Меню Затваряне
📑  Статии

Пневмония, възникваща в рамките на КОВИД-19: Обзор на характерните компютърно-томографски находки и диференциални диагнози

Като стандартни методи за доказване на КОВИД-19 се използват микробиологичните изследвания с полимеразна верижна реакция в реално време (RT-PCR) или със секвениране на вирусния геном. Подобни тестове обаче невинаги са налице при спешни ситуации. В условията на текущата пандемия компютърната томография (КТ) може да са използва като важен допълнителен инструмент за диагностика на пневмонии, възникнали в рамките на КОВИД-19. В настоящия обзор са описани характерните компютърно-томографски находки, наблюдавани при пациенти с пневмония, възникнала в рамките на КОВИД-19 и са обсъдени най-важните диференциални диагнози.

Въведение

На 11 март 2020 г. Световната здравна организация (СЗО) обяви епидемията от коронавирусното заболяване, открито през 2019 г. (КОВИД-19), причинено от SARS-CoV-2, за пандемия и извънредна ситуация в областта на общественото здравеопазване с международно значение [1]. Към дата 8 април 2020 г. епидемията засяга над 199 държави, като в световен мащаб над един милион души са заразени с вируса, а броят на загиналите пациенти възлиза на 81 478 души (в това число 82 948 потвърдени случая във Франция при 10 869 загинали пациенти) [2]. Вероятно тези цифри са подценени, тъй като не всички пациенти се изследват за вируса, особено пациентите без оплаквания или с леки симптоми и без придружаващи заболявания. Като стандартни методи за доказване на КОВИД-19 се използват микробиологични изследвания, например посредством полимеразна верижна реакция в реално време (RT-PCR) или секвениране на вирусния геном [3]. Те обаче не винаги са на разположение при спешни ситуации, а и резултатите пристигат с известно закъснение. В условията на текущата епидемия в допълнение към RT-PCR за диагностициране на пневмонии, възникващи в рамките на КОВИД-19, може да се използва компютърната томография (КТ) [4,5]. Ако вирусното натоварване е недостатъчно, извършваната в реално време полимеразна верижна реакция може да даде фалшиво отрицателни резултати при наличие на съмнителни анормални находки на КТ на гръден кош [4,5]. Данните от широкообхватна серия от 1014 пациенти сочат, че КТ на гръден кош притежава чувствителност от порядъка на 97% по отношение диагностицирането на КОВИД-19 при среден интервал от време между първоначалното отрицателно и последващото положително изследване с полимеразна верижна реакция в реално време от приблизително 5 дни [5]. Ето защо КТ може да играе ключова роля за ранното откриване и лечение на пневмониите, възникващи в хода на КОВИД-19 [6] – най-малкото при пациенти, чиито симптоми са с давност над 3 дни [4]. Всъщност резултатите на 56% от пациентите, при които в рамките на първите 2 дни след появата на симптоми се прави КТ на гръден кош, могат да бъдат нормални [7].

Като се има предвид важната роля на КТ на гръден кош е важно рентгенолозите да познават характерните находки при този нов вид инфекция, както и образно-диагностичните характеристики на алтернативните диагнози.

В рамките на настоящия илюстрован обзор са представени характерните компютърно-томографски находки на пневмониите, възникващи във връзка с КОВИД-19, техните изменения в хода на заболяването и най-важните диференциални диагнози, както и указания за тяхното разпознаване.

Характерни образно-диагностични находки

Данните от различни проучвания сочат за наличието на широк набор от компютърно-томографски находки при КОВИД-19 [8,9] [9]. При всички изпитвания обаче се отчита една основна компютърно-томографска находка – засенчвания тип „матово стъкло“, които обикновено се откриват в периферните и субплеврални участъци на белодробната тъкан (фигура 1). При повечето пациенти с КОВИД-19 се съобщава за едновременно засягане на няколко белодробни дяла и най-често – на долните дялове [10]. Участъците със засенчвания от тип „матово стъкло“ се редуват със зони на локални уплътнения (фигура 2) и/или са свързани с насложен интралобарен мрежовиден рисунък, в резултат на което се появява т.нар. находка „разбит паваж“ (crazy paving) (фигура 3). Много често се наблюдават линейни уплътнения и други признаци, сочещи за наличието на пневмония във фаза на организиране, като например признакът на „венец с обърнат рисунък“ (reversed halo – т.е. зони, наподобяващи матово стъкло, обградени от периферни уплътнения), най-вече няколко дни след началото на заболяването.

В проучването на Салехи и сътрудници се съобщава за следната честота на поява на анормални компютърно-томографски находки: засенчвания тип „матово стъкло“ – при 88% от пациентите, уплътнения – при 31,8%, двустранно белодробно засягане – при 87,5% и периферно разпространение на патологичните находки – при 76% от пациентите [8].

Пневмония, възникваща в рамките на КОВИД-19: Обзор на характерните компютърно-томографски находки и диференциални диагнози MedGuide.bg Медицинският пътеводител 📑  Статии
Фигура 1. Компютърно-томографски изображения без контрастно вещество с характерните находки на пневмония, възникнала в рамките на КОВИД-19, при 55-годишен пациент. Периферни засенчвания от тип „матово стъкло“ се наблюдават в горните отдели на двата бели дроба (А, В) (стрелки), като те са свързани с линейни уплътнения в долните дялове на белите дробове (С) (връх на стрела). Резултатите от първото и второто изследване с полимеразна верижна реакция в реално време (RT-PCR) са отрицателни. Третото подобно изследване, направено по повод на компютърно-томографските находки, се оказва положително.
Пневмония, възникваща в рамките на КОВИД-19: Обзор на характерните компютърно-томографски находки и диференциални диагнози MedGuide.bg Медицинският пътеводител 📑  Статии
Фигура 2. Компютърно-томографски изображения без контрастно вещество на 64-годишен пациент с пневмония, настъпила в резултат на КОВИД-19, направени 6 дни след появата на симптомите. На изображенията в аксиалната (А) и коронарната (В) равнина се забелязват двустранни засенчвания от тип „матово стъкло“, примесени с разпокъсани зони на уплътняване (стрелка) в централните и периферните участъци на белите дробове.
Пневмония, възникваща в рамките на КОВИД-19: Обзор на характерните компютърно-томографски находки и диференциални диагнози MedGuide.bg Медицинският пътеводител 📑  Статии
Фигура 3. Компютърно-томографски изображения без контрастно вещество на 86-годишна жена с находка тип „разбит паваж“, направени по повод на пневмония, възникнала в рамките на КОВИД-19. (А) При КТ, направена 4 дни след появата на симптомите (суха кашлица и болки в гърдите), се забелязват признаци на умерено изразено разпространение на патологичните находки (10-25%). (В) В двата долни дяла на белите дробове се откриват периферни засенчвания тип „матово стъкло“ с насложен интралобуларен мрежовиден рисунък (стрелки), в резултат на което се наблюдават изменения тип „разбит паваж“.

Различни форми на заболяването

При пациентите с пневмония, настъпила в хода на КОВИД-19, се наблюдава различна степен на разпространение на патологичните находки – от леко засягане (под 10% от белодробния паренхим) (фигура 4) до обширни патологични изменения с компютърно-томографска картина на „побелял“ бял дроб (фигура 5). Юан и сътрудници изготвят оценка на образно-диагностичните находки, които са свързани с последващото настъпване на смъртен изход и съобщават, че при пациентите, които загиват в болнични условия, по-често се срещат уплътнения, както и че те имат по-висок среден общ резултат по точковата система за оценка на компютърно-томографските находки в сравнение с пациентите, които отговарят на критериите за изписване от болнично заведение [11]. Резултатът по точковата система за оценка на компютърно-томографските находки се изчислява по следния начин: отслабването на рентгеновите лъчи, преминаващи през белодробния паренхим (атенюация), се оценява с помощта на скала, съставена от три степени: 1-ва степен – нормално отслабване, 2-ра степен – засенчване тип „матово стъкло“ и 3-та степен – уплътнения. Разпространението на патологичните находки се определя въз основа на разделението на белодробната тъкан на 6 района: горен, среден и долен за всяка страна, както и въз основа на скала с 5 точки: 0 точки – без патологични изменения; 1 точка – засягане на по-малко от 25% от белодробния паренхим; 2 точки – 25-50%; 3 точки – 50-75% и 4 точки – над 75%. Максималният възможен резултат от точковата система за оценка на компютърно-томографските находки е 72. При резултат ≥24,5 точки прогнозата сочи за възможност от настъпване на смъртен изход с чувствителност от 85,6% и специфичност 84,5% [11]. Други прогностични фактори в полза на настъпването на смъртен изход са напредналата възраст и броят на придружаващите заболявания [12]. В серията от случаи, описани от Ли и сътрудници, честотата на поява на уплътнения, линейни засенчвания и изменения от тип „разбит паваж“ е много по-висока при тежко/критично болни пациенти, отколкото при нетежко болни (напр. „обичайните“) пациенти [13]. Тази серия от 83 пациенти също показва, че тежко/критично болните пациенти са в по-напреднала възраст и с повече придружаващи заболявания [13].

Пневмония, възникваща в рамките на КОВИД-19: Обзор на характерните компютърно-томографски находки и диференциални диагнози MedGuide.bg Медицинският пътеводител 📑  Статии
Фигура 4. Компютърно-томографско изображение без контрастно вещество на 50-годишна жена с лека форма на КОВИД-19. Пациентката страда от астма, но не проявява симптоми от страна на дихателната система, с изключение на висока температура. Съпругът й наскоро е диагностициран с КОВИД-19. Забелязват се окръглени засенчвания от тип „матово стъкло“ в двата горни дяла на белите дробове, в субплевралното пространство (връх на стрела) и по-централно (стрелка).
Пневмония, възникваща в рамките на КОВИД-19: Обзор на характерните компютърно-томографски находки и диференциални диагнози MedGuide.bg Медицинският пътеводител 📑  Статии
Фигура 5. Компютърно-томографски изображения без контрастно вещество на „побелял“ бял дроб на 89-годишен мъж с респираторен дистрес по повод на пневмония, възникнала в рамките на КОВИД-19. Изображенията в аксиалната (А) и коронарната (В) равнина, направени преди превеждането на пациентката в отделение за интензивно лечение, сочат за наличието на обширни засенчвания от тип „матово стъкло“, засягащи над 75% от белодробната тъкан.

Изменения, настъпващи в хода на заболяването

С течение на времето компютърно-томографската находка при пневмониите, възникващи в рамките на КОВИД-19, търпи известни изменения в зависимост от фазата и степента на засягане на белодробния паренхим. Пан и сътрудници изследват промените, настъпващи в белодробната тъкан на пациенти, излекувани от КОВИД-19 [14]. Те разделят развитието на патологичните белодробни изменения на 4 стадия (ранен стадий – 0-4 ден, прогресивен стадий – 5-8 дни, пиков стадий – 9-13 дни и стадий на абсорбция ≥14 дни), като придават оптически количествени характеристики на степента на разпространение на компютърно-томографските изменения. Всеки един от петте белодробни дяла се оценява спрямо тези оптически критерии по петобална система: 0 – липса на патологични находки; 1 – патологичните находки засягат <5% от обема на съответния дял; 2 – 25%; 3 – 26-49%; 4 – 50-75% и 5 – >75% [14]. Общият брой точки за оценка на белите дробове варира от 0 до 25. Изследователите установяват, че общият резултат на компютърно-томографския изглед на белите дробове нараства приблизително до 10 ден след появата на симптомите, като впоследствие започва постепенно да спада. По отношение на категорията на компютърно-томографските патологични находки стадий 2 се характеризира с нарастване на обема на засенчванията тип „матово стъкло“ и честотата на поява на изменения от тип „разбит паваж“ [8]. От друга страна при стадий 3 основната патологична находка са уплътненията, а процентът на засегнатия от измененията тип „матово стъкло“ белодробен паренхим намалява. При серия от 919 пациенти Салехи и сътрудници потвърждават тези наблюдения и съобщават, че в преходния стадий на КТ на гръден кош се отчита нарастване на честотата и площта на засенчванията от тип „матово стъкло“, които постепенно се видоизменят в множествени уплътнения със септално задебеляване и поява на патологични изменения от тип „разбит паваж“ [8]. Преобразуването на „матовото стъкло“ в линейни уплътнения е типично за процеса на организиране на пневмонията, който се счита за почти универсален отговор на организма към уврежданията (без значение от вида – локални или дифузни), настъпващи в белодробната тъкан по повод на инфекции, лъчелечение или след лекарствено индуциран пневмонит (фигура 6) [15]. Уанг и сътрудници също изследват надлъжните изменения на белодробния паренхим и потвърждават тезата, че след появата на симптоми най-често се наблюдават единствено засенчвания от тип „матово стъкло“, като смесени компютърно-томографски находки (засенчвания тип „матово стъкло“ + неравномерно разпределени линейни засенчвания) се отчитат най-често в ден 6-11 от началото на заболяването [10].

При пациенти с признаци на клинично влошаване на състоянието, което не може да бъде обяснено с разрастване на белодробните засенчвания при КТ на гръдния кош, следва да се подозира настъпването на белодробна емболия и когато това е възможно, следва да се направи КТ на гръден кош с прилагане на контрастно вещество, като се имат предвид клиничното състояние и бъбречната функция на пациента. Редно е да отбележим, че при пациентите с тежко протичаща пневмония, възникнала в рамките на КОВИД-19, се наблюдава значително покачване на стойността на Д-димерите, т.е. отчитането на нивата им в кръвта не може да бъде от помощ при диагностиката на евентуална насложена белодробна емболия [16].

Компютърно-томографски находки, сочещи за наличие на пневмония с друга етиология

Една от основните диференциални диагнози на пневмонията, настъпваща по повод на КОВИД-19, са бактериалните пневмонии. При придобитите в обществото пневмонии обикновено се наблюдава уплътняване на дихателните пътища в един белодробен сегмент или дял, като този процес се ограничава от плеврата. При КТ на гръден кош могат в допълнение да бъдат отчетени отслабвания на преминаващите рентгенови лъчи под формата на матово стъкло, центрилобуларни възли, задебеляване на стената на бронхите и слузести тапи (mucoid impactation – запушване на дихателните пътища от слузоподобни секрети, бел. прев.) (фигури 7 и 8) [17]. При пневмониите, възникващи в хода на КОВИД-19, се наблюдават разнообразни компютърно-томографски находки, но без центрилобуларни възли и без слузести тапи, когато липсва насложена инфекция.

Пневмоцистната пневмония, причинявана от Pneumocystis Jiroveci е друг пример за инфекция, при която компютърно-томографски се отчитат дифузни засенчвания от тип „матово стъкло“, но тя се развива при имунокомпрометирани пациенти. Въпреки че засенчванията от тип „матово стъкло“ представляват най-характерната компютърно-томографска находка на пневмоцистната пневмония, разпространението им в рамките на белодробния паренхим не е сходно с наблюдаваното при пневмониите, възникващи по повод на КОВИД-19 – тук те са с по-дифузно разпространение и в повечето случаи не засягат субплевралните пространства (фигура 9) [18].

Разграничаването на пневмониите, възникващи в рамките на КОВИД-19, от пневмониите, причинявани от други вируси, е много по-трудно. До голяма степен компютърно-томографските находки се припокриват, но при пневмонията при КОВИД-19 по-често се наблюдава засягане предимно на периферните белодробни участъци, с по-рядка поява на плеврални изливи и лимфаденопатия (фигура 10) [19]. Основната причина, поради която при пациенти със засенчвания тип „матово стъкло“, висока температура и симптоми от страна на дихателната система понастоящем се подозира КОВИД-19, е текущата пандемия.

Пневмония, възникваща в рамките на КОВИД-19: Обзор на характерните компютърно-томографски находки и диференциални диагнози MedGuide.bg Медицинският пътеводител 📑  Статии
Фигура 6. Първоначални и последващи компютърно-томографски изображения на 71-годишна жена с пневмония, възникнала по повод на КОВИД-19. КТ на гръден кош без контрастно вещество преди доказване наличието на вируса посредством RT-PCR (A, C) с двустранни периферни засенчвания от тип „матово стъкло“ в задния сегмент на горния (а) и долния белодробен дял (С) (стрелки). КТ на гръден кош след прилагане на контрастно вещество (B, D), направена 6 дни по-късно с цел изключване наличието на белодробна емболия, с линейни уплътнения, характерни за пневмониите във фаза на организиране (връх на стрела).
Пневмония, възникваща в рамките на КОВИД-19: Обзор на характерните компютърно-томографски находки и диференциални диагнози MedGuide.bg Медицинският пътеводител 📑  Статии
Фигура 7. Компютърно-томографски изображения без контрастно вещество на 55-годишен пациент с бактериална бронхопневмония. Центрилобуларни възли (А) с изменения тип „напъпило дърво“ (tree-in-bud), които се забелязват по-добре на преформатираните чрез проекция с максимален интензитет изображения (В) (стрелки), се наблюдават в десния долен белодробен дял, заедно със сегментни уплътнения (връх на стрела) (С).
Пневмония, възникваща в рамките на КОВИД-19: Обзор на характерните компютърно-томографски находки и диференциални диагнози MedGuide.bg Медицинският пътеводител 📑  Статии
Фигура 8. Компютърно-томографски изображения без контрастно вещество на 45-годишен пациент с бактериална пневмония. Засенчвания тип „матово стъкло“ (стрелка) се наблюдават единствено в долния и страничния сегмент на десния долен белодробен дял (А) и са свързани с проксимално разположени ендобронхиални секрети (връх на стрела) (В).
Пневмония, възникваща в рамките на КОВИД-19: Обзор на характерните компютърно-томографски находки и диференциални диагнози MedGuide.bg Медицинският пътеводител 📑  Статии
Фигура 9. Компютърно-томографски изображения без контрастно вещество на 30-годишен мъж с пневмоцистна инфекция (Pneumocystis Jiroveci). Наблюдават се двустранни засенчвания от тип „матово стъкло“, които са по-силно изразени в десния бял дроб. Забележете относително пощадените субплеврални пространства (стрелки) на изображенията в аксиалната (А) и коронарната (В) равнина.

Неинфекциозни причини за внезапната поява на засенчвания тип „матово стъкло“

Дифузни засенчвания тип „матово стъкло“ се наблюдават често при появата на белодробен оток, но в тези случаи за разлика от КОВИД-19, те се откриват предимно в централните участъци на белодробния паренхим и не засягат периферните участъци. Наблюдават се също така други признаци, характерни за белодробния оток, като например наличието на септални линии, плеврални изливи, разширение на белодробните вени и медиастинална лимфаденопатия. Данните от доклади сочат, че КОВИД-19 може да предизвика настъпването на остър миокардит [20]. Остър миокардит следва да се подозира при наличие на признаци на интерстициален белодробен оток, като например септални линии при млади пациенти (фигура 11). Дифузни засенчвания от тип „матово стъкло“ се наблюдават обикновено и при интраалвеоларни кръвоизливи при васкулит на малките кръвоносни съдове, но подобни пациенти страдат също така от леки форми на хемоптиза и остра бъбречна недостатъчност, характерна най-вече за синдрома на Гудпасчър. За разлика от КОВИД-19 не се установява преимуществено засягане на субплевралните пространства (фигура 12) [21]. Лекарствено индуцираният пневмонит се проявява като неспецифична интерстициална пневмония и се счита за друга причина за поява на засенчвания тип „матово стъкло“, като субплевралните пространства са пощадени от възпалителните изменения и е налице анамнеза за прием на лекарствени препарати. При пациентите, при които КТ на гръден кош се прави във фазата на организиране на пневмонията, се наблюдават някои сходни черти с тези на КОВИД-19, но те имат връзка със засенчванията от тип „матово стъкло“ и възникват в съвсем различен контекст [22].

Пневмония, възникваща в рамките на КОВИД-19: Обзор на характерните компютърно-томографски находки и диференциални диагнози MedGuide.bg Медицинският пътеводител 📑  Статии
Фигура 10. Компютърно-томографско изображение без контрастно вещество на 45-годишен пациент с грипна вирусна пневмония. Наблюдават се двустранни засенчвания от тип „матово стъкло“. В този случай видът на пневмонията не може да бъде разграничен от пневмонията, настъпваща при КОВИД-19, като диференциалната диагноза се основава на резултатите от RT-PCR, въпреки че по-често се засягат периферните белодробни участъци. Резултатът от RT-PCR е отрицателен за наличието на SARS-CoV-2, но положителен за наличие на вируса на грипа от тип А (инфлуенца тип А)
Пневмония, възникваща в рамките на КОВИД-19: Обзор на характерните компютърно-томографски находки и диференциални диагнози MedGuide.bg Медицинският пътеводител 📑  Статии
Фигура 11. Компютърно-томографски изображения без контрастно вещество на 64-годишен пациент с КОВИД-19 и белодробен оток. В двата бели дроба се наблюдават засенчвания тип „матово стъкло“ в комбинация с разпокъсани зони на уплътняване, които са свързани с линейни уплътнения в субплевралните участъци на левия долен белодробен дял (стрелка) (А). Съпътстващото гладко задебеляване на интерлобарните септи (В), сочещо за наличието на белодробен оток, говори за недостатъчност на лявата камера на сърцето и възможен миокардит.
Пневмония, възникваща в рамките на КОВИД-19: Обзор на характерните компютърно-томографски находки и диференциални диагнози MedGuide.bg Медицинският пътеводител 📑  Статии
Фигура 12. Компютърно-томографско изображение без контрастно вещество на 48-годишна пациентка със синдром на Гудпасчър. Наблюдават се двустранни засенчвания тип „матово стъкло“, засягащи предимно централните участъци на белите дробове, свързани с появата на плеврални изливи, което е изключително нехарактерно за пневмониите, възникващи в хода на КОВИД-19. Пациентката търси медицинска помощ по повод на слабо изразена хемоптиза, свързана с интраалвеоларни кръвоизливи и остра бъбречна недостатъчност. Хистопатологичният анализ на тъканни проби от биопсично изследване на бъбреците потвърждава диагнозата „синдром на Гудпасчър“.

Заключение

В условията на текущата епидемиологична обстановка компютърната томография несъмнено играе важна роля за ранното откриване на пневмониите, възникващи в рамките на КОВИД-19. Характерни находки са наличието на периферни засенчвания от тип „матово стъкло“ с множествено разпространение в белодробната тъкан и постепенно организиране на пневмонията. КТ на гръден кош може да бъде използвана за прогностични цели, като по-лоши резултати могат да се очакват при пациенти със значимо разпространение на патологичните находки и по-уплътнени патологични изменения, както и за ранно откриване на усложненията, настъпващи при пациенти, нуждаещи се от апаратна вентилация [23]. При наличието на центрилобуларни възли, слузести тапи и едностранно уплътнение на белодробни сегменти или дялове следва да се мисли за първична или насложена бактериална пневмония. За поставянето на окончателна диагноза е необходимо изследване с полимеразна верижна реакция в реално време (RT-PCR), но то може да даде положителни резултати едва на по-късен етап от заболяването, което от своя страна налага необходимост от повторно му извършване, ако компютърно-томографските находки подсказват за наличието на КОВИД-19.

Източници на следващата страница.

Print Friendly, PDF & Email

Оценете:

Средно: 4.8 / 5. Оценки: 6

Все още няма оценка.

Коментирайте

blank

Подобни публикации

Регистрирайте се в

Медицинският пътеводител - MedGuide.bg

blank

За работещи и учещи в сферата на здравеопазването.

Напълно безплатно!