Детето пристига в спешния кабинет на детско отделение по време на нощна смяна. Родителите разказват, че предния ден детето е имало воднисто разстройство и е повръщало. Имало е и температура до 39°C. Сега било апатично, спяло непрекъснато, не се хранело и не приемало течности. Родителите забелязали още, че памперсите му били сухи.

Преглед

Кожата на детето е сивобледа, на петна, има тъмни кръгове около очите и мига рядко. Подчертани са кожните гънки (виж картинката). Лигавиците изглеждат сухи. Фонтанелата е хлътнала, пулсът е 160/мин, кръвното налягане е 80/50 mmHg. Теглото му е 7,200 г., а родителите твърдят, че миналата седмица е тежало 8,200 г.

Изследвания

Показател	Резултати	Нормални стойности
Натрий (mmol/L)	158	135-145
Калий (mmol/L)	5,2	3,6-5,2
Хематокрит (%)	46	30-40

Въпроси

• Каква е вероятната диагноза?
• Какви степени на тежест има това състояние?
• Какви бързи мерки за лечение трябва да се предприемат и кои клинични показатели трябва да се следят?
• Как се е стигнало дотук?

Отговори

Детето е тежко дехидратирано вследствие на остър гастроентерит. Загубило е големи количества течности заради повръщането, воднистата диария и треската. Това е довело до сухата кожа и лигавици, сивобледия цвят на кожата, кръговете около очите, загубата на тегло, апатията, рядкото мигане, кожните гънки, тахикардията, ниското кръвно, хипернатриемията, увеличения хематокрит и олигурията.

Смъртта при остър гастроентерит настъпва от дехидратация, поради което предотвратяването или овладяването u е главната цел на лечението [1].

Възможни са 3 типа дехидратация:

• Изотонична дехидратация – загуба на вода и електролити в съотношение като това на серума (хронични гастроентерити, кръвозагуба). Нивата на натрий са нормални.
• Хипотонична дехидратация – загуба на повече електролити (муковисцидоза, бъбречна недостатъчност, адреноганитален синдром, остър гастроентерит, некоректно изчислени вливания). Нивата на натрий са ниски.
• Хипертонична дехидратация – загуба на повече вода (недохранване, много висока треска, захарен диабет, безвкусен диабет, недостатъчен прием на течности). Нивата на натрий са високи.

Дехидратацията има 3 степени на тежест:

• Лека дехидратация – загуба на тегло <5% от телесното. Симптом е основно жаждата.
• Средна дехидратация – загуба на тегло 5%-10% от телесното. Общото състояние е увредено, тургорът на кожата е понижен, лигавиците са сухи, очите са хлътнали, има олигурия.
• Тежка дехидратация – загуба на тегло >10% от телесното. Детето е в шок (ниско кръвно, тахикардия), сомнолентно е или в безсъзнание. Кожните гънки са подчертани, лигавиците са много сухи, има олигурия до анурия.

Много съвременни препоръки комбинират средната и тежката дехидратация в една категория, защото различаването им е трудно [2].

В нашия случай детето има тежка хипертонична дехидратация – натрият е висок, а загубата на тегло е >10% от телесното. Основна терапия в случаи на тежка дехидратация са интравенозните вливаяния. Те трябва да се изчислят на базата на телесното тегло, дефицита и продължителните загуби.

• На базата на телесното тегло – за деца <10kg се изчислява като 100 ml/kg. В случая 100 x 8,2 = 820 ml
• Дефицитът от 1 кг. се коригира в рамките на 2 дена (приблизително по 500 ml течност на ден).
• Продължителните загуби се коригират с 10% от теглото/1°C повишена температура. В случая – 82ml x 2 = 164 ml. Ако имаше продължителна диария или повръщане, те също трябваше да се вземат предвид.

820 ml + 500 ml + 164 ml дават за това дете окончателна закръглена стойност от 1,500 мл вливания на ден.

В хода на терапията са важни още няколко забележки:

• По време на лечението течностите и електролитите трябва да се компенсират не по-рано от първите 48 часа. В противен случай при хипертонична дехидратация се рискува развитие на мозъчен оток. Препоръчва се в такъв случай нивата на натрий да не се свалят с повече от 1 mmol/L/h.
• При тежка дехидратация е нужно да се повеждат лабораторни изследвания (електролити, КАС) на всеки 4 до 8 часа.
• Заместването на калия (ако е нужно) не бива да става преди възстановяване на диурезата.

Установяване на причинителя

Клиницистите обикновено съдят за него по симптоматиката. Повръщането, некървавата диария и треската говорят най-често за вирусна инфекция (ротавирус, норовирус и др.). В случая най-вероятно се касае точно за това. Те са и най-честите причини за гастроентерити при деца.

По-висока треска (>40°C) говори за бактериални инфекции или паразити (Entamoeba histolytica). Наличието на кръв говори за ентерохеморагична E. coli, шигела, салмонела и т.н. [2] . Бързото начало на диарията говори за хранително натравяне (напр. <6 h след контаминирана със стафилококови токсини храна) [3]

Установяване на причинителя се препоръчва задължително в следните ситуации:

• Ако детето не може да се изолира в болнична среда и да се предотврати разпространението на инфекцията.
• Ако има кръв в изпражненията.
• Ако детето развие ентерит с нужда от интензивни грижи и преди това е било в стая с други деца.

Антибиотична терапия

Препоръчва се само в определени ситуации – сериозен сепсис вследствие на салмонела, потвърдена инфекция с кампилобактер, шигела, амеби и доказана Giardia lamblia във фецеса на имунокомпроментирани деца. Антибиотикът тогава се определя с антибиограма. Дава се интравенозно.

Когато случаите са по-леки

Ако детето не е под 6 м. възраст, не е недоносено, няма хронични заболявания, треската му е под 38°C (<3 м. възраст) или под 39°C ( 3 – 36 м. възраст), няма много силно повръщане, кървава диария, променено съзнание и др. признаци за тежка дехидратация – се препоръчва орална рехидратация. [3] При упорито повръщане може да се даде и онданзетрон (антиеметик).

Добавянето на цинк към оралната терапия намалява продължтелността на диарията и е показало добри дългосрочни ефекти в развиващите се страни. (намалява смъртността и хоспитализацията).

Всички деца над 6 м. възраст с остра диария и особено такива, живеещи в рискови райони (развиващи се страни), трябва да получават цинк (20 mg/ден) в продължение на 10-14 дни. [2]

Цинкът вероятно инхибира някои биохимични механизми на диарията в червата и подобрява електролитната резорбция [4]

• Автор – Марияна Христова Христова, Медицински университет – София
• Редакция – Любомир Манолов, Медицински университет – София

Източници на следващата страница.