Меню Затваряне
📑  Статии

Препоръки на немското дружество по гастроентерология, болести на храненето и обмяната, и по обща и висцерална хирургия за профилактика, диагностика и лечение на жлъчно-каменната болест

  • 30
    Споделяния

Настоящият документ представлява превод на приложимите в немскоговорящите страни препоръки за профилактика, диагностика и лечение на жлъчно-каменната болест. Сините полета съдържат пълния преведен текст на препоръките, а под тях във вид на пояснителни бележки са публикувани отделни абзаци от коментарите в оригиналния документ. С римски цифри и латински букви са определени класовете на доказателственост.

Профилактика (I.)

Препоръка за профилактика I.1. Редовната физическа активност и съобразеното с индивидуалните нужди на организма хранене с цел поддържане на нормално телесно тегло могат да предотвратят появата на холестеролови жлъчни камъни и симптоми от страна на жлъчните пътища (становище, III, силен консенсус).

Липсата на редовна физическа активност, богатият прием на калории и бедни на влакнини храни, наднорменото тегло и затлъстяването са екзогенни рискови фактори, които доказано подпомагат образуването на холестеролови камъни в жлъчния мехур.

Съобщава се също така, че при индивиди от женски пол употребата на плодове и зеленчуци може да намали риска от холецистектомия. В допълнение приемът на големи количества въглехидрати, особено с рафинирана захар, увеличава вероятността от образуване на жлъчни камъни. От друга страна данните от обширни проспективни популационни проучвания сочат затова, че хранителните режими с високо съдържание на влакнини и калций потискат литогенното действие на хидрофобните жлъчни киселини.

Не е ясно дали вегетарианските диети влияят благоприятно или неблагоприятно върху процеса на образуване на жлъчни камъни, но свързаното с тях понижаване на индекса на телесна маса (BMI) и употребата на растителни масла вероятно притежават положително въздействие. Приемът на ядки може да противодейства на образуването на жлъчни камъни или да се счита за показател за здравословно хранене. Доказано е, че поли- и мононенаситените мазнини оказват благоприятно въздействие, а приемът на големи количества наситени и транс-мастни киселини повишава риска от натрупване на жлъчни камъни.

Приемът на големи количества витамин С може би понижава вероятността от образуване на жлъчни камъни.

Данните от голямо проспективно проучване сочат затова, че приемът на богати на магнезий хранителни продукти притежава защитно въздействие по отношение появата на симптоматични жлъчни камъни  при мъже.

Резултатите от кръстосани проучвания подсказват, че рискът от образуване на жлъчни камъни би могъл да се понижи с приблизително една четвърт в случаите, когато нощните периоди на гладуване са по-къси от 12 часа.

Препоръка за профилактика I.2. Липсват общовалидни фармакологични препоръки за профилактика на жлъчно-каменната болест (експертен консенсус).

Въпреки че в общи линии липсват фармакологични препоръки за профилактика на жлъчно-каменната болест, съществуват неубедителни доказателства затова, че статините предотвратяват образуването на жлъчни камъни. По този начин, когато са налице други показания и литогенни рискови фактори (напр. наднормено тегло, намалена физическа активност, положителна фамилна анамнеза), те могат да бъдат широко прилагани.

Изключения а) при повишен риск от образуване на жлъчна кал (sludge) или жлъчни камъни (напр. вследствие на намаляване на теглото с помощта на специални диети или след бариатрични операции) той може да бъде намален с помощта на временен профилактичен прием на урзодезоксихолева киселина (становище, I, силен консенсус).

Затлъстяването само по себе си и най-вече т.нар. „коремно затлъстяване“ предразполага към образуването на жлъчни камъни и увеличава риска от холецистектомия по повод на симптоматични жлъчни камъни. Физическата активност от своя страна противодейства на този процес. При бърз спад на телесното тегло (>1,5 кг/седмица) при употреба на диети за отслабване рискът от образуване на жлъчни камъни нараства значително, а колебанията в телесното тегло (weight cycling) представляват независим рисков фактор. В рамките на първите шест следоперативни месеца жлъчни камъни или жлъчна кал се образува при приблизително 30% от пациентите със стомашен байпас или билиопанкреатична диверсия, но не и след лапароскопско поставяне на стомашен пръстен.

Урзодезоксихолева киселина (УДХК) следва да се прилага в доза от поне 500 мг/ден в продължение на поне 4 месеца до стабилизиране на телесното тегло.

Изключения б) при поява на камъни във вътречернодробните жлъчни пътища или при рецидивираща холедохолитиаза при млади пациенти може да се направи генетичен анализ на гена ABCB4: независимо от това дори при клинични данни за наличие на синдроми на холелитиаза, свързана с понижена фосфолипидна секреция (LPAC), следва да се започне лечение с урзодезоксихолева киселина (експертен консенсус).

Най-важните диагностични критерии за синдромите от групата LPAC, обусловени от мутации в гена на хепатоканаликуларния фосфолипиден транспортер ABCB4, са: (1) симптоматична холелитиаза преди 40-годишна възраст, (2) ехографски съмнения за наличие на микролити или жлъчна кал във вътречернодробните жлъчни пътища и (3) рецидивиращи жлъчни болки след холецистектомия по повод на жлъчни камъни във вътре- или извънчернодробните жлъчни пътища.

Лечението на синдромите от групата LPAC с УДХК следва да се започне след поставяне на клиничната диагноза с 10-15 мг/кг телесно тегло на ден, тъй като то не зависи от доказването или отричането на мутации в гена.

Препоръка за профилактика I.3. При обмисляне на ползите и рисковете от започването на хормонална терапия с естрогени следва да се вземе предвид и високият риск от образуване на камъни в жлъчния мехур и появата на жлъчни симптоми (А, I, силен консенсус).

Литогенното въздействие на експозицията на жлъчния мехур на естрогени е добре известно.

Препоръка за профилактика I.4. Липсват препоръки за лекарствена профилактика на появата на холедохолитиаза (експертен консенсус).

Повторното образуване на камъни в жлъчните пътища се благоприятства от бактериалното им колонизиране. Рецидивираща холедохолитиаза се наблюдава при 5-20% от пациентите след извършена ендоскопска папилотомия (ЕПТ) и по правило холедохолитите могат многократно да бъдат отстранявани по ендоскопски път. Повторното образуване на камъни в жлъчните пътища се благоприятства и от генетични рискови фактори, като например мутации на хепатоканаликуларния фосфолипиден транспортер ABCB4 или холестероловия транспортер ABCG5/G8.

Препоръка за профилактика I.5. Липсват лекарствени препоръки за предотвратяване на запушването на стентове, поставени в жлъчните пътища (експертен консенсус).

Диагностика (II.)

Препоръка при диагностика II.1. Типичните симптоми, за които пациентите с камъни в жлъчния мехур съобщават, са: осезаеми болки в епигастриума или в десния хипохондриум с продължителност над 15 минути, които могат да ирадират към гърба и дясното рамо. Нерядко те се съпътстват от гадене, а понякога – и от повръщане. Независимо от това при появата на първите симптоми на жлъчно-каменна болест могат да бъдат налице усложнения (становище, III, силен консенсус, Национален каталог на учебните цели,  основан на компетентностите (NKLM))

Жлъчните симптоми се определят най-общо като „коликообразни“.

Що се отнася до диагностиката на острите оплаквания е редно да споменем, че те (особено когато са налице усложнения) започват предимно късно вечер и през нощта.

След първата поява на симптоми над половината от пациентите отново развиват нови остри болки. Наличието на повече от един камък в жлъчния мехур увеличава риска от развитие на остър холецистит или симптоматична холедохолитиаза като усложнения на жлъчно-каменната болест. Ето защо пациентите със симптоматична холецистолитиаза се насочват към холецистектомия с цел предотвратяване повторната поява на остри болки и недопускане появата на усложнения в резултат на холецистектомията.

Препоръка при диагностика II.2. Липсата или наличието на жлъчни камъни следва да се установи с помощта на систематично проведено перкутанно ехографско изследване (А, II, силен консенсус, NKLM).

Ултразвукът представлява метод на избор за диагностика на жлъчно-каменната болест с чувствителност >95% и специфичност от почти 100%. Изследването следва да се провежда и документира систематично. Жлъчният мехур задължително се изобразява в различни пространствени равнини при поне две различни положения на тялото на пациента, които включват извъртане на тялото на поне 90° с цел да се уловят характерните и обусловени от гравитацията движения на малките жлъчни конкременти. Успоредно със съдържимото на жлъчния мехур изследващото лице следва да отбележи: липсата или наличието на болки при натиск с трансдюсера върху проекцията на жлъчния мехур върху коремната стена; размерите на жлъчния мехур; състоянието на стената му, както и характеристиките на вътре- и извънчернодробните жлъчни пътища. По този начин могат да се отчетат вече настъпили усложнения на жлъчно-каменната болест, наличието на полипи на жлъчния мехур или типични карциноматозни изменения на стената на жлъчния мехур.

В редки случаи за доказване наличието на жлъчни камъни се използват компютърна томография (КТ), ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) или ендосонография.

Препоръка при диагностика II.3. При наличието на необичайни клинични обстоятелства (голям брой случаи на жлъчно-каменна болест в семейството, поява в детска или юношеска възраст, наличие на камъни във вътречернодробните жлъчни пътища, рецидивираща холедохолитиаза) следва да се пристъпи към провеждането на допълнителни изследвания за диагностициране на вторични форми на холелитиаза. Особено внимание следва да се обърне на хемолитичните анемии, синдромите на загуба на жлъчни киселини, паразитните и бактериални инфекции, както и на генетично обусловените заболявания, като например холелитиазата, свързана с понижена фосфолипидна секреция (LPAC) (дефицит на ABCB4), синдрома на Кароли (Caroli), синдрома на Жилбер-Мойленграхт (Gilbert-Meulengracht), муковисцидозата и миотоничните дистрофии (експертен консенсус, NKLM).

При гореописаните ситуации са важни данните от личната анамнеза (напр. наличие на мускулна слабост, болки в мускулите, катаракта, рецидивиращи бронхо-пулмонални инфекции или невиреене в кърмаческа и детска възраст), фамилната анамнеза и стойностите на лабораторните параметри. Подробната лабораторна диагностика може да предостави известни насоки относно етиологията на жлъчните камъни. „Черни“ пигментни камъни (от калциев билирубинат) могат да се образуван в жлъчния мехур в резултат на хемолитична анемия или муковисцидоза. При доказана хемолитична анемия пациентите следва да бъдат запитани за техния етнически произход, като в допълнение следва да се пристъпи към провеждането на хемоглобинова електрофореза (сърповидно-клетъчна анемия, таласемия), да се определи осмотичната резистентност на еритроцитите на пациента и да се изследва кръвна натривка (сфероцитоза, елиптоцитоза). Също така следва да се подозира и глюкозо-6-фосфат дехидрогеназен или пируват-киназен дефицит. За наличието на муковисцидоза, при която жлъчни камъни се образуват при 15-30% от пациентите в сравнение с 5% от контролните пациенти на същата възраст, говори появата на диарии и синдроми на загуба на жлъчни киселини.

При наличие на симптоматична холелитиаза преди 40-годишна възраст, поява на жлъчни болки след холецистектомия или ехографско съмнение за микролитиаза или жлъчна кал във вътречернодробните жлъчни пътища може да бъде налице холелитиаза в резултат на дефицит на ABCB4. Положителната фамилна анамнеза може да потвърди съмненията, като е установена допълнителна връзка с появата на вътречернодробна холестаза по време на бременността и други неуточнени констелации от биохимична параметри, характерни за холестазните състояния. При дефицитът на ABCB4 съотношението на фосфолипидите и жлъчните киселини и холестерола в жлъчните сокове е понижено. Диагнозата се поставя въз основа на клиничните находки, като може да се направи анализ на липидите в чернодробните и дуоденалните жлъчни сокове и генетично изследване на хепатобилиарния фосфолипиден транспортер ABCB4. В резултат на намалена концентрация на жлъчните киселини по-редки мутации на гена ABCB-11 на транспортерите на жлъчни киселини също могат да предизвикат образуването на холестеролови жлъчни камъни. Съществуват данни затова, че дефицитът на фосфолипиди също може да има литогенна роля при синдрома на Кароли и той може да възникне във връзка с автозомно-рецесивната бъбречна поликистоза (АРБПК).

При миотоничната дистрофия тип 1, възникваща в резултат на повторната експанзия на генния локус на протеин-киназата на миотоничната дистрофия (DMPK), е от значение да се документират възможните симптоми сред други членове на семейството (напр. наличието на катаракта, слабост в мускулите или отпадналост през деня). При по-възрастните членове на семейството могат да бъдат налице изолирани симптоми.

При диагностициране или съмнение за наличието на холелитиаза в рамките на генетично обусловено заболяване на пациентите следва да се предложи провеждането на генетични консултации.

Препоръка при диагностика II.4. Наличието на остър холецистит или свързаните с него усложнения следва да се установи първоначално с помощта на ултразвуково изследване, като в допълнение се отчитат и клиничните оплаквания на пациента. За характерна се счита триадата от признаци на локално възпаление (положителен признак на Мърфи (Murphy), локален мускулен дефанс), системно възпаление (висока температура, левкоцитоза и увеличение на стойността на С-реактивния протеин) и задебеляване на стената на жлъчния мехур (А, I, силен консенсус, NKLM).

Данните от метаанализ на многобройни проучвания, проведени след 1978 г., сочат, че ехографията притежава чувствителност от порядъка на 81% и специфичност от порядъка на 83% при диагностицирането на остър холецистит. Едновременно с това тя може да предостави убедителни доказателства за наличието на жлъчни камъни и възможност за изследване на вътре- и извънчернодробните жлъчни пътища. По време на изследването трябва да се изследва признакът на Мърфи (наличие на локализирана болка при директен натиск с трансдюсера), като по този начин се подобрява диагностичната стойност на процедурата.

Допълнителни признаци за текущ остър холецистит могат да бъдат наличието на свободна течност около жлъчния мехур, раздуването на жлъчния мехур (хидропс), придружаваща реакция от страна на околната мастна тъкан и повишеното оросяване на стената на жлъчния мехур. Рискът от необходимост от преминаване към отворена операция или от поява на усложнения е по-висок при задебеляване на стената на жлъчния мехур над 5 мм и появата на ексудат около жлъчния мехур. За разлика от хроничния холецистит при острия холецистит се наблюдава повишено натрупване на контрастно вещество в стената на жлъчния мехур или заобикалящите го тъкани (контрастно усилена ехография (КУЕ), КТ, ЯМР). Когато възпалителният процес е напреднал (напр. при гангренозен холецистит), този признак може да липсва.

КТ и ЯМР притежават чувствителност и специфичност, която е сходна с тази на ехографията, но не се използват като диагностично средство на първи избор поради облъчването (КТ) и липсата на повсеместна наличност (ЯМР). При неясни ехографски находки или съмнение за настъпило усложнение КТ и ЯМР могат да се използват за допълнително диагностично уточняване.

Препоръка при диагностика II.5. Дифузно задебеляване на стената на жлъчния мехур може да се наблюдава при холецистит и редица други заболявания. Последващото диагностично уточняване се определя от клиничните оплаквания на пациента и може да повлияе на решението дали да се пристъпи към оперативно лечение и на оперативния подход (експертен консенсус).

Освен при първичния, най-често калкулозен холецистит, възпалително задебеляване на стената на жлъчния мехур като придружаваща реакция се наблюдава и при вирусен хепатит, вирусни заболявания с чернодробно засягане и други вътрекоремни инфекции. Отчасти степента на задебеляване на стената на жлъчния мехур се определя от тежестта на основното заболяване.

От друга страна задръжката на течности в организма може да доведе до появата на значителен оток на стената на жлъчния мехур със задебеляване (чернодробна цироза, сърдечна недостатъчност, бъбречна недостатъчност, белтъчен дефицит, шок).

Аденомиоматозата е нерядко срещан (2-5%) представител на групата на хиперпластичните заболявания на жлъчния мехур. Възниква локализирано или дифузно и следва да се разграничава от неоплазмените изменения на жлъчния мехур и по-специално – от полипозните или дифузни карциноми на жлъчния мехур. Понастоящем аденомиоматозата на жлъчния мехур не се счита за преканцероза, но често пъти трудно може да бъде разграничена от туморно обусловените задебелявания на стената на жлъчния мехур.

Препоръка при диагностика II.6. Преди да се пристъпи към холецистектомия, следва да се извърши перкутанна ехография с целенасочено изследване на жлъчните пътища и да се определят стойностите на следните лабораторни параметри: параметри на холестазата (гама-глутамил трансфераза (γ-ГТ), алкална фосфатаза (АФ), аланин аминотрансфераза (АЛТ), билирубин, липаза, коагулационен статус и пълна кръвна картина (В, III, силен консенсус, NKLM). Преди предприемане на планова холецистектомия по повод на неусложнена жлъчно-каменна болест диференциално диагностично следва да се изключи наличието на други причини за оплакванията на пациента, напр. язвена болест (В, III, NKLM).

Посредством предоперативното провеждане на ехографско изследване на корема може да се докаже наличието на жлъчни камъни, със или без съпътстващи усложнения. С помощта на стойностите на холестазните ензими, трансаминазите и билирубина може да се потвърдят или отрекат съмненията за холедохолитиаза или предшестващи чернодробни заболявания. За разлика от ултразвуковото изследване на корема и определянето на лабораторните параметри езофаго-гастро-дуоденоскопия не е част от задължителната предоперативна диагностика. Към ендоскопско изследване на горните отдели на стомашно-чревния тракт (СЧТ) може да се пристъпи при данни за предшестваща язвена болест, прием на нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) и наличието на симптоми, които не са характерни за жлъчните колики.

Препоръка при диагностика II.7. При наличието на клинични и анамнестични данни за холедохолитиаза следва да се определят стойностите на общия билирубин, γ-ГТ, АФ, АЛТ (или АСТ) и липазата в кръвта на пациента, както и да се извърши систематично ултразвуково изследване на корема (А, II, силен консенсус, NKLM).

Резултатите от метаанализи определят като убедителни критерии за холедохолитиаза наличието на клинични симптоми на холангит, ехографски находки, съответстващи на камъни в жлъчните пътища и разширение на жлъчните пътища, жълтеница и хипербилирубинемия. Възможностите на ехографията са ограничени особено при нормален диаметър на жлъчните пътища, препапиларно разположение на жлъчните камъни и размер на камъните <5 мм.

Установяването на разширени жлъчни пътища се счита за важен косвен ехографски критерий за наличието на холедохолитиаза. При това в рамките на повечето проучвания и препоръки за разширен холедох (ductus hepatocholedochus) се говори при диаметър над 6-7 мм. С напредване на възрастта диаметърът на незапушените извънчернодробни жлъчни пътища нараства незначително, като при повечето пациенти не надвишава 6-7 мм. В клинични условия установяването на нормален диаметър на жлъчните пътища само по себе си не изключва наличието на холедохолитиаза.

Броят и най-вече размерът на камъните в жлъчния мехур притежава прогностична стойност по отношение наличието на холедохолитиаза.

Липсата на гореспоменатите клинични, биохимични и ехографски показатели за холедохолитиаза притежава същата отрицателна прогностична стойност както провеждането на ендоскопска ретроградна холангиография (ЕРХ) без установяване на камъни в жлъчните пътища.

При увеличени стойности на серумната липаза и съответни симптоми следва да се мисли за наличието на билиарен панкреатит (вж. препоръка II.11).

В клиничната практика с помощта на клинични променливи, лабораторни химични параметри и ехографски находки вероятността за наличие на съпътстваща холедохолитиаза може да бъде категоризирана в три категории: с малка, средно голяма и голяма вероятност (таблица 1). При класифицирането на рисковете е важно да се отбележи, че делът на пациентите със симптоматична холецистолитиаза и холедохолитиаза нараства с напредване на възрастта.

Таблица 1. Критерии за определяне на вероятността от наличие на съпътстваща холедохолитиаза при пациенти с холецистолитиаза.

Голяма вероятност (>50%):
Ехографски установено разширение на холедоха (>7мм)
+ хипербилирубинемия;
+увеличени стойности на γ-ГТ, АФ, АЛТ или АСТ или
Ехографски установено наличие на камъни в холедоха или
Наличие на клинични и лабораторни химични критерии за асцендиращ холангит.
Средно голяма вероятност (5-50%):
Липса на критерии, отговарящи на категориите „голяма вероятност“ и „малка вероятност“.
Малка вероятност (под 5%):
Нормален диаметър на ductus hepatocholedochus (до 7 мм);
Незавишени стойности на общия билирубин, γ-ГТ, АФ, АЛТ или съответно АСТ в кръвта на пациента по време на текущия болкови епизод;
Липса на епизоди на билиарен панкреатит, ахолични изпражнения и/или уробилиногенурия (съответно билирубинурия) при текущото снемане на анамнеза.

Препоръка при диагностика II.8. При пациенти, спадащи към категорията с голяма вероятност за наличие на холедохолитиаза, най-напред трябва да се предприеме терапевтична ЕРХ (В, I, силен консенсус).

При пациенти, спадащи към категорията с малка или средно голяма вероятност за наличие на холедохолитиаза, ЕРХ не следва да се извършва диагностично с цел потвърждаване или изключване наличието на холедохолити (А, I, силен консенсус). При пациенти, спадащи към категорията със средно голяма вероятност за наличие на холедохолитиаза, следва да се предприеме ендосонография или магнитно-резонансна холангиопанкреатикография (МРХП). Дали да се пристъпи към извършване на ЕРХ следва да се реши в зависимост от резултатите от тези изследвания (А, I, силен консенсус, NKLM).

ЕРХ притежава изключително висока чувствителност и специфичност (над 90%) при диагностиката на холедохолитиаза. От друга страна обаче тук се касае за инвазивно изследване с вероятност от настъпване на усложнения от порядъка на 5-10%. Най-честото усложнение на ЕРХ е постендоскопският панкреатит (post-ERCP pancreatitis).

След ендоскопско потвърждаване на наличието на холедохолити и/или при остър холангит ЕРХ е показана като средство на първи избор, тъй като притежава диагностична и терапевтична стойност (билиарна сфинктеротомия и отстраняване на холедохолитите). Процентът на усложнения след отстраняване на холедохолити при пред- и интраоперативна ЕРХ е сходен. Интраоперативното провеждане на изследването е свързано с по-малко усложнения и е в състояние да скъси болничния престой на пациента, но и с по-големи логистични изисквания.

При значителни съмнения за наличието на холедохолитиаза или преки образно-диагностични доказателства за холедохолити (таблица 1) се допуска провеждането на ЕРХ.

С помощта на ендосонография може да се определи приблизителният брой на холедохолитите и техният размер, като това може да послужи при планирането на ЕРХ.

Пълната липса на клинични, биохимични и ехографски прогностични белези изключва наличието на холедохолитиаза толкова сигурно, колкото и провеждането на ЕРХ и интраоперативната холангиография. Ето защо обикновено преди холецистектомия не се препоръчва извършването на допълнителни образно-диагностични изследвания и ЕРХ.

С цел оценка на необходимостта от провеждане на ЕРХ е удачно при пациенти, спадащи към категорията със средно голяма вероятност за холедохолитиаза, да се предприемат допълнителни диагностични мероприятия. Ендосонографията е изследването с най-висока чувствителност по отношение диагностиката на жлъчни камъни в ductus hepatocholedochus, свързано е с по-малко рискове в сравнение с ЕРХ и при достатъчно опит от страна на изследващото лице – притежава приблизително сто процентова чувствителност и висока специфичност (>93%), особено при наличие на малки (<5 мм) и препапиларни конкременти. Диагностични затруднения са налице при оперирани пациенти с променени анатомични съотношения, както и при стенотични изменения в горните отдели на СЧТ.

В общи линии МРХП притежава съпоставима медиана на чувствителността (77-100%) и специфичността (73-100%) с тази на ендосонографията, но и по-малка диагностична точност при наличие на конкременти (микролити) с диаметър под 5 мм.

За установяване на анатомията на жлъчните пътища и/или доказване наличието на холедохолити може също така да послужи интраоперативното провеждане на холангиография или лапароскопска ехография.

След холецистектомия при липса на холедохолити или други патологични състояния на жлъчните пътища се установява незначително увеличение на диаметъра на холедоха. При холецистектомирани пациенти с диаметър на ductus hepatocholedochus до 10 мм вероятността за наличие на холедохолити е малка, при условие че липсват други клинични или лабораторни химични критерии. При холецистектомирани пациенти ендосонографията и МРХП притежават висока точност и са подходящи за диагностициране на холедохолитиаза или други билио-панкреасни патологични състояния. При съмнение за холедохолитиаза при тези пациенти може да се приложи подходът, приложим при пациентите със запазен жлъчен мехур, като се вземат предвид всички възможни рискове.

Препоръка при диагностика II.9. При съмнение за наличие на остър холангит следва:

а) да се установи дали са налице клинични симптоми на системен възпалителен процес (висока температура, втрисане) и да се определят стойностите на лабораторните параметри на възпалението (левкоцити, C-реактивен протеин);

б) да се определят стойностите на холестазните параметри (билирубин, АФ, γ-ГТ и трансаминази) и

в) да се извърши ултразвуково изследване на корема, при което да се определи диаметърът на жлъчните пътища (холедох >7 мм, данни за холедохолити или други причини, затрудняващи оттичането на жлъчните сокове).

При наличие на патологични находки от горепосочените три категории (а + б + в) вероятността да е налице обструктивен холангит е много голяма (А, II, силен консенсус). При условие че при перкутанното ултразвуково изследване на корема наличието на разширени жлъчни пътища, холедохолити или други процеси, затрудняващи оттичането на жлъчните сокове, не може да бъде доказано (критерии от подточка „в“), следва да се премине към провеждането на ендосонография или МРХП (В, I, силен консенсус).

Острият холангит се счита за опасно усложнение на холедохолитиазата поради високия процент смъртност (3-10% по данни от проучвания, публикувани в периода след 2000 г.). Възниква в резултат на процеси, затрудняващи оттичането на жлъчните сокове и инфекции. Най-честата причина за възникване на затруднения в оттичането на секретите на жлъчните пътища е наличието на холедохолити (28-10%), следвани от злокачествените стенози, доброкачествените стенози и интрадукталните паразитози. Клиничната картина на острия холангит невинаги протича с характерните симптоми. Съгласно диагностичните критерии на препоръките от Токио (2018) диагнозата „холангит“ може да се постави със сигурност при наличие на системни признаци не възпаление (клинично: висока температура; лабораторно: левкоцитоза или левкопения, завишени стойности на C-реактивния протеин), обструктивна жълтеница или завишени холестазни параметри в кръвта на пациента, както и при ехографски данни за разширение на жлъчните пътища/холангиолитиаза или други патологични находки в жлъчните пътища (напр. стенози или стентове). Съмнение за холангит е налице тогава, когато в допълнение към признаците на системна инфекция, се прибави втори параметър (обструктивна жълтеница (съответно завишени холестазни параметри) или разширение на жлъчните пътища (съответно патологични находки в жлъчните пътища)).

Перкутанната ехография на корема е образно-диагностичното средство на първи избор при пациенти със съмнение за остър холангит.

Въпреки невъзможността за откриване на малки холестеролови конкременти, компютърната томография също може да бъде използвана за диагностициране на остър холангит. Компютърно-томографски критерии за наличието на холангит са установяването на преходно, нехомогенно усилване на рисунъка на чернодробния паренхим в артериалната фаза и оток в пространството около жлъчните пътища. При образно-диагностичното уточняване на пациентите със съмнение за остър холангит следва да се установи липсата или наличието на механична пречка със съответно разширяване на жлъчните пътища проксимално от нея, точното разположение на пречката, липсата или наличието на аеробилия, задебеляване на стените на извънчернодробните жлъчни пътища, оток в пространството около жлъчните пътища и естеството на причината за възникване на механичната пречка (конкременти или стриктури). Целенасочено следва да се търсят признаци за възникнали усложнения, като например чернодробни абсцеси или портална тромбоза.

При остър холангит и несигурни ехографски находки, преди да се прибегне към ЕРХ, може да се извърши ендосонография или МРХП с цел установяване на етиологията на холангита. С това обаче не бива да се отлага провеждането на ЕРХ при необходимост. Характерните ендосонографски находки при остър холангит включват наличието на дифузно концентрично задебеляване на стената на жлъчните пътища, хипоехогенен „ореол“ около участък от поне 15 мм по протежение на жлъчните пътища и хетерогенни, неанехогенни маси в просвета на жлъчните пътища без дистално засенчване. При МРХП това са: увеличаването на перидукталния интензитет на сигнала в последователността Т2, преходното перидуктално отслабване на сигнала и задебеляването на стената на извънчернодробните жлъчни пътища.

Препоръка при диагностика II.10. Тежестта на протичане на острия холангит следва да се оцени и документира при първия контакт с пациента и (в зависимост от хода на болестта) поне още веднъж в рамките на следващите 24 часа.

За оценка на тежестта на острия холангит следва да се оценят общите клинични критерии (степен на съзнание, хемодинамично състояние (сърдечна честота и кръвно налягане), сатурацията и стойностите на лабораторните параметри в кръвта на пациента (особено броят на тромбоцитите, креатининът/скоростта на гломерулна филтрация, тромбопластиновото време по Квик (Quick)/международното нормализирано съотношение (INR), албуминът) (В, III, силен консенсус).

Тежестта на протичане на острия холангит определя необходимостта от прилагане на интензивно медицинско лечение и спешността, с която следва да се предприеме дрениране на жлъчните пътища. Съгласно текущите препоръки от Токио острият холангит се разделя на три степени. При най-тежко протичащият холангит (степен III) пациентът се намира в шок, нуждае се от вливане на катехоламини и е с нарушено съзнание или дихателна, бъбречна или чернодробна недостатъчност със засягане на системата на кръвосъсирване. За да се постави диагноза „средно тежък остър холангит“ (степен II) трябва да бъдат налице поне два от следните критерии: (1) левкоцитоза >12 G/l или левкопения <4 G/l; (2) висока температура ≥39°C; (3) възраст ≥75 години; (4) стойности на общия билирубин ≥ 5mg/dl (103 μmol/l) и (5) на албумина < 25 g/l. Тази форма може да се влоши и достигне степен III с неблагоприятна прогноза, особено при недостатъчно добро оттичане на жлъчните пътища.

Препоръка при диагностика II.11. При пациенти с остър панкреатит, при които в рамките на първичната образна диагностика се установи наличието на холедохолитиаза или като усложнение – запушване на холедоха или холангит – следва да се пристъпи към извършването на терапевтична ЕРХ.

Във всички останали случаи най-напред следва да се предприеме ендосонография или МРХП, за да се уточни дали е необходимо провеждането на ЕРХ (избирателна стратегия по отношение на ЕРХ) (А, II, силен консенсус, NKLM).

В индустриализираните западни държави при 35-60% от пациентите с остър панкреатит е налице жлъчна причина за заболяването. Жените се засягат значително по-често от мъжете, като заболеваемостта нараства с напредване на възрастта. При липса на анамнестични и клинични данни за друга причина (особено злоупотреба с алкохол) жлъчна причина следва да се подозира при пациенти след холецистектомия, ехографски доказано наличие на камъни в жлъчния мехур и/или жлъчните пътища, (преходно) покачване на стойностите на АЛТ или АСТ 2-3 пъти над горната гранична стойност и поначало завишени или нарастващи стойности на серумния билирубин. Установяването на камъни или жлъчна кал в жлъчния мехур заедно със завишени стойности на параметрите на чернодробната функция говори до голяма степен за наличието на билиарна генеза на острия панкреатит. По-специално наличието на множество малки конкременти в жлъчния мехур говори убедително за развиващ се билиарен панкреатит.

Нормалният диаметър на жлъчните пътища и невъзможността за доказване на холедохолити по време на ехографията на корема не изключва наличието на остър панкреатит. Често пъти в ранните фази на остри билиарен панкреатит конкрементите спонтанно напускат жлъчните пътища. Като критерии за продължаващо присъствие на камъни в жлъчните пътища се възприемат: покачването на серумните трансаминази и панкреасни ензими и трайното завишаване на серумния билирубин/високите стойности на серумния билирубин през втория ден от хоспитализацията. От друга страна спадането на горепосочените параметри говори затова, че конкрементите спонтанно са напуснали жлъчните пътища.

Препоръка при диагностика II.12. В случай че причините за възникването на острия панкреатит не могат да бъдат изяснени с помощта на анамнезата, физикалното изследване, лабораторната диагностика и перкутанната ехография на корема, следва да се предприеме ендосонография или като алтернатива – МРХП (А, II, силен консенсус).

В повечето случаи причината за възникване на остър панкреатит може да бъде установена. Двата най-чести етиологични фактора са холедохолитиазата и злоупотребата с алкохол. Относителния дял на етиологично неизяснените случаи на панкреатит зависи от интензивността на провежданата диагностика. Етиологично неизяснените панкреатити рецидивират често (20-50%) и са свързани с по-висока смъртност.

Препоръка при диагностика II.13. С цел лекарствена профилактика на постендоскопския панкреатит, преди или непосредствено след ЕРХ на пациента ректално (под формата на супозитория) следва да се приложат 100 мг диклофенак или 100 мг индометацин (А, I, консенсус).

Когато е налице повишен риск от развитие на постендоскопски панкреатит в допълнение следва да се обмисли временно поставяне на стент в панкреасния канал (ductus pancreaticus) (B, I, консенсус).

Рискът от развитие на панкреатит може допълнително да бъде понижен посредством употребата на водач при канюлирането на холедоха, избягването на инжектиране на контрастно вещество в панкреасния канал и временното поставяне на стент в панкреасния канал.

Препоръка при диагностика II.14. Когато са налице показания от страна на жлъчните пътища, към провеждане на ЕРХ може да се пристъпи непосредствено след ендосонографията, при условие че е необходимо провеждането на ендоскопско лечение (0, III, консенсус).

Резултатите от множество проучвания сочат, че едновременното извършване на ендосонография и ЕРХ е свързано с по-малко разходи, без да се увеличава делът на настъпилите усложнения.

Ако по логистични причини или фактори, свързани с пациента, двете мероприятия не се извършат едновременно, интервалът от време между тях трябва да бъде максимално кратък, за да се избегне появата на билио-панкреатични усложнения. С нарастване на периода от време между поставянето на диагнозата и ендоскопското лечение на холедоха/холецистектомията нараства и рискът от развитие на холангит и рецидивиращ панкреатит. Възможността за комбиниране на ендосонографското изследване и ендоскопската интервенция на холедоха трябва да бъде упомената в процеса на получаване на информирано съгласие от пациента.

Препоръка при диагностика II.15. Първото диагностично изследване, към което следва да се прибегне при съмнение за наличие на конкременти във вътречернодробните жлъчни пътища, е перкутанната ехография, а второто – МРХП (0, III, консенсус).

С помощта на компютърната томография могат да се диагностицират разширения и стриктури на жлъчните пътища, както и чернодробни абсцеси, но често пъти не могат да се открият камъни във вътречернодробните жлъчни пътища.

Едва 11,5% от безсимптомните носители на вътречернодробни жлъчни камъни развиват симптоми средно след 3,4 години. Най-честите оплаквания са появата на колики, холангит и чернодробни абсцеси. По тази причина изчаквателното поведение се счита за оправдано. При наличие на симптоматични конкременти планирането на лечебния процес следва да се извършва с участието на специалисти от различни медицински дисциплини. Оперативното лечение постига дългосрочен успех при засягане на единични периферни чернодробни сегменти или на един единствен чернодробен дял. При повсеместно засягане на вътречернодробните жлъчни пътища е удачно да се прилагат приспособени перкутанни трансхепатални холангиоскопски способи с литотрипсия и дилатиране на жлъчните пътища.

Лечение (III.)

Консервативно лечение (IIIA.)

Препоръка при консервативно лечение IIIA.1. Лекарствената литолиза с урзодезоксихолева киселина следва да се прилага в единични случаи при симптоматични пациенти с малки конкременти, за които се предполага, че са съставени от холестеролови отлагания, както и при пациенти с жлъчна кал. Преди това обаче следва да им бъде обяснена възможността за куративно лечение посредством холецистектомия (А, I, силен консенсус, NKLM).

На пациентите следва да бъде разяснено, че лекарствената литолиза е свързана с висок процент на рецидивиране.

Предпоставка за започване на лекарствена литолиза е наличието на правилно функциониращ жлъчен мехур с проходим жлъчен канал (ductus cysticus). Функционалният капацитет на жлъчния мехур може да бъде проверен ехографски след прием на стимулиращо ястие (фракция на изхвърляне ≥60%). В повечето случаи препоръчителната доза на УДХК е поне 10 мг/кг/ден. Лечението следва да продължи три месеца след ехографското доказване на липса на конкременти в жлъчния мехур. При повторна поява на симптоми след успешна терапия жлъчния мехур се изследва ехографски. При установяване на симптоматични рецидивиращи жлъчни камъни обикновено е налице показание за извършване на холецистектомия. При безсимптомни пациенти провеждането на контролни изследвания е неоправдано.

Препоръка при консервативно лечение IIIA.2. Не се препоръчва извършването на екстракорпорална литотрипсия с ударни вълни (ЕЛУВ) (А, II, силен консенсус, NKLM).

Причина затова е високият процент на рецидиви. Добрите контрактилни възможности на жлъчния мехур, стойностите на индекса на телесна маса (BMI) <25 кг/м2 и профилактичното приложение на УДХК забавят процеса на повторно образуване на жлъчни камъни, но не го спират. Пациентите с единични конкременти по-рядко развиват рецидиви. По-голяма част от рецидивиращите жлъчни камъни остават безсимптомни, а при една трета от пациентите след период от средно три години се налага извършването на холецистектомия.

Пряката литолиза с метил-тер-бутил-етер (МТБЕ) след пунктиране на жлъчния мехур се счита за остарял метод.

Препоръка за консервативно лечение IIIA.3. За лекарствено лечение на жлъчните колики следва да се използват нестероидни противовъзпалителни средства (напр. диклофенак, индометацин) (В, I, силен консенсус). Допълнително могат да се прилагат спазмолитици (напр. N-бутилскополамин) или нитроглицерин, а при силни болки – опиоди (напр. бупренорфин, петидин) (0, IV, силен консенсус, NKLM).

При лечението на остри жлъчни колики трябва да се прави разлика между непосредствено противоболково лекарствено лечение и причинно лечение (вж. IIIB.I). Първоначално с цел блокиране на мотилитета на жлъчните пътища се забранява приемът на храни и напитки. Аналгетичното лечение на жлъчните колики включва комбинираната употреба на спазмолитици и болкоуспокояващи. Понякога е достатъчно да се приложат леки аналгетици, като напр. метамизол и парацетамол, но може да е налице необходимост от прилагане на по-силно действащи опиатни производни, като петидин и бупренорфин, предизвикващи по-слаби контракции на сфинктера на Оди. Освен с гореспоменатите медикаменти жлъчни колики успешно са били лекувани и с нитроглицерин.

Доказано е, че НСПВС като диклофенак (напр. 75 мг мускулно) или индометацин (напр. 50 мг венозно или 2 пъти дневно 75 мг във вид на супозитории) притежават добро противоболково действие при жлъчни колики.

Препоръка за консервативно лечение IIIA.4. При остър холецистит с признаци на сепсис, холангит, абсцес или перфорация на жлъчния мехур незабавно следва да се приложат антибиотични средства (А, II, силен консенсус, NKLM). Липсват доказателства за ефикасността на приложението на антибиотици при неусложнен холецистит (становище, V, силен консенсус).

Обикновено острият холецистит се лекува оперативно посредством холецистектомия. Разполагаме с недостатъчно данни относно лекарственото лечение на острия холецистит. Съгласно препоръките от Токио при пациенти с лек остър холецистит (без органни дисфункции, с лека локална възпалителна реакция, телесна температура ≤39°C, левкоцити ≤18 G/L) и анестезиологичен риск ASA≤II и несъществени съпътстващи заболявания (индекс на съпътстващите заболявания на Чарлстън ≤5) не се налага започване на антибиотично лечение. В общи линии още в ранните етапи на заболяването може да се премине от венозно на перорално приложение на антибиотиците.

Дружество „Паул Ерлих“ препоръчва първична емпирична антибиотична терапия с продължителност 3-5 дни при възрастни пациенти с вторично възпаление на жлъчните пътища с: ампицилин + сулбактам, моксифлоксацин и комбинирано приложение на флуорхинолони от група 2/3 (ципрофлоксацин/левофлоксацин) или съответно цефалоспорини от 3а/4 генерация (цефтриаксон/цефепим) и метронидазол. Пиперацилин + тазобактам или карбапенеми от група 1/2 се прилагат при наличие на допълнителни рискови фактори. Обикновено възпалението се причинява от смесена бактериална флора с преобладаващи грам-отрицателни патогени (E. coli, Enterobacter, Klebsiella) и грам-положителни бактерии (Enterococcus, Staphylococcus).

Оперативно лечение (IIIБ.)

Препоръка при оперативно лечение IIIБ.1. При наличие на неусложнена холецистолитиаза с характерни жлъчни болки следва да се предприеме холецистектомия (В, I, силен консенсус, NKLM).

С холецистектомията се цели:

  1. Предотвратяване повторната поява на оплаквания от страна на жлъчната система или отслабване на оплакванията;
  2. Предотвратяване появата на последващи усложнения или отстраняване на текущи усложнения на холецистолитиазата;
  3. Профилактика на появата на карциноми на жлъчния мехур при високо рискови пациенти (вж. препоръки IIIБ.4-6).

Чрез отстраняването на жлъчния мехур се предотвратява появата на усложнения, свързани с наличието на камъни в жлъчния мехур, а с помощта на ендоскопската папилотомия (ЕРП) се намалява рискът от възникване на усложнения, свързани с наличието на камъни в жлъчните пътища и особено от развитието на билиарен панкреатит. При условие че жлъчният мехур функционира правилно и при липса на камъни в жлъчния мехур, не е задължително след ЕРП той да бъде отстраняван.

Препоръка при оперативно лечение IIIБ.2. При ниско рискови пациенти не е необходимо редовно профилактично приложение на антибиотици преди извършване на планова лапароскопска холецистектомия (А, I, силен консенсус).

Според специалистите от Дружество „Паул Ерлих“ антибиотици следва да се прилагат профилактично при остър холецистит, манипулации върху холедоха и спешни операции. Допълнителни рискове, при които следва да се обмисли профилактично приложение на антибиотици, са интраоперативното отваряне на жлъчния мехур, лапаротомията и отворената холецистектомия, както и преминаването от лапароскопска към отворена операция. Въпреки че при т.нар. „високо рискови“ пациенти липсват рандомизирани контролирани данни, антибиотици се прилагат профилактично в зависимост от рисковите и индивидуални фактори. Рискът се появява в началото на операцията. В рамките на рисковия период концентрацията на антибиотика в кръвта на пациента трябва да бъде ефективна. В най-добрия случай антибиотиците трябва да се прилагат един час преди началото на плановите операции или най-късно два часа след края им, но при всички положения преди затваряне на оперативната рана. В този смисъл следва да се имат предвид съответните видове антибиотици и техните препоръчителни дози (таблица 2).

Таблица 2. Препоръчителни дози на антибиотиците, прилагани за периоперативна профилактика (от препратка [542]).

Наименование на антибиотикаДневна доза
Ампицилин5 г
Ампицилин/сулбактам2 г/1 г
Амоксицилин/клавуланова киселина2 г/0,2 г
Пиперацилин4 г
Пиперацилин/тазобактам4 г/0,5 г
Мезлоцилин4 г
Цефазолин2 г
Цефуроксим1,5 г
Цефотаксим2 г
Цефтриаксон2 г
Цефтазидим2 г
Цефепим2 г
Имипенем/циластатин0,5 г/0,5 г
Меропенем1 г
Етрапенем1 г
Клиндамицин600 мг
Метронидазол500 мг
Гентамицин240 мг (до 5 мг/кг телесно тегло)
Доксициклин200 мг
Котримоксазол960 мг
Ванкомицин1 г
Тейкопланин400 мг
Ципрофлоксацин400 мг
Левофлоксацин500 мг

За подходящи антибиотици се считат аминопеницилините с бета-лактамазни инхибитори и цефалоспорините от 1-ва и 2-ра генерация. Ползите от антибиотичната профилактика следва да бъдат съпоставени с възможните нежелани лекарствени реакции, резистентността на патогенните микроорганизми и разходите.

Препоръка при оперативно лечение IIIБ.3. Безсимптомното наличие на камъни в жлъчния мехур обикновено не се счита за показание за предприемане на холецистектомия (становище, III, силен консенсус, NKLM).

Препоръка при оперативно лечение IIIБ.4. При безсимптомни пациенти с т.нар. „порцеланов жлъчен мехур“ следва да се предприеме холецистектомия (В, III, силен консенсус).

В литературата порцелановият жлъчен мехур продължава да се описва като рисков фактор за възникването на карциноми на жлъчния мехур. Съгласно публикуваните данни злокачествено израждане се наблюдава при 62% от пациентите, въпреки че съгласно текущите серии от случаи този процент е по-нисък. Появата на точковидни калциеви отлагания върху част от стената на жлъчния мехур също е свързана с висок риск от развитие на карциноми. В този случай също така се препоръчва извършването на профилактична холецистектомия.

Препоръка при оперативно лечение IIIБ.5. При безсимптомни пациенти с камъни в жлъчния мехур с размер >3 см следва да се обмисли извършването на холецистектомия (В, II, силен консенсус).

В литературата наличието на камъни в жлъчния мехур с диаметър >3 см продължава да се описва като рисков фактор за появата на карциноми на жлъчния мехур, като рискът е десет пъти по-висок от този при останалите жлъчни конкременти. За рискови по отношение появата на адено-сквамозни и сквамозни (плоскоклетъчни) карциноми се считат холестероловите и смесени камъни с размер над 1,5 см с голяма давност.

Препоръка при оперативно лечение IIIБ.6. Пациентите с холецистолитиаза и полипи на жлъчния мехур с размер ≥1 см следва да бъдат холецистектомирани, независимо от липсата или наличието на симптоми (В, III, силен консенсус).

Поради значителния риск от злокачествено израждане при наличие на полипи с размери >18-20 мм холецистектомията може поначало да се планира като отворена операция. В клиники, в които са налице квалифицирани специалисти, операцията може да се извърши и изцяло лапароскопски.

При пациентите с полипи с размер <1 см, при които не се планира оперативно лечение, се препоръчва извършването на редовни ехографски контролни прегледи – най-напред след 6 месеца, а след това – веднъж годишно за период от 5 години, при условие че не се наблюдава увеличаване на размерите им. По време на ехографския преглед полипите могат да бъдат отличени от жлъчните камъни по своята неподвижност при промяна на положението на пациента. Наличието на повече от един полип говори срещу наличието на аденоми и за холестероловия характер на полипите. Ако в рамките на контролните изследвания полипът не може да бъде открит, вероятно се касае за псевдополип. При тези условия не са необходими последващи контролни прегледи. Ендосонографската диагностика на полипите е по-точна от перкутанната ултразвукова диагностика. С цел изключване наличието на карцином на жлъчния мехур полипите с размер >5 мм, диагностицирани чрез перкутанна ехография, могат да бъдат изследвани ендосонографски.

В рамките на това консенсусно решение не се споменават ситуациите, при които са налице полиповидните изменения на жлъчния мехур без съпътстваща холецистолитиаза.

Препоръка при оперативно лечение IIIБ.7. В рамките на онкологични операции с резекция на стомаха и хранопровода и системна лимфаденектомия следва да се извърши и холецистектомия (В, I, силен консенсус).

При бариатрични операции жлъчният мехур следва да се отстранява само при пациенти със симптоматична холецистолитиаза (В, II, силен консенсус).

При безсимптомни пациенти в рамките на големи операции, водещи до намаляване на резорбционната площ на тънките черва, жлъчният мехур може да бъде отстранен (0, III, силен консенсус).

Жлъчни камъни и жлъчна кал се образуват по-често при гастректомирани пациенти, отколкото при пациентите от общата популация. Вероятно това се дължи на хирургичното препариране на nervus vagus и неговия чернодробен клон (ramus hepaticus) и реконструирането на стомашно-чревния тракт. Ето защо някои хирурзи предпочитат в рамките на основната операция да отстраняват и жлъчния мехур.

След онкологична гастректомия вероятността от образуване на жлъчни камъни е пропорционална на обема на извършената лимфаденектомия.

През последните години процентът на съпътстващите холецистектомии при бариатрични операции намаля значително. Това се дължи на високата обща болестност и смъртност, както и на високия дял на пациентите, при които се налага рехоспитализация или извършване на повторна хирургическа намеса. Рискът от следоперативно образуване на жлъчни камъни е най-висок след лапароскопски реконструкции с Y-бримка по Ру (Roux en Y) и по-нисък след поставяне на стомашен пръстен или ръкавна резекция на стомаха.

Вероятността от образуване на жлъчни камъни е два пъти по-висока при пациенти с болест на Крон. Други независими рискови фактори са засягането на илео-колона, давност на заболяването над 15 години, анамнеза за повече от три рецидива, както и загуба на повече от 30 см от тънкото черво и наличието на синдром на късото черво при запазени под 120 см тънко черво. Обикновено необходимостта от оперативно лечение на жлъчно-каменната болест при пациентите с болест на Крон е същата, като тази при пациентите от общата популация, но наличието на болест на Крон следва да се възприема като независим рисков фактор за поява на следоперативни усложнения след първична холецистектомия. Липсват проспективни рандомизирани проучвания с пациенти, претърпели операции с намаляване на резорбционната площ на тънките и дебелите черва. Холецистектомия би могла да се извърши при пациенти с очаквана дълга продължителност на заболяването и дълга продължителност на живота, както и в случаите, когато се очаква поява на синдром на късото черво.

Препоръка при оперативно лечение IIIБ.8. Острият холецистит е показание за предприемане на ранна лапароскопска холецистектомия (А, I, силен консенсус, NKLM). Оперативната намеса следва да се извърши в рамките на 24 часа след приема на пациента в лечебно заведение (В, I, силен консенсус).

Острият холецистит е най-често срещаното усложнение на жлъчно-каменната болест. При 90% от пациентите с остър холецистит той възниква в резултат на преходно или трайно запушване на ductus cysticus от жлъчни камъни. Лапароскопската холецистектомия се счита за стандартно лечение.

Данните от най-новите проучвания доказват наличието на недвусмислени предимства в полза на незабавното оперативно лечение – т.нар. „незабавна холецистектомия“. Това означава, че всеки пациент, на когото бъде поставена диагноза „остър холецистит“, следва да бъде лапароскопски холецистектомиран в рамките на 24 часа след приема в лечебно заведение. Клиничната диагноза трябва да се постави бързо и недвусмислено. Тя се основава на наличието на 3 от следните 4 симптоми: болки в дясно подребрие, положителен признак на Мърфи, левкоцитоза и висока температура. В допълнение трябва да бъдат налице холецистолитиаза (жлъчни камъни или жлъчна кал) или ехографски признаци за наличието на холецистит (задебелена стена на жлъчния мехур). Употребата на упоменатите критерии спомага за еднозначното и логично поставяне на диагнозата „остър холецистит“. След диагностициране и при условие че общото състояние на пациента го позволява, лапароскопската холецистектомия трябва да се извърши в рамките на 24 часа след приема на пациента в лечебното заведение, независимо от това дали се касае за първа или рецидивираща поява на симптоми.

При пациенти с придружаващи заболявания (напр. остър панкреатит, риск по класификацията на ASA >III (таблица 3)), при които незабавното предприемане на лапароскопска холецистектомия изглежда нецелесъобразно, подходящият момент за оперативно лечение се определя индивидуално. Като алтернатива или съответно с цел печелене на време при пациентите с остър холецистит и висок оперативен риск жлъчният мехур може да бъде дрениран перкутанно или под ендосонографски контрол (холецистостомия) (вж. препоръка IIIC.13). Възможно е да се предприеме изцяло консервативно лечение, но при над една трета от пациентите впоследствие възникват усложнения или се стига до спешна хоспитализация по повод на жлъчни болки, а при 30% от тях се налага извършването на холецистектомия. При 10-30% от пациентите с остър холецистит се отчита появата на тежки усложнения, като например гангрена, емпием или перфорация на жлъчния мехур. В тези случаи чрез извършването на предоперативно компютърно-томографско изследване на корема може да се добие полезна информация, имаща отношение към последващото лечение. Фистули между жлъчния мехур и стомашно-чревния тракт се образуват при по-малко от 1% от пациентите с жлъчно-каменна болест. Билио-дигестивните фистули могат да се проявят клинично на по-късен етап под формата на асцендиращ холангит или синдром на загуба на жлъчни киселини. Обикновено (60%) се касае за холецисто-дуоденални фистули, които често пъти остават безсимптомни. Когато през фистулата премине голям жлъчен камък, може да се развие литогенен илеус, особено когато конкрементът заседне в терминалния илеум. Диагностичен критерий, подсказващ за наличието на билио-дигестивна фистула, е появата на аеробилия. С цел допълнително уточняване могат да се извършат магнитно-резонансна холангиопанкреатикография (МРХП) или ендоскопски процедури.

Таблица 3. Класификация на Американското дружество по анестезиология (ASA).

Степен 
ASA IНормален, здрав пациент.
ASA IIПациент с леки общи заболявания.
ASA IIIПациент с тежки общи заболявания и ограничена активност.
ASA IVПациент с инвалидизиращо общо заболяване, което представлява трайна опасност за живота.
ASA VУмиращ пациент, за когото не се очаква да преживее следващите 24 часа, независимо от това дали ще бъде предприета операция/интервенция.

Препоръка при оперативно лечение IIIБ.9. Ако при следоперативното хистологично изследване се установи наличието на карцином in situ (Tis) или мукозен карцином на жлъчния мехур (T1a), от онкологична гледна точка лечението е приключило с отстраняването на жлъчния мехур (А, II, силен консенсус).

Съгласно данните от немския Централен регистър за окултни карциноми на жлъчния мехур (Zentralregister „Okkultes Gallenblasenkarzinom“) холецистектомията е единственото необходимо лечение при карциноми в стадии, по-ниски от T1b и по-специално – при T1a или pTis. Авторите на настоящия документ също така смятат, че радикално оперативно лечение трябва да се препоръчва при стадии над T1b и в общи линии не смятат, че за по-ниските стадии е необходима радикална хирургическа намеса. В литературата съществува консенсус затова, че карциномите на жлъчния мехур в стадий <T1b не следва да се резецират радикално.

При тумори в стадий T1a не е описвано наличие на метастази в лимфните възли или лимфна или периневрална инфилтрация. Ето защо карциномите в стадий T1a се считат за тумори, при които обикновено не се налага извършването на резекция на черния дроб или лимфаденектомия.

Препоръка при оперативно лечение IIIБ.10. При условие че след холецистектомия по повод на холецистолитиаза хистологично се установи наличието на карцином на жлъчния мехур в стадий ≥T1b, от онкологична гледна точка с цел постигане на куративен ефект следва да се извърши последваща довършителна резекция (А, III, силен консенсус).

В общи линии, ако след холецистектомия по повод на холецистолитиаза при следоперативното хистологично изследване се установи наличието на тумор в стадий ≥T1b, е налице показание за повторна операция с цел постигане на куративен ефект.

Данните от колектив от 883 пациенти със 109 карцинома на жлъчния мехур в стадий T1b от немския централен регистър сочат за значително подобрение на прогнозата на пациентите след радикална резекция на черния дроб и лимфаденектомия. В ръководствата на Националната широкообхватна онкологична мрежа (National Comprehensive Cancer Network) на САЩ и Европейското дружество по медицинска онкология (European Society for Medical Oncology) подобна радикална резекция също се препоръчва при карциноми на жлъчния мехур в стадий над T1b.

Клиновидната резекция (wedge resection) на 2-3 см чернодробен паренхим от ложето на жлъчния мехур е достатъчна от гледна точка на радикалността на резекцията, при условие че е възможно постигане на резекция тип R0. При карциномите на жлъчния мехур в стадий T3 от друга страна съгласно данните от централния регистър следва да се извърши резекция поне на чернодробните сегменти IVb/V.

Препоръка при оперативно лечение IIIБ.11. При наличие на спешни показания затова лапароскопска холецистектомия може да се извърши във всеки триместър на бременността. Поради значителния риск от поява на рецидивиращи оплаквания при пациентки, при които симптоми се появяват още в първия триместър, операцията следва да се извърши в ранен планов порядък в хода на бременността (В, III, силен консенсус).

Жлъчна кал и жлъчни камъни се образуват при поне 5% от бременните жени, но честотата на поява на свързани с тях усложнения по време на бременността възлиза на по-малко от 1%. Жлъчните симптоми, появяващи се през първия или втория триместър се последват от рецидиви при повече от половината от засегнатите бременни жени в хода на бременността. Безсимптомните бременни жени с жлъчни камъни не трябва да се лекуват.

Лекарственото лечение на симптоматичната холецистолитиаза по време на бременността почива на същите принципи, както при небременни пациентки. За проверка на поносимостта и рисковете, свързани с приема на медикаменти, моля, вж. базата данни Embryotox (htttp://www.embryotox.de/). Нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) могат да се прилагат единствено до 28-ма гестационна седмица. Употребата на флуорхинолони (и имипенем) следва да се избягва поради възможното токсично действие, а пеницилините (± бета-лактамазни инхибитори) и цефалоспорините се считат за безопасни по време на бременността. Консервативното лечение на симптоматичната холецистолитиаза води до появата на рецидивиращи симптоми и увеличава риска от прием в лечебно заведение при 38-69% от бременните пациенти. Нито една фаза на бременността не се счита за противопоказание за предприемането на лапароскопска холецистектомия. При наличие на симптоматична холецистолитиаза по време на бременността се препоръчва ранно планово оперативно лечение, тъй като всяко забавяне е свързано с появата на жлъчни усложнения и риск за плода. В общи линии обаче не съществува значима прогностична разлика по отношение на вероятността от преждевременно раждане или смърт на плода между консервативния и оперативния подход. По време на лапароскопската холецистектомия вътрекоремното налягане не бива да превишава 15 mmHg, а концентрацията на СО2 в кръвта на майката по време на операцията трябва постоянно да бъде следена.

Консервативното лечение на симптоматичната холецистолитиаза по време на бременността е свързано с над 50-процентна вероятност от последващ прием в болничен прием поради поява на симптоми в рамките на първите 6 месеца след раждането. Пациентките с холецистолитиаза и съпътстваща холедохолитиаза, при които след отстраняването на холедохолитите не се наблюдават симптоми, могат да бъдат холецистектомирани след раждането (за предпочитане след 6-та следродилна седмица).

Препоръка при оперативно лечение IIIБ.12. Лапароскопската холецистектомия следва да се извършва с помощта на четири троакара (В, II, силен консенсус).

Техниката за лапароскопска холецистектомия с четири троакара се приема за стандартна техника за откриване и препариране на структурите на триъгълника на Кало (Calot). Към настоящия момент техниките с употреба на по-малко троакари не могат да бъдат използвани като стандартни, но могат да бъдат използвани от специалисти с достатъчно опит в специализирани центрове. Като важно потенциално предимство на техниките с единичен разрез (SILS) и ендоскопската транслуминална хирургия през естествените отвърстия (NOTES) може да се отчетат по-добрите козметични резултати.

Препоръка при оперативно лечение IIIБ.13. Следоперативното противоболково лечение след лапароскопска холецистектомия трябва да се извършва съгласно тристепенната стълбица на Световната здравна организация (СЗО) (А, I, силен консенсус, NKLM).

Резултатите от метаанализ на 25 контролирани рандомизирани проучвания на следоперативните болки след лапароскопска холецистектомия не показват разлика в аналгетичното действие на лекарствата от различните фармакологични групи (НСПВС, опиоди, антиконвулсивни медикаменти). Всички те доказано намаляват интензитета на ранните и късните следоперативни болки по визуалната аналогова скала (ВАС) и по тази причина употребата им се счита за еднакво ефективна.

Данните от метаанализи на 54 и съответно 19 рандомизирани контролирани проучвания не сочат за наличието на допълнителен благоприятен ефект при интраперитонеалното приложение на локални анестетици или при инжектирането на локални анестетици на мястото на разрезите за троакарите.

Препоръка при оперативно лечение IIIБ.14. Жлъчната кал предизвиква същите оплаквания, както и жлъчните камъни (остър холецистит, билиарен панкреатит и т.н.). Ето защо при наличие на симптоми при пациенти със жлъчна кал следва да се предприеме лапароскопска холецистектомия (B, III, силен консенсус).

Наличието на жлъчна кал в жлъчния мехур с типични симптоми, т.е. коликообразни болки в дясно подребрие, може да предизвика появата на жлъчни усложнения, като например остър холецистит, холангит или остър панкреатит. По тази причина, както при обикновената холецистолитиаза и холедохолитиаза, холецистектомията се приема за възможен терапевтичен подход. Данните от допълнителни ретроспективни проучвания и обзори сочат, че жлъчната кал често се съпътства от наличието на микролити. Те са предшественици на жлъчните камъни и могат да предизвикат жлъчни усложнения. Появата им може да се предотврати чрез предприемане на холецистектомия. От друга страна наличието на жлъчна кал без съпътстващи оплаквания не се счита за показание за извършване на холецистектомия.

Препоръка при оперативно лечение IIIБ.15. Уврежданията на холедоха и жлъчните пътища, възникнали по време на холецистектомия, следва да се лекуват съвместно от специалисти от различни медицински дисциплини – хирург с опит в жлъчно-чернодробната хирургия и опитен интервенционален гастроентеролог (A, II, силен консенсус).

Степента на нараняване на жлъчните пътища се определя от няколко фактора: местоположението на увредата по хода на жлъчните пътища, площта на увреждането, евентуалната загуба на тъкани, наличието на исхемични или механични увреждания, както и от това дали е налице нарушаване на целостта с изтичане на жлъчни сокове или запушване (напр. вследствие поставяне на клип).

Интраоперативни увреждания на жлъчните пътища възникват при 0,1-0,5% от холецистектомиите. Основните причини затова са наличието на недостатъчно опит от страна на хирурга, лошата видимост при наличието на възпалителни изменения и склонност към прекомерно кървене, както и неспособността да бъдат разпознати анатомични разновидности. Недостатъчно доброто препариране на участъка, в който инфундибулума преминава в ductus cysticus, прекомерното препариране на участъка на негово вливане в холедоха или предприемането на прекомерни кръвоспиращи мероприятия при разкъсване на a. cystica също се считат за погрешни.

По време на отворена холецистектомия увреждане на жлъчните пътища се наблюдава при 0,2% от пациентите.

Процентът на интраоперативни увреждания на жлъчните пътища може да се намали посредством употребата на стандартизиран подход за препариране на a. cystica и ductus cysticus с отчетливо установяване на анатомичните структури посредством т.нар. „критичен безопасен изглед“ (critical view of safety). Редовната употреба на интраоперативна холангиография не понижава честотата на поява на интраоперативни увреждания на жлъчните пътища.

Ако по време на операцията се установи нарушаване на целостта на жлъчните пътища, степента на увреждане трябва да се определи макроскопски и с помощта на интраоперативна холангиография. Ако извършването й не е възможно, се поставя дрен в субхепаталното пространство, а лечението на пациента следва да се поеме от хирург с опит в жлъчно-чернодробната хирургия. Лечението на уврежданията на жлъчните пътища следва да се извършва в специализирани центрове с достатъчно опит в тази сфера.

Незначителните увреждания на целостта на жлъчните пътища, чието наличие бъде установено следоперативно, могат първоначално да се лекуват посредством поставяне на дрен в субхепаталното пространство и консервативно. При липса на клинични оплаквания, сепсис и когато през субхепаталния дрен се отделят над 200 мл секрет на ден, е показано провеждането на ЕРХ с поставяне на стент.

Когато увреждането на холедоха е непълно, може да се постави Т-образен дрен и целостта му да се възстанови посредством директен шев. При пълно прекъсване на целостта на холедоха следва да се изгради билио-дигестивна анастомоза.

Препоръка при оперативно лечение IIIБ.16. Наличието на симптоматична или усложнена жлъчно-каменна болест при трансплантирани или имуносупримирани пациенти следва да се счита за показание за предприемане на ранно оперативно лечение, тъй като често клиничните симптоми се появяват по-късно, отколкото при останалите пациенти, или поради потискането на имунната система не се проявяват в пълна степен (В, III, силен консенсус).

Жлъчни камъни се появяват по-често след сърдечна или бъбречна трансплантация, отколкото в общата популация. При наличие на симптоматична холецистолитиаза заболеваемостта и смъртността сред сърдечно трансплантираните пациенти е по-висока при отворени или непланови операции. Липсват достоверни данни в подкрепа на твърдението, че пациентите с жлъчно-каменна болест трябва да бъдат холецистектомирани преди трансплантацията. Публикуваните в литературата резултати от проучвания препоръчват в еднаква степен предприемането на изчаквателен подход и предприемането на ранно оперативно лечение с цел недопускане появата на усложнения, т.е. холецистит.

Разполагаме с данни от единични, нерандомизирани проучвания с участието на пациенти след бъбречна трансплантация. Техните автори препоръчват профилактичното извършване на холецистектомия преди трансплантацията поради риска от поява на усложнения.

Счита се, че след белодробна трансплантация извършването на планови коремни операции е безопасно. Ето защо в този случай по-скоро се препоръчва пациентите с жлъчно-каменна болест да бъдат редовно проследявани.

Ендоскопско интервенционално лечение (IIIВ.)

Препоръка при ендоскопско интервенционално лечение IIIВ.1. Симптоматичната холедохолитиаза трябва да бъде лекувана (В, III, силен консенсус, NKLM). При наличието на безсимптомна холедохолитиаза следва да се обмисли възможността за предприемане на лечение (B, III, силен консенсус).

Над 50% от пациентите със симптоматична холедохолитиаза развиват повторни симптоми в рамките на една година, като при 25% от тях се наблюдават усложнения. По тази причина в публикуваните по-рано ръководства тя се посочваше като показание за предприемане на лечение, независимо от липсата на проспективни проучвания до ден днешен. По отношение на второто изречение от горепосочената препоръка разполагаме с нови данни, според които трябва да се разграничат две ситуации:

  1. Холедохолитите представляват образувани в жлъчния мехур камъни, които са преминали в холедоха. Подобен сценарий с преминаване на жлъчните камъни от жлъчния мехур в ductus hepatocholedochus се наблюдава при приблизително 10-15% от пациентите. По-нататъшната съдба на тези холедохолити остава недостатъчно добре изяснена. Предполага се, че в до 50% от случаите те могат да останат безсимптомни. Голяма част от този тип конкременти напускат холедоха без да предизвикат симптоми (приблизително 20%) или предизвиквайки съпътстващ леко изразен, самоограничаващ се панкреатит. Ситуациите с едновременно наличие на холецисто- и холедохолитиаза е разгледана в препоръка IIIВ.2. Рядкост са пациентите, при които безсимптомното едновременно наличие на холецисто- и холедохолитиаза се установява случайно при ехографско изследване на корема, а проспективни проучвания по темата липсват.
  2. При холецистектомирани пациенти се наблюдава друга ситуация. При тази група пациенти жлъчните камъни възникват поначало в холедоха или се касае за недиагностицирани преди това конкременти, които преди холецистектомията са напуснали жлъчния мехур и са навлезли в холедоха. Първичните холедохолити често пъти се образуват в резултат на предизвикана от инфекция стаза в холедоха (юкстапапиларен дивертикул, стеноза) или в резултат на асцендиращи инфекции, напр. след папилотомия. Първата клинична проява на този тип холедохолити често пъти е свързана с появата на усложнения (при до 75% от случаите), като например обструктивна жълтеница, билиарен панкреатит или холангит. По тази причина те трябва да бъдат екстрахирани, преди да са предизвикали появата на оплаквания (докато все още са безсимптомни).

Препоръка при ендоскопско интервенционално лечение IIIВ.2. При пациенти, при които се установи успоредно наличие на холецисто- и холедохолитиаза, следва да се предприеме разделно лечение (therapeutic splitting) (пред- или интраоперативно) (B, I, силен консенсус, NKLM).

Доколко предприемането на разделно лечение с предоперативна ЕРХ е обосновано, се определя от сигурността, с която холедохолитиазата може да бъде диагностицирана преди предприемането на оперативно лечение. Най-добрите изследвания, с които може да се установи наличието на холедохолити, са МРХП и ендосонографията. Показанията за предприемане на разделно лечение са разгледани в диагностичната част от настоящия документ (вж. препоръка II.9).

В Германия, където извършването на ЕРХ е възможно в много лечебни заведения, подходът на разделно лечение е успешно утвърден. ЕРХ може да се извършва пред-, интра- и следоперативно. Метаанализи показват, че успехът на процедурата е еднакъв, независимо от времето на провеждане, но при пред- и следоперативното провеждане болничният престой е по-дълъг.

При наличие на достатъчно оперативен опит, като алтернатива лапароскопската холецистектомия може да се комбинира с лапароскопска ревизия на холедоха, тъй като този подход притежава еднаква ефективност, както и разделното лечение. Когато холедохолитите бъдат открити по време на холецистектомията и липсват възможности за провеждане на лапароскопска ревизия на холедоха, разделният подход на лечение следва да се изпълни докрай, като следоперативно се извърши ЕРХ.

Препоръка при ендоскопско интервенционално лечение IIIВ.3. Преди предприемането на ендоскопска транспапиларна екстракция на холедохолитите следва да се извърши папилотомия (A, I, силен консенсус, NKLM).

При наличие на големи по размер холедохолити в допълнение към папилотомията и с цел по-лесното екстрахиране на конкрементите може да се извърши ендоскопска папиларна балонна дилатация (ЕПБД) (0, I, силен консенсус).

Рисковете, свързани с екстрахирането на холедохолитите през предварително необработена папила на Фатер (papilla Vateri), са неприемливо високи. По тази причина този способ се счита за остарял. Преди екстракцията на конкрементите трябва да се извърши папилотомия или като алтернатива – балонна дилатация. Техническите резултати са същите, както при ендоскопската папилотомия, но рискът от възникване на кървене е по-малък. От друга страна резултатите от метаанализи сочат затова, че вероятността за последващо развитие на панкреатит нараства 2-4 пъти. Ето защо самостоятелното извършване на ЕПБД е препоръчително единствено по изключение и когато са налице основания за това – при увреждания на имунната система, коагулопатични състояния, невъзможност за спиране приема на кръворазреждащи лекарства. Добро временно алтернативно решение при подлежащи на корекция коагулопатични състояния е поставянето на стент или назо-билиарна сонда до нормализиране на коагулационния статус.

От данните от наблюдателни проучвания става ясно, че в годините след ЕПБД пациентите рядко развиват холангит или рецидивиращи конкременти. Делът на пациентите с рецидивираща холедохолитиаза след балонна дилатация и екстракция на конкрементите е приблизително два пъти по-малък, като този факт е клинично значим.

С цел намаляване на риска от кървене след ЕПТ и риска от развитие на панкреатит след балонна дилатация са проведени проучвания за оценка на ефектите от комбинирано лечение с ЕПТ и последваща балонна дилатация. При сходна успеваемост и двата риска са значително по-ниски при комбинирано лечение, отколкото при самостоятелната ЕПТ. Диаметърът на балонът не трябва да превишава този на холедоха, за да не се допусне перфорирането му. При повечето проучвания са използвани балони с диаметър 8 мм, независимо от диаметъра на холедоха, като по-продължителното дилатиране (>1-5 минути) се оказва по-безопасно. Данните от метаанализи сочат, че комбинираното приложение на ЕПТ и ЕПБД понижава необходимостта от извършване на механична литотрипсия.

Препоръка при ендоскопско интервенционално лечение IIIВ.4. При неуспешна ендоскопска екстракция на холедохолитите (също така след прилагане на механична литотрипсия или ендоскопска балонна дилатация) следва да се прибегне до адювантна литотрипсия – екстракорпорална литотрипсия с ударни вълни (ЕЛУВ), интракорпорална лазерна литотрипсия или електро-хидравлична литотрипсия (ЕХЛ). Когато е налице и съпътстваща холецистолитиаза, като алтернатива специалисти от различни медицински дисциплини съвместно трябва да обмислят възможностите за оперативно лечение (B, III, силен консенсус, NKLM).

Когато въпреки провеждането на механична литотрипсия или ендоскопска балонна дилатация холедохолитите са твърде големи по размер, за да бъдат екстрахирани, може да се прибегне до други подходи, като например интракорпорална лазерна литотрипсия, електро-хидравлична литотрипсия или екстракорпорална литотрипсия с ударни вълни (ЕЛУВ) (в зависимост от наличността им), с чиято помощ жлъчните камъни да бъдат раздробени. Интрадукталната литотрипсия се извършва под пряк оптичен контрол с помощта на холангиоскоп, като по този начин не се допуска нараняване на стената на холедоха. По-малки рандомизирани контролирани проучвания сочат, че с електро-хидравличната литотрипсия и лазерната литотрипсия се постига по-добро раздробяване на конкрементите, отколкото с ЕЛУВ. Целта на употребата на всички горепосочени подходи е пълно очистване на холедоха от конкременти при над 95% от пациентите. Когато е налице и холецистолитиаза, със специалисти от различни медицински направления и най-вече хирурзи следва да се обсъди възможността за оперативно лечение.

При условие че е възможно провеждането на холецистектомия с интраоперативна ревизия на холедоха, този подход следва да бъде предпочитан.

Препоръка при ендоскопско интервенционално лечение IIIВ.5. В случай че ендоскопското транспапиларно лечение се окаже неуспешно и оперативното лечение е нецелесъобразно, при симптоматични пациенти следва да се предприеме перкутанно трансхепатално лечение на холедохолитиазата (B, III, силен консенсус, NKLM). При пациенти с множество съпътстващи заболявания като алтернатива може да се прибегне до транспапиларно ендопротезиране (B, I, силен консенсус).

При неуспех на ендоскопските ретроградни процедури и като алтернатива на оперативното лечение при холедохолитиаза може да се прибегне до извършване на перкутанна трансхепатална холангиография (ПТХ) с екстракция на конкрементите. Процентът на поява на усложнения след интервенционални терапевтични разширени ПТХ (хемобилия, пневмоторакс, изтичане на жлъчни сокове в коремната кухина) е по-висок от този при ЕРХ и ЕПТ. При големи по размер конкременти често пъти в допълнение към ПТХ трябва да се прибегне до литотрипсия. Ето защо оперативното лечение се счита за също толкова ефективна алтернатива.

При пациенти с неприемливо висок риск от усложнения ендопротезирането се счита за приемлива възможност за краткосрочно и безопасно отстраняване на свързаните с наличието на жлъчни камъни проблеми (обструктивен холангит, обструктивна жълтеница).

При пациенти в старческа възраст (>80 години) или високо рискови пациенти ендопротезата може да се използва като дългосрочно лечение. Поради риска от развитие на вторичен холангит вследствие на запушване на стента и свързаната с това опасност от поява на сепсис към този подход трябва да се прибягва само по изключение. При тези условия стентовете трябва да се подменят редовно (през 3 месеца).

Препоръка при ендоскопско интервенционално лечение IIIВ.6. След провеждането на успешно ендоскопско лечение на холедохолитиазата и при наличие на холецистолитиаза пациентите трябва да бъдат холецистектомирани по възможност в рамките на 72 часа. Когато в жлъчния мехур не се наблюдават конкременти и той е в състояние да изпълнява функциите си, може да бъде запазен (B, I, силен консенсус).

След успешно ендоскопско екстрахиране на конкременти от холедоха и при едновременното наличие на холецистолити в кратки срокове трябва да последва холецистектомия.

Препоръка при ендоскопско интервенционално лечение IIIВ.7. При наличие на неусложнен билиарен панкреатит и отшумяващи холестаза/панкреатит и когато с помощта на ендосонографско изследване или МРХП не се установи наличието на конкременти в холедоха, не следва да се провежда ЕРХ. В тези случаи максимално бързо следва да се извърши холецистектомия (A, I, силен консенсус).

При наличие на билиарен панкреатит с холестаза/иктер и/или признаци на холангит следва да се извърши ЕРХ с екстрахиране на конкрементите от холедоха в съответствие с клиничната спешност на състоянието на пациента (вж. препоръка IIIВ.9). Лечението на билиарния панкреатит без холангит се определя от тежестта на неговата изява. В повечето случаи билиарният панкреатит протича леко и отшумява спонтанно. След пълното отшумяване на леко изразените панкреатити и при наличие на холецистолити в кратки срокове следва да се извърши холецистектомия.

Препоръка при ендоскопско интервенционално лечение IIIВ.8. При наличие на тежко протичащ панкреатит и холедохолитиаза, но без холангит, в рамките на 72 часа от появата на симптомите трябва да последва ЕРХ с ендоскопска папилотомия. Когато са налице показания затова, след отшумяване на панкреатита трябва да се извърши холецистектомия (B, II, силен консенсус, NKLM).

Каква е тежестта на протичане на панкреатита (лек или тежко протичащ) често пъти може да се установи едва след 48 часа. Тежестта на протичане на панкреатитите се определя с помощта на класификацията от Атланта. Тежко протичащите панкреатити са съпътствани от поява на органна недостатъчност и системни или локални усложнения. Тук трябва да се отчете фактът, че една органна недостатъчност, която в рамките на 48 часа е обратима, невинаги говори за наличието на тежко протичащ панкреатит (таблица 4). При пациенти с тежко протичащ панкреатит след ендоскопското доказване на холедохолитиаза в кратки срокове следва да се прибегне към ЕРХ. Също така е важно да се отбележи, че при наличието на съпътстващ холангит и при съпътстващ билиарен панкреатит максимално бързо трябва да се извърши ЕРХ.

Таблица 4. Класификация на острия панкреатит от Атланта.

ФормаУсложнения
Лека формаБез засягане на функцията на органите,
без локални усложнения
Умерено тежка формаС локални усложнения и/или преходно засягане на функцията на органите (
Тежка формаТрайно засягане на функцията на органите >48 часа, установено с помощта на модифицираната точкова система на Маршал* за засягане на функцията на органите

Точкова система на Маршал за установяване на засягането на функцията на органите

 01234
PaO2/FiO2над 400301 – 400201 – 300101 – 200под 101
Креатинин (mg/dL)под1,41,4 – 1,81,9 – 3,53,6 – 4,9над 4,9
Систолично кръвно налягане (mm/Hg)над 90под 90
Стабилизиране след обемозаместителна терапия
под 90
Без стабилизиране след обемозаместителна терапия
под 90
pH под 7.3
под 90
pH под 7.2

Смущение на органната функция се наблюдава при общ резултат ≥2 точки.

Препоръка при ендоскопско интервенционално лечение IIIВ.7. При наличие на неусложнен билиарен панкреатит и отшумяваща холестаза/панкреатит не следва да се предприема ЕРХ, когато при ендосонографското изследване или МРХП не се установи холедохолитиаза. При тези условия холецистектомия следва да се извърши максимално бързо (A, I, силен консенсус).

Като има предвид клиничните оплаквания на пациентите с билиарен панкреатит и холестаза/иктер и/или признаци на холангит, лекуващият лекар трябва да определи кога следва да се извърши ЕРХ с екстрахиране на холедохолитите (вж. препоръка IIIВ.9). Схемата на лечение на билиарния панкреатит без съпътстващ холангит се определя в зависимост тежестта на протичане на заболяването. Най-често пациентите изпитват леки симптоми, които отшумяват спонтанно. По тази причина след леко протекъл панкреатит  и камъни в жлъчния мехур в кратки срокове трябва да последва холецистектомия.

Препоръка при ендоскопско интервенционално лечение IIIВ.8. При пациенти с тежко протичащ панкреатит и доказана холедохолитиаза, но без холангит, ЕРХ с ендоскопска папилотомия следва да се извърши в рамките на 72 часа след появата на симптомите. Когато в допълнение е налице и показание за предприемане на холецистектомия, тя трябва да се извърши след отшумяване на панкреатита (B, II, силен консенсус, NKLM).

Каква е тежестта на протичане на панкреатита често пъти може да се прецени едва след 48 часа, като за тази цел се използва класификацията от Атланта. При тежко протичащите панкреатити се наблюдават органна недостатъчност и системни или локални усложнения. Редно е да отбележим, че в първите 48 часа органната недостатъчност е обратима и по тази причина невинаги следва да се разглежда като признак за тежко протичане на панкреатита (таблица 4). Резултатите от по-нов метаанализ при пациенти с билиарен панкреатит, но без холангит, показват еднаква смъртност при провеждането на ЕРХ в рамките на 24 и 72 часа. Ето защо е благоразумно пациентите да бъдат наблюдавани в продължение на 24-48 часа, за да се прецени каква е тежестта на заболяването. При тежко протичащ панкреатит и доказано наличие на холедохолити (с помощта на ендоскопска ехография) в кратки срокове следва да се извърши ЕРХ. При пациенти с холангит и съпътстващ билиарен панкреатит ЕРХ трябва да се извърши максимално бързо.

Препоръка при ендоскопско интервенционално лечение IIIВ.9. При пациенти с билиарен панкреатит и холестаза/иктер и/или признаци на холангит максимално бързо следва да се извърши ЕРХ/папилотомия с екстрахиране на конкрементите (А, I, силен консенсус, NKLM).

Когато е налице холангит ЕРХ/папилотомията следва да се предприеме в рамките на 24 часа след приема на пациента в лечебно заведение (A, I, силен консенсус).

Доказано е, че при пациенти с холангит или тежко протичащ билиарен панкреатит ендоскопската процедура следва да се извърши максимално бързо. В резултат на лечението на холангита процентът на смъртност спада.

Препоръка при ендоскопско интервенционално лечение IIIВ.10. При пациенти с остър обструктивен калкулозен холангит незабавно следва да се започне антибиотично лечение. Като се има предвид степента на изразеност на клиничните оплаквания, максимално бързо следва да се предприеме ендоскопско отстраняване на обструкцията (екстрахиране на холедохолитите или дренаж). Когато са налице признаци на сепсис, то трябва да се извърши незабавно (А, I, консенсус).

При неуспех на транспапиларната процедура следва да се обмисли използването на други алтернативни интервенционални методи за лечение или преминаване към оперативно лечение (A, II, силен консенсус).

В рамките на едно рандомизирано проучване с участието на пациенти с холангит е доказано, че ендоскопското лечение е свързано с много по-малък процент на поява на усложнения или смъртност в сравнение с оперативното лечение. По тази причина в наши дни ендоскопският подход се счита за първи метод на избор. Ендоскопското лечение невинаги е свързано с папилотомия, но винаги се изисква поставянето на жлъчен дрен. При неуспех на ендоскопската процедура и опасност от възникване на механична обструкция на холедоха незабавно трябва да се предприемат мерки за дрениране на жлъчните пътища и да се започне системно антибиотично лечение.

В случай че папилата на Фатер и холедоха не могат да бъдат достигнати ендоскопски, когато е налице достатъчно опит в тази сфера, може да се извърши перкутанен дренаж с поставяне на перкутанен трансхепатален холангиодрен (ПТХД). Както при трансдуоденалната процедура, големите холедохолити могат да бъдат раздробявани, напр. с помощта на холангиоскопия. Процентът на успеваемост на ПТХД възлиза на 90-99%, но делът на усложненията е по-висок от наблюдавания при ЕПТ.

Ако папилата на Фатер бъде достигната, но не може да бъде интубирана, може да се приложи комбиниран перкутанен или ендосонографски и ендоскопски подход (т.нар. „техника на скачване“ (rendezvous). При нея първоначално перкутанно или посредством тънкоиглена пункция под ендосонографски контрол (ТП-ЕСК) в холедоха се поставя телен водач, който се избутва през папилата на Фатер към просвета на дванадесетопръстника и там се поема от ендоскопа (скачва с ендоскопа). В случай че обструкцията на холедоха не може да бъде отстранена по този начин, следва да се премине към перкутанен трансхепатален дренаж. Ако провеждането на тази процедура е невъзможно, пациентите следва да бъдат превеждани в специализиран център. При наличие на достатъчно опит като алтернатива холедохът може да се дренира ендосонографски през различни точки за достъп. Резултатите от един метаанализ сочат, че този подход е клинично по-ефективен, по-рядко изисква провеждането на повторни процедури и е свързан с по-малко усложнения в сравнение с перкутанното трансхепатално дрениране. Редно е да споменем също така обаче, че при едва 14% от пациентите, включени в съответни проучвания, са налице доброкачествени показания за ендосонографско дрениране на жлъчните пътища.

При пациенти с обструктивен калкулозен холангит в допълнение към незабавното започване на антибиотично лечение и обемозаместителна терапия с венозно вливане на течности (с цел стабилизиране на хемодинамичното състояние на пациента) максимално бързо трябва да бъдат отстранени холедохолитите или да се дренира холедохът (чрез поставяне на стент или назо-билиарна сонда). Кога точно да започне лечението на обструкцията, следва да се реши в зависимост от тежестта на протичане на холангита.

При пациенти с тежък остър холангит в стадий III (за повече информация относно стадиите на холангита вж. препоръка II.10) се налага незабавно дрениране или отстраняване на причината за обструкцията. В този смисъл под „незабавно“ следва да се разбира „максимално бързо след благоразумен период от време, необходим за извършването на уточняващи диагностични изследвания“. Ендоскопското дрениране на жлъчните пътища е много по-ефикасно от оперативното лечение. При неуспешно екстрахиране на холедохолитите, се налага поставянето на назо-билиарна сонда или жлъчен стент, като двата подхода са еднакво ефективни. При пациенти с холангит в стадий II ендоскопското лечение следва да се извърши в рамките на 24 часа. При липса на критерии, окачествяващи холангита като стадий II или III, ендоскопското лечение следва да се извърши в рамките на 72 часа.

Препоръка при ендоскопско интервенционално лечение IIIВ.11. Преди предприемане на ЕРХ не е необходимо профилактично приложение на антибиотици (А, I, силен консенсус).

Като профилактика антибиотици следва да се приложат, ако при първия опит причината за обструкцията не може да бъде отстранена (посредством екстрахиране на холедохолитите или поставяне на стент) (В, II, силен консенсус).

Когато при първата ЕРХ холедохолитите могат да бъдат напълно отстранени от холедоха, профилактичното приложение на антибиотици преди процедурата не понижава процента на смъртност и честотата на поява на холангити.

Всички жлъчни пътища, които могат да бъдат изобразени след впръскване на контрастно вещество, трябва да бъдат пълноценно дренирани. При това контрастно вещество трябва да се инжектира само в тези от тях, които могат преди това да бъдат сондирани с помощта на телен водач и могат да бъдат дренирани интервенционално.

Препоръка при ендоскопско интервенционално лечение IIIВ.12. С цел подпомагане на интрадукталната литотрипсия може да се предприеме транспапиларна или перкутанна холангиоскопия под оптичен контрол (B, III, силен консенсус). Холангиоскопията следва да се извършва при постоянно промиване на жлъчните пътища с вода или чрез вкарване на СО2 (добра клинична практика, III, силен консенсус).

Холангиоскопията може да подпомогне литотрипсията, като осигури оптичен контрол и може да послужи за документиране на състоянието на холедоха след литотрипсията. Предпоставка за извършването на транспапиларна холангиоскопия е предварителното извършване на достатъчно широка папилотомия. В тези случаи преди и/или след процедурата се препоръчва провеждането на антибиотична профилактика.

Огледът на жлъчните пътища се извършва най-често чрез промиването им с вода или след вкарване на СО2. В случаите, когато при директна перорална холангиоскопия в жлъчните пътища е вкарван въздух, са наблюдавани случаи на тежко протичаща белодробна емболия.

Директна перорална холангиоскопия с добро качество на получените изображения без ЕРХ се постига и с помощта на ултратънки ендоскопи, разработени първоначално за трансназално ендоскопиране на горните отдели на стомашно-чревния тракт. След папилотомията следва пряка интубация на ductus hepatocholedochus.

Препоръка при ендоскопско интервенционално лечение IIIВ.13. При пациенти с остър (включително и акалкулозен) холецистит и висок оперативен риск може да се извърши перкутанен дренаж на жлъчния мехур (холецистотомия) (0, II, силен консенсус).

При пациенти с остър холецистит в напреднала възраст (>65 години) или с висок оперативен риск (≥III по класификацията на ASA, вж. таблица 3) може да се извърши перкутанен дренаж на жлъчния мехур (холецистостомия), като тази процедура е свързана с нисък процент на смъртност и висока успеваемост.

Алтернативни подходи за лечение представляват дренирането на жлъчния мехур под ендосонографски контрол (ДЖМ-ЕК) и транспапиларното дрениране на жлъчния мехур, чиято ефективност е проучена в рамките на рандомизирани изпитвания, проведени в специализирани центрове с опитни специалисти. С поставянето на назо-билиарна сонда и стентове с размер 6-10 Fr от техническа и клинична гледна точка се постига сходна успеваемост при съпоставими усложнения.

В актуализираните японски препоръки при пациенти с висок оперативен риск като стандарт се препоръчва перкутанното дрениране на жлъчния мехур, въпреки че в ръцете на опитните специалисти с ДЖМ-ЕЩ се постига подобна успеваемост.    

Препоръка при ендоскопско интервенционално лечение IIIВ.14. В общи линии не се налага пациентите с безсимптомни камъни във вътречернодробните жлъчни пътища да бъдат лекувани (B, III, силен консенсус). При наличие на симптоматични вътречернодробни жлъчни камъни подходът за лечение трябва да бъде съобразен с индивидуалните нужди на пациента и обсъден с експерти от различни медицински специалности (В, IV, силен консенсус).

Безсимптомните вътречернодробни жлъчни камъни предизвикват появата на симптоми при едва 11,5% от пациентите след период от средно 3,4 години. При наличието на заклещени във вътречернодробните жлъчни пътища камъни вероятността с ЕРХ да се предизвика развитието на холангит е висока. Най-честите симптоми са появата на колики, холангит и чернодробни абсцеси и по-рядко – на холангиокарциноми. По тази причина предприемането на изчаквателен подход е оправдано. При пациенти със симптоматични жлъчни камъни е удачно терапевтичната стратегия да бъде обсъдена със специалисти от различни медицински дисциплини. Когато е налице засягане на единични периферни чернодробни сегменти или един чернодробен дял, с оперативното лечение се постигат добри дългосрочни резултати. При дифузно засягане на вътречернодробните пътища перкутанният холангиоскопски подход се счита за по-благоразумен.

Препоръка при ендоскопско интервенционално лечение IIIВ.15. При бременните жени със симптоматична холедохолитиаза също следва да се извърши ендоскопска папилотомия с екстрахиране на холедохолитите (B, III, силен консенсус).

В случай че се налага да се използва рентгеново облъчване, при доказано наличие на жлъчни камъни в холедоха първият триместър на бременността не бива да се счита за абсолютно противопоказание за употребата му тогава, когато се спазват препоръките за безопасност. (становище, IV, силен консенсус).

Данните от множество проучвания сочат, че извършването на ЕРХ през бременността е безопасно, но при наличието на тенденциозно повишен риск от развитие на панкреатит. Процедурата трябва да се извърши от специалист с достатъчно опит, като с цел намаляване на радиационното натоварване ЕПТ може да се изпълни под ехографски контрол. За повече информация относно нежеланите лекарствени реакции на седативните, аналгетични и антибиотични медикаменти вж. коментарите към препоръка IIIБ.11 и базата данни Embryotox (htttp://www.embryotox.de/).

За документиране на радиационната доза се използва тристепенна концепция. При употреба на дози до 20 mSv (степен I) е достатъчна преценката на лекуващият лекар, който следва също така да ги опише в съответен протокол. Праговата доза, над която възникват малформации на плода е 100 mSv (детерминистични увреждания). При нормално телосложение на пациентката употребата на странична проекция по време на флуороскопията е свързана с облъчване на матката от порядъка на 32 mSv/мин. Ето защо флуороскопското изследване трябва да бъде максимално кратко и не бива да се правят рентгенови снимки. С цел недопускане на притискане на долната куха вена бременните пациенти трябва да бъдат поставяни в ляво странично положение. Когато се използва електрическа енергия, неутралният електрод следва да бъде поставен върху тялото на пациентката така, че матката да не се намира в пространството между сфинктеротома и електрода (в дясната половина на гръдната област или върху дясната подмишница).

Осигуряване на качеството (IV.)

Препоръка за осигуряване на качеството IV.1. Следните показатели за качеството по отношение на холецистектомиите трябва да бъдат изпълнени (в скоби са посочени прицелните стойности): (B, III. силен консенсус).

  • Настъпване на свързани с операцията усложнения по отношение на холедоха по време на холецистектомията или в рамките на първите 30 следоперативни дни (запушването или прерязването на холедоха трябва да се счита за „неблагоприятно събитие“ (sentinel event));
  • Извършване на повторна намеса поради усложнения, настъпили по време на холецистектомията или в рамките на първите 90 следоперативни дни (съотношение на наблюдавания и очаквания процент ≤95-я процентил на всички клиники);
  • Процент на смъртност по време на холецистектомията или в рамките на първите 90 следоперативни дни (съотношение на наблюдавания и очаквания процент ≤95-я процентил на всички клиники, смъртност при пациенти от клас I-III по класификацията на ASA като неблагоприятно събитие).

Значението на понятието „неблагоприятно събитие“ (sentinel event) се посочва в докладите за създаването на препоръки и ръководства. В този случай са използвани показателите, използвани в Доклада на Института за приложно подобрение на качеството и научната дейност в областта на здравеопазването AQUA от 2015 г. за проверка и оценка на показателите за осигуряване на качествени услуги във външни учреждения, предназначен за употреба в задължителните обществени служебни доклади (категории 1 и 2). Посочените в настоящия раздел показатели за качество не са част от официалното законодателство за осигуряване на качеството и Института за осигуряване на качествени услуги в областта на здравеопазването (IQTIG).

Интраоперативното увреждане или запушване на холедоха се считат за специфични усложнения по време на холецистектомията и се използват в рамките на проучвания за оценка на качеството на оперативните резултати. Това са най-тежките усложнения след холецистектомия. Увредите и запушването на жлъчните пътища могат да бъдат установени и лекувани както интра-, така и следоперативно. Една от най-честите причини за преминаване от лапароскопска към отворена операция е именно нарушаването на целостта на жлъчните пътища. Според данните от проспективни проучвания, въпреки добрите обективни резултати от преобладаващо ендоскопското лечение, те водят до значително понижаване на качеството на живота на пациентите в дългосрочен план (вж. препоръка III.15).

Под „повторна намеса“ следва да се разбира извършването на нова оперативна или интервенционална намеса след холецистектомията поради усложнения, настъпили в следоперативния период. Характерни усложнения, налагащи необходимост от повторна намеса, са установяването на пропуснати и неотстранени по време на холецистектомията холедохолити, увреждания на холедоха, кръвоизливи и възпалителни изменения. Повторна намеса е необходима по-често след спешни, отколкото след планови холецистектомии. Също така усложнения настъпват значително по-рядко след лапароскопски, отколкото след отворени холецистектомии.

Недопускането на следоперативни усложнения и предприемането на съответно лечение са най-важната стъпка за намаляване на следоперативната смъртност.

Скали, които могат да бъдат използвани за оценка на качеството на живота на пациентите с жлъчно-каменна болест.

Широко използвани скали за оценка на качеството на живота:

  • EQ-5D
  • 6-Item Short-Form Health Survey
  • Nottingham Health Profile
  • Psychological General Well-Being Index

Специфични скали за оценка на качеството на живота:

  • Gastrointestinal QOL Index
  • Gallstone Impact Checklist
  • Otago Gallstones Condition-Specific Questionnaire

Препоръка за осигуряване на качеството IV.2. След установяване наличието на карцином на жлъчния мехур следва да се имат предвид задължителните разпоредби за документиране в съответния онкологичен регистър или онкологичен център (становище, IV, силен консенсус).

Препоръка за осигуряване на качеството IV.3. Като показатели за качеството по отношение описанието на жлъчните пътища и панкреаса по време на ендосонографското изследване се препоръчва максималният диаметър на холедоха, панкреасния канал и установените интрадуктални структури да бъде документирани надлежно (B, III, силен консенсус).

В рамките на ендосонографското изследване на жлъчните пътища подробно и цялостно следва да се опишат извънчернодробния ход на холедоха от папилата на Фатер до чернодробния хилус, както и характеристиките на жлъчния мехур (B, III, силен консенсус).

За извършване на ендосонографско изследване на жлъчните пътища се допуска използването на радиални и надлъжни ехоендоскопи (0, III, силен консенсус).

Препоръка за осигуряване на качеството IV.4. При ЕРХ по повод на холедохолитиаза се препоръчва употребата на следните показатели за качество (в скоби са посочени прицелните стойности): (B, III, консенсус).

а) Преди процедурата:

  • Честота на приложение на антибиотична профилактика при наличие на показания затова (100%);
  • Честота на извършване на профилактични мероприятия срещу развитието на постендоскопски панкреатит при рискови пациенти/намеси (100%).

б) По време на процедурата:

  • Процент на успеваемост при канюлиране на холедоха при нелекувана преди това папила на Фатер и нормална анатомия на холедоха (>90%);
  • Процент на успеваемост при екстрахиране на холедохолити с размер под 10 мм и при нормална анатомия на холедоха (>90%);
  • Честота на документиране на продължителността на флуороскопското изследване и използваната доза радиация (100%).

в) След процедурата:

  • Честота на развитие на постендоскопски панкреатит (максимално ниска);
  • Честота на кръвоизливи след папилотомия (максимално ниска);
  • Честота на перфорациите (максимално ниска).

Препоръка за осигуряване на качеството IV.5. При подбрани пациенти ендоскопската папилотомия по повод на холедохолитиаза може да се извършва амбулаторно (B, III, силен консенсус). Доколко амбулаторното провеждане на ЕПТ е удачно, следва да се определи след отчитане на факторите, свързани с процедурата, пациента и неговото социално обкръжение (становище, IV, силен консенсус).

Данните от множество проучвания сочат, че при определени условия пациентите могат да бъдат изписани непосредствено след ЕРХ и дори след ЕПТ. Обикновено се препоръчва задържането им в лечебното заведение за период от 24 часа с цел проследяване на общото състояние, тъй като свързаните с ЕПТ усложнения настъпват най-често след период от 4-24 часа.

Препоръка за осигуряване на качеството IV.6. При подбрани пациенти плановите холецистектомии могат да бъдат извършвани в амбулаторни условия (O, II, силен консенсус).

Доколко амбулаторното провеждане на лапароскопски холецистектомии е удачно, следва да се определи след отчитане на факторите, свързани с процедурата, пациента и неговото социално обкръжение (становище, IV, силен консенсус).

Освен свързаните с пациентите фактори допълнителни предпоставки за осъществяването на холецистектомиите като амбулаторни процедури е осигуряването на внимателна предоперативна подготовка и информирано съгласие, както и създаването на структурирани планове за проследяване.

Превод: д-р Илиян Илиев, Болница Пирн-Айзенвурцен Щайер, Горна Австрия

Оргинилният преведен документ можете да намерите в Клуба.

Номер от регистъра на Работната група на научните медицински дружества (AWMF): 021/008

Средно: 5 / 5. Гласували: 2

Все още няма оценка.


  • 30
    Споделяния

Коментари

Известия при
guest
0 Коментара
Коментари в публикация
Всички коментари

Подобни публикации

0
Споделете мнение, коментирайте..x
()
x

Регистрирайте се в

Медицинският пътеводител - MedGuide.bg

blank

Достъпно и безплатно за всеки в сферата на здравеопазването!