите мероприятия по оказване на пряка първа медицинска помощ, в това число дейности по кръвоспиране, превързване, употреба на адреналинов автоинжектор, при оценка на степента на контактност на пациента чрез разтърсване на тялото му и повикване, както и когато променяте положението на тялото на пациента;
  • След приключване на реанимационните мероприятия:
    • Свалете и изхвърлете всички ЛПС;
    • Измийте цялостно ръцете си със сапун и гореща вода в продължение на 20 секунди;
    • Веднага щом това стане възможно, изперете дрехите си;
    • Ако след оказване на първа медицинска помощ развиете симптоми на КОВИД-19, имайте готовност да се самоизолирате и спазвайте препоръките, дадени на национално равнище.
  • Препоръките относно провеждането на кардиопулмонална реанимация при деца и възрастни са предоставени в съответните раздели.

Източници на следващата страница.

Print Friendly, PDF & Email

Оценете:

Средно: 5 / 5. Оценки: 2

Все още няма оценка.

Коментирайте

Подобни публикации

Регистрирайте се в

Медицинският пътеводител - MedGuide.bg

blank

За работещи и учещи в сферата на здравеопазването.

Напълно безплатно!