Меню Затваряне
🏥  Кл. случаи

Педиатрия: 6-годишно дете с внезапни пристъпи на неконтактност и инконтиненция на урина

В спешния кабинет на отделение по Детски болести пристига 6-годишно момиче с температура и суха кашлица от 2 седмици. Причината за идването обаче се оказва по-сериозна.

Майката разтревожено разказва, че тази сутрин на път за тоалетната детето в изправено положение втренчило поглед, изпуснало се по малка нужда, отпуснало се в ръцете й, отклонило главата и погледа встрани, стегнало челюстта и посиняло около устата. Това състояние продължило 10-15 секунди и детето само излязло от него. След това било отпуснато и унесено, но контактно. Казало, че го боли главата и че не помни какво се е случило. Прегледано е в спешния кабинет на отделението и е прието в болницата за допълнителни изследвания и лечение.

Преглед

Общото състояние на детето не е добро. По време на прегледа е афебрилно. Освен описания пристъп има и инфекция на горните дихателни пътища.

  • Горни дихателни пътища – силно хиперемирано гърло с гноен секрет в областта на назофаринкса. Гласът е дрезгав и детето кашля.
Педиатрия: 6-годишно дете с внезапни пристъпи на неконтактност и инконтиненция на урина MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи

Това е типична картина на ринофарингит. Ринофарингитите се причиняват от вируси (рино-, корона-, инфлуенца- и параинфлуенца-вируси) и започват с воднист секрет и кашлица. В хода на болестта може да се насложи бактериална инфекция (S. pneumoniae, S. pyogenesH. influenzae или S. aureus) и тогава секретът става гноен както тук. [1]

  • Долни дихателни пътища – чисто везикуларно дишане с проведени хрипове от горните дихателни пътища, без диспнея, тираж или цианоза. Липсата на находки от долните дихателни пътища е добър знак – инфекцията е ограничена в ГДП.
  • Сърдечно-съдовата, храносмилателната и отделителната система са без особености.

Хоспитализация

Детето е прието с диагноза ринофарингит. Заради гнойния характер на възпалението и фебрилитета през последните дни е поставено на антибиотична терапия – получава Тарцеф (цефтриаксон) 2 x 1,25 g i.v.

Цефтриаксонът е широкоспектърен цефалоспорин от 3-то поколение, който често се прилага при бактериални инфекции на ГДП в УНГ-практиката [2].

Междувременно обаче трябва да се изясни притеснителният пристъп на детето въпросната сутрин. Назначени са образни изследвания на глава и консултация с невролог.

Неврологична консултация

Неврологът не установява симтоми на менинго-радикуларно дразнене (което би насочило към менингит), черепно- и гръбначно-мозъчните рефлекси на детето са нормални, не се установяват и патологични рефлекси (напр. рефлекс на Бабински). Неврологичният статус на детето е в норма.

Заради инфекцията и треската възможна диференциална диагноза е фебрилен гърч.

Педиатрия: 6-годишно дете с внезапни пристъпи на неконтактност и инконтиненция на урина MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи
Фебрилен гърч
Илюстрация – ADAM Health

Фебрилните гърчове са най-характерни за деца между 6м. – 5г. възраст. Обикновено са генерализирани тонично-клонични гърчове, които започват във фазата на покачване на температурата. Траят средно 2-3 минути. След тях детето се чувства отпаднало, а понякога за около 2 секунди получава характерна хемипареза на Тодд. [3] Описаният от майката пристъп обаче не отговаря на тази диагноза.

Освен това след внимателен разпит неврологът установява, че детето има леля по бащина линия с епилепсия. Спомня си, че наскоро е чел статия [4] за множеството нови открития в областта на епилепсията и нейната генетична и епигенетична предизпозиция. Затова заподозрява абсансна епилепсия и решава да проведе електроенцефалография (ЕЕГ).

Електроенцефалография (ЕЕГ)

Електроенцефалографията е най-важният метод в неврологията за установяване на функционални нарушения. С помощта на поставени върху черепа електроди тя улавя сумарните биоелектрични потенциали от всички активни неврони и ги представя графично. Нормално окципиталните електроди улавят при спокоен човек със затворени очи т.нар. алфа-вълни с честота 8-13/s (8-13 Hz), а във фронталните дялове при човек с ясно съзнание – бета-вълни с честота 13-30/s (13-30 Hz). Патологичните активности обикновено се наблюдават като резки отклонения от нормалната активност – т.нар. спайкове. Те могат да бъдат в определени части на мозъка (фокални) или да засягат целия мозък (генерализирани).

Абсанси (petit-mal гърчове)

Абсансите (наричани още пикнолепсия) са най-честата форма на идиопатична генерализирана епилепсия при деца. Обикновено се проявяват между 5г. – 8г. годишна възраст и са по-чести при момичета. Траят само 1-5 s и могат да достигнат до повече от 100 на ден!

По време на пристъпа детето внезапно прекъсва това, с което се занимава, отмества поглед (най-често нагоре), понякога прави движения с език или уста.

За т.нар. атипични абсанси е характерна по-особена симптоматика като отпускане на части от тялото (загуба на тонус) и запазено съзнание (детето продължава дейността си, но по-бавно и несръчно).

За абсансите са характерни типични генерализирани пароксизми от спайкове и вълни с честота 3/s (т.е. 3 Hz). [5]

Педиатрия: 6-годишно дете с внезапни пристъпи на неконтактност и инконтиненция на урина MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи
Находка при абсансна епилепсия. Нормалните алфа-вълни в окципиталните дялове дават с началото на пристъпа резки отклонения под формата на спайкове и вълни с честота 3 Hz.

Когато детето не е в пристъп, тези отклонения обаче няма да се наблюдават и ЕЕГ-то ще бъде в норма. Опитният невролог обаче знае малък трик за индукция на абсанс – кара детето да духа срещу книжна въртележка. Така предизвиква хипервентилация и лека респираторна алкалоза. Тя повишава възбудимостта на невроните и при 90% от децата води до настъпване на абсансен пристъп. [6]

Педиатрия: 6-годишно дете с внезапни пристъпи на неконтактност и инконтиненция на урина MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи
Дете духа книжна въртележка – метод за индуциране на абсанс чрез хипервентилация
Снимка Humanities research hospital

Когато момиченцето духа срещу въртележката, настъпва пристъп подобен на този, описан от майката. След няколко секунди то отново е в съзнание. Неврологът поставя диагноза абсансна епилепсия.

Педиатрия: 6-годишно дете с внезапни пристъпи на неконтактност и инконтиненция на урина MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи
а – по време на пристъпа се наблюдава типичната ЕЕГ находка
b – след няколко секунди детето отново е в съзнание
Снимка –  Duale Reihe Neurologie. 7. Auflage. Stuttgart: Thieme; 2013

Лечение и прогноза

Първи избор при лечение на абсанси е Депакинът (валпроат). Той инхибира ензимите, които разграждат инхибиторният ЦНС-медиатор ГАБА и така повишава концентрацията му. Втори избор са Етосукцимид (блокер на възбудни T-тип-Ca-канали) и Ламотрижин (блокер на възбудни Na-канали).

Етосукцимидът е ефективен само при абсанси, докато депакинът и ламотрижинът помагат и при по-сложна гърчова симптоматика. [7]

При навременно и адекватно лечение прогнозата е добра. Над 90% от децата живеят без абсанси. 1/4 от децата нямат повече абсанси след пубертета. Останалите имат нужда от трайна терапия, а половината от тях развиват по-сериозни форми на епилепсия. [8]

В нашия случай

Предвид по-сложната симптоматика на пристъпите на детето е изписана терапия с Ламотрижин. След овладяване на инфекцията с антибиотична терапия то е изписано. След 2 седмици трябва да се яви на контролен преглед, за да се определи ефективността на терапията и за да се изключат по-сериозни епилептични синдроми.

Родителите получават (както и нашите читатели тук) подробна информация за заболяването на детето си, необходимите грижи и различни сдружения за подкрепа (напр. българската Асоциация на родители на деца с епилепсия).

  • Автор – Марияна Христова Христова, Медицински университет – София
  • Редакция – Любомир Манолов, Медицински университет – София

Източници на следващата страница.

Print Friendly, PDF & Email

Оценете:

Средно: 4.7 / 5. Оценки: 34

Все още няма оценка.

Коментирайте

Подобни публикации

Регистрирайте се в

Медицинският пътеводител - MedGuide.bg

blank

За работещи и учещи в сферата на здравеопазването.

Напълно безплатно!