Меню Затваряне
📑  Статии

Препоръки на Американската асоциация по гастроентерология за лечението на хронични възпалителни заболявания на червата в условията на КОВИД-19

През м. декември 2019 г. голям брой хора в град Ухан в китайската провинция Хубей развиха инфекция и симптоми на респираторно заболяване, предизвикано от неизвестен патогенен микроорганизъм. В рамките на един месец учените откриха нов коронавирус, който нарекоха 2019-nCoV. Международният комитет по таксономия на вирусите му даде наименованието SARS-CoV-2. Впоследствие Световната здравна организация нарече заболяването, причинено от SARS-CoV-2, КОВИД-19.1 Не след дълго КОВИД-19 се разпространи с бързи темпове сред населението на гр. Ухан, като през м. февруари 2020 г. бяха известни над 14 000 потвърдени случая на заболяването и 305 смъртни случая вследствие на заболяването в Китай и 23 други държави. Преди въвеждането на карантина и други противоепидемиологични мерки вирусът успя да се разпространи в целия свят. На 11 март 2020 г. СЗО обяви епидемията от КОВИД-19 за пандемия, а данните от 2 април 2020 г. сочат за над 1 000 000 заболели от КОВИД-19 пациенти и над 46 000 души, загинали вследствие на болестта.2 КОВИД-19 засяга хора от всички възрастови групи – от детска до старческа възраст. Делът на заболелите мъже е по-висок от този на жените. Заболяването протича по-тежко при пациенти с хронични придружаващи заболявания, като например болести на дихателните пътища, диабет, затлъстяване и артериална хипертония.3

SARS-CoV-2 представлява РНК-вирус и наподобява характеристиките на вече известните ни коронавируси, за които със сигурност се знае или предполага, че могат да се предават от животни на хора.4 Оплакванията от страна на дихателната система са сходни с тези при предходните две епидемии от коронавирусни заболявания – тежкия остър респираторен синдром (SARS-CoV) от м. март 2002 г. и близкоизточния респираторен синдром (MERS-CoV). Счита се, че SARS-CoV-2 се предава чрез капчици и вероятно по въздушен път – чрез вдишване на аерозолни частици.5 Предаването чрез капчици обикновено се осъществява при близък контакт (≤1 м) с лица, които кашлят или кихат, при което носещите се във въздуха капчици попадат в досег с лигавицата на устата, носа или конюнктивата. В допълнение КОВИД-19 може да се предава и чрез допиране до повърхности, върху които преди това са попаднали заразени капчици от въздуха. Въздушно-капковият път на предаване се осъществява посредством вириони, които се намират в „ядрото“ на капчицата (обикновено това са частици с диаметър <5μm). Тези капчици могат дълго време да се носят във въздуха на разстояния, по-големи от 1 м. Това вероятно не е основният механизъм на предаване на заболяването в обществото, но определено следва да се има предвид в клиничната практика при процедури, свързани с разпръскване на аерозолни частици, напр. при осъществяване на ендотрахеална интубация, назофарингеална аспирация и при ендоскопските процедури.6 SARS-CoV-2 може да бъде открит и в изпражнения. По тази причина се смята, че е възможно съществуването на фекално-орален механизъм на предаване, въпреки че подобна хипотеза все още не е доказана.7,8 В наскоро публикуван доклад се съобщава за наличието на вирусни частици в изпражненията на пациенти, но се предполага, че количеството им е твърде малко и незначително, за да предизвика разпространение на заболяването.9

SARS-CoV-2 навлиза в човешките клетки с помощта на рецептора на ангиотензин-конвертиращия ензим (АКЕ2) от тип 2. Шиповият протеин на вируса (spike protein, S protein) се „подготвя“ от прекурсор на трансмембранната серинова протеаза от подтип 2, която улеснява сливането на вирусната и клетъчната мембрани.10 Рецептори за АКЕ от тип 2 се експресират по повърхността на различни видове клетки в човешкия организъм. Най-голяма е честотата им по повърхността на клетките на червата, но се откриват също така и в много други органи, в това число в белите дробове, езика и панкреаса.11

Най-често срещаните симптоми на КОВИД-19 са появата на висока температура и оплаквания от страна на дихателната система. Към настоящия момент се знае също така, че много пациенти с КОВИД-19 страдат от промяна във вида и честотата на изхожданията или други симптоми от страна на храносмилателната система. Гореспоменатите оплаквания могат да бъдат признаци на заразяване на стомашно-чревния тракт (СЧТ) след поглъщане на вирусни частици във връзка с по-голямата експресия на АКЕ2 в червата.12 В други наскоро публикувани доклади се обръща внимание на проявите на КОВИД-19 от страна на СЧТ, както и на факта, че вирусът се открива в изпражнения дълго време след отшумяване на симптомите, свързани с дихателната система, или дълго време след изчезване на вируса от орофаринкса.8

Пандемията от КОВИД-19 представлява извънредна ситуация със световно значение, като пациентите с хронични възпалителни заболявания на червата (ХВЗЧ) изразяват безпокойството си относно риска от заразяване и рисковете, свързани с тяхното лечение. В настоящия документ, съдържащ преработени и подобрени клинични препоръки, непрекъснато нарастващите ни познания относно КОВИД-19 са комбинирани с обобщени препоръки за пациентите с ХВЗЧ и техните лекуващи лекари. Този експертен коментар е изготвен по поръчка на Института за преработка на клиничните препоръки (CPUC) и Управителния съвет на Американската асоциация по гастроентерология и впоследствие одобрен от двете институции, за да предостави своевременно общ поглед върху една изключително важна за членовете на AGA тема. Препоръките са преминали през вътрешен процес на рецензия в рамките на CPUC и външно оценяване съгласно стандартните процедури на списание „Гастроентерология“.

Хроничните възпалителни заболявания на червата и КОВИД-19

При споменаването на КОВИД-19 пациентите с хронични възпалителни заболявания на червата (ХВЗЧ), техните близки, а и цялата научна общност, си задават редица ключови въпроси, които са отразени в таблица 1 и настоящия документ. Читателите следва да имат предвид, че с увеличаването на познанията ни относно новия коронавирус, препоръките и проблемите, свързани с ХВЗЧ, могат да претърпят известни промени.

Таблица 1. Лечение на пациенти с ХВЗЧ в условията на пандемия от КОВИД-19
Каква е възможността пациентите с ХВЗЧ да се заразят със SARS-CoV-2?
Какви рискове, свързани с КОВИД-19, съществуват за пациентите с ХВЗЧ?
Увеличава ли се рискът от заразяване със SARS-CoV-2 при наличие на чревно възпаление?
Различават ли се резултатите от лечението за КОВИД-19 при пациенти с ХВЗЧ?
Прави ли лечението на ХВЗЧ пациентите по-податливи на коронавирусни инфекции или КОВИД-19?
Могат ли схемите за лечение на ХВЗЧ да предпазят пациентите от КОВИД-19?
Трябва ли пациентите с ХВЗЧ да променят схемата си на лечение в условията на пандемия?
Трябва ли пациентите с ХВЗЧ да продължат да посещават специализирани лечебни центрове за прилагане на венозни вливания?
Трябва ли да се промени лечението на пациентите с ХВЗЧ, които са влезли в контакт с пациенти с КОВИД-19?
Трябва ли да се промени лечението при пациенти с ХВЗЧ и инфекция със SARS-CoV-2?
Трябва ли пациентите с ХВЗЧ и КОВИД-19 да променят схемата си на лечение?
Може ли КОВИД-19 да предизвика появата на рецидив на ХВЗЧ?
Може ли КОВИД-19 да предизвика ХВЗЧ?

По-висок ли е рискът от поява на коронавирусна инфекция или КОВИД-19 при пациентите с ХВЗЧ?

Напълно разбираемо е, че пациентите с болест на Крон (БК) и улцерозен колит (УК) се безпокоят за себе си и предполагат, че са по-податливи на инфекции със SARS-CoV-2. Това е така, тъй като дългосрочното лечение на хроничните възпалителни заболявания често пъти е свързано с прием на имуносупресивни или имуномодулиращи лекарства, а за някои от тях е известно, че увеличават риска от заразяване с други вируси.13,14. Също така, в някои случаи лечението се провежда в лечебно заведение (венозни вливания, ендоскопски процедури), като това увеличава риска от излагане на въздействието на SARS-CoV-2.

Въпреки че пациентите с ХВЗЧ могат да бъдат изложени на въздействието на SARS-CoV-2 по-често или по-продължително, от ограниченото количество данни, с които разполагаме и въз основа на мнението на експерти, може да се заключи, че рискът от заразяване със SARS-CoV-2 или развитие на КОВИД-19 не е по-висок от този при останалите хора.15 Не е ясно дали чревните възпаления сами по себе си представляват рисков фактор за заразяване със SARS-CoV-2. Въпреки това е благоразумно да посъветваме пациентите с ХВЗЧ да направят всичко възможно, за да останат в ремисия с цел да намалят опасността от поява на рецидив на своето заболяване и необходимостта от провеждане на по-сериозно лекарствено лечение или хоспитализация.

Оказва ли възпалителният процес в червата някакво въздействие върху клиничното протичане на КОВИД-19?

Информацията, с която разполагаме по този въпрос, е ограничена, тъй като хода на възпалителния процес в червата при този тип пациенти не се документира редовно в ежедневната практика. Вирусна РНК е установена в изпражненията на почти половината от пациентите с КОВИД-19, дори и след получаване на отрицателни резултати от взетите от дихателните пътища проби. Въпреки това липсва доказана връзка между симптомите от страна на СЧТ и наличието на вирусна РНК във фекалиите.7,8 За поява на диария (по преценка на пациентите) се съобщава при едва 10,1% от хоспитализираните пациенти с КОВИД-19 в китайския град Ухан (и при 16,7% от пациентите, лекувани в интензивно отделение)16. Данните от друго проучване показват, че при приблизително половината от пациентите, потърсили лекарска помощ по повод на КОВИД-19 и пневмония, се наблюдават симптоми от страна на храносмилателната система. За поява на диария обаче се съобщава при едва една трета от тях.12 Интересен е фактът, че пациентите в китайската провинция Джъдзян страдат много по-рядко от стомашно-чревни оплаквания (11,45%), което подсказва за заразяване с различни вирусни щамове, различия в критериите за докладване на резултатите или може би – и двете.17 При всички тези доклади пациентите със симптоми от страна на СЧТ най-често имат висока температура и съпътстваща симптоматика от страна на дихателните пътища. Като се има предвид делът на пациентите с неспецифични стомашно-чревни оплаквания сред населението и особено сред пациентите с ХВЗЧ, появата им следва до голяма степен да повлияе на лечебния процес. Пациентите с новопоявили се симптоми от страна на СЧТ без висока температура или проблеми с дишането могат да бъдат наблюдавани с цел отчитане на влошаване на симптомите, като това може да се окаже решаващо за определяне на момента, в който те следва да бъдат тестувани за SARS-CoV-2, но при пациентите с ХВЗЧ при поява на стомашно-чревни оплаквания следва да се започне по-сериозно лечение.

Какво се случва с пациентите с ХВЗЧ, които заболеят от КОВИД-19?

Все още разполагаме с твърде малко данни от Китай и Европа относно това какво се случва с пациентите с ХВЗЧ, които се разболяват от КОВИД-19. Създаден бе международен регистър (SECURE-IBD18), в който да се събира информация за пациенти с ХВЗЧ с потвърдено коронавирусно заболяване (с положителни резултати от изследване за коронавирус). Твърде рано е, за да се правят каквито и да било окончателни заключения. Към момента на съставяне на настоящите препоръки в регистъра се съдържат данни за 164 пациенти, като при пациентите с тежко протичащи ХВЗЧ и КОВИД-19 (съгласно общата оценка на лекуващия лекар) вероятността от хоспитализация поради ХВЗЧ или КОВИД-19 (или по повод на двете заболявания) е по-висока от тази при останалите пациенти. Очаква се с нарастване броя на заболелите в световен мащаб през следващите един или два месеца да се получат по-надеждни данни. Доказаните случаи следва да бъдат докладвани на следния електронен адрес: COVIDIBD.ORG.18

Оказва ли лечението на ХВЗЧ някакво въздействие върху риска от заразяване със SARS-CoV-2?

Най-често задаваният от пациентите с ХВЗЧ и техните лекуващи лекари въпрос е: „Как следва да се процедира с лечението на ХВЗЧ в условията на настоящата пандемия, особено при пациентите със съмнение за КОВИД-19 или доказано КОВИД-19?“ Отчитайки липсата на данни относно последиците от лечението на ХВЗЧ, в тези трудни времена следва да се опрем единствено на наличната информация, както и на насоките, предоставени от редица експерти. С тази цел ще се позовем на общите насоки и консенсусните становища на Британското дружество по гастроентерология (BSG)19 и Международната организация за изучаване на хроничните възпалителни заболявания на червата (IOIBD).15,20

Ще разделим препоръките за лечение на ХВЗЧ в три категории:

  1. Пациенти с ХВЗЧ, които НЕ са заразени със SARS-CoV-2;
  2. Пациенти с ХВЗЧ, които СА заразени със SARS-CoV-2, но не проявяват симптоми (напр. с ремисия на ХВЗЧ и без прояви на КОВИД-19);
  3. Пациенти с ХВЗЧ и ПОТВЪРДЕНО КОВИД-19, със или без активно чревно възпаление или други симптоми от страна на СЧТ.

Пациенти с ХВЗЧ, които НЕ са заразени със SARS-CoV-2

Съгласно данните и експертните становища, с които разполагаме, пациентите с ХВЗЧ не са по-податливи на инфекции със SARS-CoV-2 спрямо останалата част от населението. Ето защо в общи линии им препоръчваме да продължат да се лекуват така, както са правили това досега, с цел поддържане на трайна ремисия, която най-добре може да се опише като (клинична) ремисия на симптомите и чрез обективна проверка на възпалителния процес (ендоскопски данни за подобрение и нормализиране на лабораторните показатели). Пациентите следва да продължат текущото лечение, като не допускат появата на рецидиви поради неспазване на лекарските предписания. Като оставим настрана очевидните отрицателни последствия от появата на рецидиви, обострянето на ХВЗЧ би коствало немалко медицински ресурси, може да бъде свързано с прием на стероиди или хоспитализация – показатели, които са много по-лоши от рисковете, свързани с терапията на ХВЗЧ. Подобно на общата популация пациентите с ХВЗЧ следва строго да ограничат социалните контакти с други хора, да работят от вкъщи, да мият ръцете си съгласно хигиенните стандарти и да не общуват с лица с потвърдена инфекция. Този подход се оказва успешен при 318-те пациенти от Центъра за лечение на ХВЗЧ в гр. Ухан.21 Специалистите от института предупреждават пациентите, че трябва да останат по домовете си и спазват строго социално дистанциране. В резултат, въпреки че се намират в епицентъра на епидемията от КОВИД-19 в гр. Ухан, нито един от тези пациенти не се разболява от КОВИД-19.21

Пациентите с ХВЗЧ и техните лекуващи лекари изразяват своето безпокойство от факта, че трябва да пътуват до специализирани центрове, където венозно да им бъдат вливани лекарствени препарати (напр. инфликсимаб, устекинумаб, ведолизумаб). В своето консенсусно становище Международната организация за изучаване на ХВЗЧ (IOIBD) препоръчва венозното лечение да не бъде прекъсвано, при условие че лечебното звено разполага с протокол за скрининг на КОВИД-19. Този протокол следва да включва предварителен скрининг на пациентите по отношение на възможното излагане на въздействието на КОВИД-19 или по отношение на появата на симптоми на КОВИД-19, проверка на телесната температура на входа на сградата, спазване на задоволително отстояние (поне 1,80 м), осигуряване на маски и ръкавици за персонала и пациентите и основно почистване на помещенията след напускане на пациентите. Не се препоръчва планова промяна с преминаване към лечение с поставяне на инжекции, като според едно клинично проучване пациентите, при които венозното вливане на инфликсимаб е заменено с инжекции с адалимумаб, е свързано с появата на рецидиви.22 Също така не се препоръчва венозните вливания да се осъществяват в домашни условия, което на пръв поглед може да намали риска от контакт с вируса. При подобно лечение в домашни условия се отчитат множество фактори, които не могат да бъдат контролирани. Освен това за лицето, осъществяващо вливанията, пътуването от адрес на адрес може да бъде свързано със сериозен риск от заразяване с коронавирус и разпространяване на заболяването.

Пациенти с ХВЗЧ, които СА заразени със SARS-CoV-2, но не проявяват симптоми на КОВИД-19

Тестуването за SARS-CoV-2 придобива все по-големи мащаби. Разработват се бързи и общодостъпни тестове с отчитане на вирусна нуклеинова киселина или серологични тестове за откриване на антитела в кръвта. В допълнение се разисква доколко е удачно пациентите да бъдат изследвани за коронавирус преди провеждане на ендоскопски и оперативни процедури, дори в случаите, когато липсват симптоми на КОВИД-19. Известни са случаи, при това все повече, при които пациентът е доказан вирусоносител, но не развива признаци на заболяване. При изготвянето на своето становище експертите от Международната организация за изучаване на ХВЗЧ (IOIBD) обръщат специално внимание на този сценарий.20

При горепосочените условия следва да се премине към постепенно понижаване на дозата на прилагания преднизон (<20 мг/ден) или – когато ситуацията го позволява – да се премине към прием на будезонид. Приемът на тиопурини, метотрексат и тофацитиниб следва да бъде преустановен за известен период от време. Прилагането на моноклонални антитела (схеми с прием на лекарства, действащи срещу фактора на туморна некроза (анти-TNF лекарства), устекинумаб или ведолизумаб) следва да бъде отложено за период от 2 седмици в съчетание с подходящо проследяване на пациентите за появата на признаци на КОВИД-19. Посочените тук общи съображения не отчитат продължителността на полуживота на тези медикаменти, които продължават да упражняват известно системно въздействие или въздействие върху някои тъкани, въпреки преустановяването на приема. Разумно би било лечението да бъде възобновено след период от 2 седмици, при условие че пациентът не развие симптоми на КОВИД-19. Вероятно скоро ще разполагаме със средства за масово тестуване за SARS-CoV-2 или средства, с които да отчитаме кога антителата от тип IgM изчезват от кръвта и кога започва създаването на антитела от тип IgG. По този начин ще можем да разберем в коя фаза на инфекциозния процес се намира пациентът и ще знаем по-точно кога да възобновим лечението. SARS-CoV-2 се задържа в изпражненията по-дълго, отколкото в назофаринкса, но не знаем дали откриването на вируса във фекалиите ще се превърне в предпочитана форма на изследване. От практическа гледна точка обаче тази алтернатива вероятно няма да бъде масово възприета. Тепърва предстои да разберем значението за клиничната практика на тестуването на изпражнения за SARS-CoV-2 при гореспоменатите условия.

Пациенти с ХВЗЧ и ПОТВЪРДЕНО КОВИД-19, със или без чревно възпаление

Третият сценарий вероятно ни поставя в най-трудните условия, тъй като е налице необходимост от лечение както на ХВЗЧ, така и на КОВИД-19. В своите становища Британското дружество по гастроентерология (BSG) и Международната организация за изучаване на хроничните възпалителни заболявания на червата (IOIBD) обръщат внимание на подхода към вече прилаганото лечение за ХВЗЧ, но показателите за оценка на състоянието на ХВЗЧ са сложни. Ние разработихме общ алгоритъм, който сме представили във фигура 1.

Цъкни, за да видиш в пълен размер…
Препоръки на Американската асоциация по гастроентерология за лечението на хронични възпалителни заболявания на червата в условията на КОВИД-19 MedGuide.bg Медицинският пътеводител 📑  Статии
Фигура 1. Лечение на пациенти с ХВЗЧ в условията на пандемия от КОВИД-19.

*симптоми и данни за КОВИД-19: висока температура (83-99%); кашлица (59-82%); умора (44-70%); безапетитие (40-84%); задух (31-40%); отделяне на храчки (28-33%); миалгия (11-35%); главоболие, обърканост, ринорея, възпаление на гърлото, хемоптиза, повръщане и диария (<10%); лимфопения (83%); находка от компютърно-томографско изследване на гръден кош: двустранни, периферни засенчвания тип „матово стъкло“. За справка: Междинни клинични препоръки на американския Център за профилактика и контрол на заболяванията (CDC) за лечение на пациенти с доказано коронавирусно заболяване (КОВИД-19): https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-guidance-managementpatients.html, приети на 2 април 2020 г.
**процесът на изчистване на организма от  SARS-Cov-2 може да позволи възобновяването на лечението на ХВЗЧ; ролята на серологичните изследвания за откриване на антитела понастоящем е неясна. (Провеждането на изследвания за оценка на процеса на вирусно очистване (viral clearance) може да бъде или да не бъде възможно и удачно, като се имат предвид възможностите за тестуване на местно равнище и одобрените от системите на здравеопазване стратегии за епидемиологично тестуване в условията на пандемия от КОВИД-19.)
***схема за лечение на КОВИД-19, която се проучва. Преценете доколко е удачно да приложите схема за лечение, която е безопасна и ефикасна при пациенти с ХВЗЧ.
5-АСА – 5-аминосалицилати

Въз основа на познанията ни за активността на терапията спрямо имунната система и възможните неблагоприятни ефекти при наличие на КОВИД-19 считаме, че прилаганото лечение за ХВЗЧ следва да бъде приспособено към текущите условия. Най-напред ще обърнем внимание на пациентите, намиращи се в ремисия. Промяната на лечението в този случай се изразява преди всичко в отслабване на имуносупресията в периода на активна вирусна репликация в опит да се намали риска от развитие на усложнения. Следва да отбележим, че се проучват схеми за лечение на КОВИД-19, при които се противодейства на отделянето на цитокини в организма. Възможно е да установим например, че продължаването на приема на анти-TNF лекарства би могъл да забави прогресията на заболяването до остър респираторен дистрес синдром и полиорганна недостатъчност. При липса на данни за подобен ефект обаче настоящите насоки обръщат внимание на необходимостта от спиране или продължаване на специфичното лечение за ХВЗЧ. Допълнителен интерес представляват проучваните схеми за лечение на КОВИД-19 с противовирусни препарати и препарати, противодействащи на отделянето на цитокини в организма. Необходимо е да потърсим схеми за лечение, които биха могли да имат вторичен благоприятен ефект върху ХВЗЧ (или поне не биха предизвикали възпалителен отговор в червата).

Съществуват интересни проучвания на лекарства за КОВИД-19. По-специално се обръща внимание на едно лекарство, използвано за лечение на ревматоиден артрит – блокерът на интерлевкин 6 (IL6) тоцилизумаб. Тоцилизумаб се използва при ревматоиден артрит и гигантоклетъчен артериит, но е доказал своята ефикасност (и е получил съответно одобрение от американската Администрация за храните и лекарствата (FDA)) при синдрома на освобождаване на цитокини – състояние, което все по-често се среща в ерата на противораковите терапии с Т-клетки, произвеждащи химерен антигенен рецептор (CAR-T).23 Тоцилизумаб показва благоприятно въздействие при клинични проучвания с участието на пациенти с БК във фаза 224 и ще бъде проучван активно при пациенти с КОВИД-1925,26. Същото важи и за един друг медикамент, блокиращ интерлевкините, сарилумаб.27 Освен това инхибиторът на Янус-киназата барицитиниб (а не тофацитиниб) вероятно възпрепятства навлизането на вируса в клетките, като инхибира опосредената от ААК1 (протеин киназа тип 1, свързана с активиращ протеин тип 2) ендоцитоза.28 В допълнение хидроксихлороквинът, който привлече вниманието на света към себе си в качеството на възможен лекарствен продукт, подходящ за подобни пациенти, е един от най-старите лекарствени препарати, използвани при ХВЗЧ, макар и без строг медицински надзор.29, 30 Читателите могат да открият най-новите открития относно тези и други противовъзпалителни лекарства на следния електронен адрес: https://clinicaltrials.gov/.

Приемът на лекарства като аминосалицилати и антибиотици, ректалното приложение на някои локално действащи лекарства и прилагането на определен хранителни режим се считат за безопасни и не бива да бъдат прекъсвани. В случай че това е необходимо с цел установяване на траен контрол над ХВЗЧ, пероралната употреба на будезонид (която най-вероятно също не е свързана с нежелани ефекти и вероятно е безопасна) може да бъде продължена. Системното приложение на кортикостероиди следва да се избягва, а ако е налице – да бъде прекратено възможно най-скоро, като се има предвид опасността от развитие на надбъбречна недостатъчност вследствие на продължителната употреба на кортикостероидни препарати.

При обостряне на ХВЗЧ приемът на тиопурини, метотрексат и тофацитиниб следва да бъде преустановен. По време на вирусното заболяване следва да се спре приложението и на анти-TNF лекарства и устекинумаб. Специалистите от Международната организация за изучаване на ХВЗЧ (IOIBD) не могат да кажат със сигурност дали при тези условия е необходимо приемът на ведолизумаб да бъде преустановен, но при пациенти със стабилно ХВЗЧ временното му спиране, докато трае вирусното заболяване, е обосновано.

При наличие на симптоми на КОВИД-19 и стомашно-чревни оплаквания е благоразумно да се предприемат съответни стабилизиращи мероприятия, като е от особена важност да се потърси причината за поява на симптоми от страна на СЧТ. Най-напред следва да се изключи наличието на чревна инфекция, предизвикана от Clostridioides difficile и други стомашно-чревни патогенни организми. На второ място с неендоскопски методи следва да се провери дали е налице активен възпалителен процес – посредством определяне нивото на C-реактивния протеин в кръвта, количеството на калпротектина в изпражненията или посредством образно-диагностични изследвания. Получените резултати следва да бъдат внимателно тълкувани, тъй като отклоненията могат да се дължат на КОВИД-19. При съмнение за рецидив на ХВЗЧ лечението се определя от активността на възпалителния процес и тежестта на протичане на ХВЗЧ.

Съгласно препоръките на множество специализирани дружества в условията на пандемия от КОВИД-19 ендоскопски процедури следва да се извършват само в условията на медицинска спешност или при неотложни показания. В този случай за пациентите като цяло и по-конкретно за пациентите с ХВЗЧ важи правилото: „тогава, когато провеждането на ендоскопската процедура би довело до крайно необходима промяна в лечението“. Извършването на ендоскопска манипулация в условията на пандемия от КОВИД-19 е оправдано тогава, когато трябва да се вземе биопсична проба с цел диагностициране на новопоявило се, тежко протичащо ХВЗЧ, с цел изключване на цитомегаловирусна инфекция (ЦМВ) при неясни резултати от неинвазивни изследвания или при пациенти с тежко протичащи заболявания или съмнение за карцином, когато чрез изследването на лигавицата на засегнатия орган биха могли да се установят показания за предприемане на хирургическа намеса.31 Независимо от това дали пациентът е с доказана коронавирусна инфекция или не, Институтът на Американската асоциация по гастроентерология (AGA) препоръчва на медицинския персонал по време на ендоскопски процедури на СЧТ да използва подходящи лични предпазни средства: маска от тип N95 (или N99, или ФРАЗ), а не хирургична маска, както и два чифта ръкавици.1

При слаба активност на заболяването следва да се приложат описаните по-горе безопасни терапии. При умерено тежко и тежко протичане преустановяването на лечението не би било безопасно и възможно в реални условия. В този случай внимателно следва да се обмислят предимствата и недостатъците, свързани със засилването на лечението на ХВЗЧ. При амбулаторно лекувани пациенти с леки симптоми на КОВИД-19 Международната организация за изучаване на ХВЗЧ (IOIBD) препоръчва да се приложи обичайната схема на лечение, прилагана преди заразяването с КОВИД-19.

При лекуваните в болнични условия пациенти с тежко протичащо КОВИД-19 с опасност от постигането на незадоволителни резултати от лечението, терапията на ХВЗЧ следва да отстъпи пред терапията на КОВИД-19, като при лечението на КОВИД-19 следва да се вземе предвид фактът, че пациентът страда и от ХВЗЧ (когато това е възможно). Интересен е фактът, че организмът се очиства по-бързо от ЦМВ тогава, когато успоредно с ганцикловир се приемат лекарства за лечение на ХВЗЧ32, както и че тиопурините и циклоспоринът вероятно притежават противовирусни свойства по отношение на коронавируса.33,34

Ако пациентът бъде приет за лечение в болнично заведение по повод на ХВЗЧ и случайно бъде установено леко протичащо КОВИД-19, лекувайте най-напред тежките остри симптоми на ХВЗЧ и следвайте стандартните алгоритми за болнично лечение на пациенти с ХВЗЧ.35 Като се имат предвид данните за незадоволителни резултати от лечението на пациенти с остър тежък респираторен синдром и РСВ с високи дози кортикостероиди, както и интригуващите данни относно възможната роля на циклоспорина34 и такролимус36,37 за възпрепятстване на вирусната репликация на SARS-CoV, ние препоръчваме да ограничите венозното приложение на стероиди в рамките на три дни. На третия ден преценете дали да продължите лечението с калциневринов инхибитор или инфликсимаб. И докато спешни ендоскопски процедури по време на пандемията следва да се провеждат единствено в случаите, когато това би променило лечението или биха послужили като лечебни мероприятия, изследванията за наличие на ЦМВ могат да се провеждат под формата на полимеразна верижна реакция (PCR) с кръвен серум с цел избягване извършването на колоноскопия. Започнете лечение с ганцикловир само тогава, когато данните от качественото изследване сочат за наличието на активен възпалителен процес. Преценете дали де се консултирате с хирург, като имате предвид стандартните процедури от клиничната практика и се стремете да сведете до минимум хирургическите намеси по време на пандемията за сметка на ефективни краткосрочни лекарствени алтернативи. Въпреки всичко, със сигурност ще има пациенти, при които консервативното лечение няма да бъде достатъчно и ще се наложи оперативно лечение.

Запомнете

  1. КОВИД-19 е заболяване, което се причинява от вируса SARS-CoV-2. Пациентите с ХВЗЧ не са по-податливи на заразяване със SARS-CoV-2 и не развиват по-често КОВИД-19.
  2. Пациентите с ХВЗЧ без инфекция, причинена от SARS-CoV-2, НЕ БИВА да прекъсват лекарственото си лечение и следва да продължат да получават венозни вливания в специализирани лечебни центрове.
  3. Пациентите с ХВЗЧ и доказана инфекция със SARS-CoV-2, които не развият КОВИД-19, следва да преустановят приема на тиопурини, метотрексат и тофацитиниб. Прилагането на биологични медикаменти следва да бъде отложено за период от 2 седмици при постоянно наблюдение за развитие на симптоми на КОВИД-19.
  4. Пациентите с ХВЗЧ и КОВИД-19 следва да преустановят приема на тиопурини, метотрексат, тофацитиниб и биологични медикаменти по време на вирусното заболяване. Приложението им може да бъде възобновено, след като симптомите изчезнат или, когато това е възможно, резултатът от контролните изследвания за коронавирус е отрицателен, или при серологичните изследвания се окаже, че пациентът се намира във фаза на оздравяване от заболяването.
  5. Внимателно следва да се прецени доколко лечението на КОВИД-19 може да бъде съчетано със засилване на лечението за ХВЗЧ в зависимост от тежестта на протичане на КОВИД-19 и ХВЗЧ.
  6. Моля, регистрирайте пациентите с ХВЗЧ и доказано КОВИД-19 в регистъра SECURE-IBD на електронен адрес: COVIDIBD.org.

Използвани съкращения:

  • 2019-nCoV – нов коронавирус, открит през 2019 г.
  • SARS-CoV-2 – коронавирус тип 2, предизвикващ тежък остър респираторен синдром
  • КОВИД-19 – коронавирусно заболяване, открито през 2019 г. (англ.: COronaVIrus Disease 2019, COVID-19)
  • SARS-CoV – тежък остър респираторен синдром
  • MERS-CoV – близкоизточен респираторен синдром
  • AКE2 – рецептор за ангиотензин-конвертиращ ензим тип 2
  • СЧТ – стомашно-чревен тракт
  • ХВЗЧ – хронични възпалителни заболявания на червата
  • БК – болест на Крон
  • УК – улцерозен колит
  • BSG – Британско дружество по гастроентерология
  • IOIBD – Международна организация за изучаване на хроничните възпалителни заболявания на червата
  • Анти-TNF – лекарство, действащо срещу фактора на туморната некроза (TNF)
  • CAR-Т – Т-клетка, произвеждаща химерен антигенен рецептор
  • AAK1 – протеин киназа тип 1, свързана с активиращ протеин тип 2
  • ФРАЗ – филтриращ респиратор с автономно захранване (Powered air-purifying respirators, PAPR)
  • ЦМВ – цитомегаловирус
  • РСВ – респираторно-синцитиален вирус
  • PCR – полимеразна верижна реакция

Източници на следващата страница.

Print Friendly, PDF & Email

Оценете:

Средно: 5 / 5. Оценки: 7

Все още няма оценка.

Коментирайте

Подобни публикации

Регистрирайте се в

Медицинският пътеводител - MedGuide.bg

blank

За работещи и учещи в сферата на здравеопазването.

Напълно безплатно!