Меню Затваряне
📑  Статии

Орални антидиабетични средства – механизъм на действие, приложение, нежелани реакции, противопоказания

По данни на Международната Диабетна Федерация (МДФ) от 2019г., с диагностициран захарен диабет в България живеят над 500 000 души, а други 150 000 имат диабет без да знаят за това – заболяването засяга около 10% от възрастното население и му придава огромна социална значимост.

Захарният диабет (ЗД) е синдром на нарушен метаболизъм, който се характеризира с хипогликемия вследствие на абсолютен дефицит на инсулинова секреция, намалена биологична ефективност на инсулина, или и двете. ЗД бива основно четири вида: ЗД тип 1, ЗД тип 2, MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) и гестационен диабет.

Оралните антидиабетни средства

Оралните антидиабетични средства се използват за лечение на ЗДТ 2 (инсулинонезависим диабет). При ЗДТ2 инсулиновата секреция е налична, но понижена (с около 20%), силно изразена е инсулиновата резистентност на тъканите. Чести причини са затлъстяването и генетичното предразположение. Недиагностициран и нелекуван, ЗДТ 2 води до множество тежки усложнения: сърдечно-съдови, полиневропатия, ретинопатия, бъбречна недостатъчност.

Оралните антидиабетични лекарства могат да бъдат разделени на следните основни групи според своята фармакодинамична характеристика:

  • Инсулинови сенсибилизатори: Бигваниди, Глитазони
  • Осигуряващи: Сулфанилурейни препарати (СУП), Меглитиниди, ДДП-4 инхибитори
  • Инхибитори на глюкозната абсорбция: α-глюкозидазни инхибитори и SGLT2-инхибитори
  • Други: Допамин-2-рецепторни агонисти, медикаменти от групата на колесевелам, пробиотици, тестостеронова терапия

По отношение на фармакокинетиката си, оралните антидиабетични лекарства показват огромно сходство помежду си – имат добра СЧТ-резорбция, метаболизират се в черния дроб и се екскретират с урината (глитазоните – с жлъчката). Свързването с плазмени белтъци варира.

Групи медикаменти

Бигваниди – Метформин

  • Механизъм на действие – Подобрява инсулиновата чувствителност чрез ефект върху инсулиновото действие. В черния дроб увеличава инсулин-медиираната супресия на чернодробната глюкозна продукция, главно потискайки глюконеогенезата.
  • Положителни ефекти – Подобрява гликемичния контрол. Намалява HbA1c средно с 1-2%. Ефект върху телесното тегло. Благоприятно действие върху липидния статус. Положителен ефект върху сърдечно-съдовия статус. Карценопротекция.
  • Странични ефекти – НЛР от страна на ГИТ: гадене, повръщане, диария. Риск от развитие на лактатна ацидоза и дефицит на витамин В12.

Глитазони – Pioglitazone, Roziglitazone

  • Механизъм на действие – Намаляват инсулиновата резистентност и контролират хипергликемията чрез действие върху нуклеарен гама-рецептор.
  • Положителни ефекти – По-дълготраен ефект върху хипергликемиите, спрямо СУП. Директно подобряват инсулиновата чувствителност. Намаляват висцералната мастна тъкан. Подобряват липидния профил.
  • Странични ефекти – Задръжка на течност – опасност от отоци. Неблагоприятни при пациенти със сърдечна недостатъчност – 3ти, 4ти функционален клас. Увеличено телесно тегло. Увеличен риск от костни фрактури. Риск от карцином на пикочния мехур.

Сулфанилурейни препарати (СУП) – Gliclazide, Clibenclamide

  • Механизъм на действие – Директно действие върху инсулиновото отделяне от панкреасните бета клетки.
  • Положителни ефекти – Ефективно понижаване на кръвната захар.
  • Странични ефекти – Риск от хипогликемия. Умерено увеличаване на телесното тегло. Вторична резистентност към медикаментите, свързана с влошаване на бета-клетъчната функция.

Меглитиниди – Repaglinide, Nateglinide

  • Механизъм на действие – Усилват секрецията на инсулин от панкреаса.
  • Положителни ефекти – Бързодействащи инсулинови секретагози. По-добър контрол върху постпрандиалните нива на кръвна захар. Ефективност и поносимост, сходна с тази на СУП.
  • Странични ефекти – Риск от хипогликемии.

Инхибитори на DPP-4 – Sitagliptin, Vildagliptin

  • Механизъм на действие – Активиранe на отделените в отговор на храната чревни пептиди: GLP-1, GIP.
  • Положителни ефекти – Стимулация на инсулиновата секреция в отговор на прием на храна и потискане на глюкагоновата секреция.
  • Странични ефекти – Главоболие, риск от развитие на назофарингит и панкреатит.

α-глюкозидазни инхибитори – Acarbose, Miglitol

  • Механизъм на действие – Инхибитор на алфаглюкозидазата. Забавя абсорбцията на въглехидратите и понижава постпрандиалното ниво на глюкозата.
  • Положителни ефекти – Контрол върху постпрандиалните нива на кръвна захар. Няма риск от хипогликемия. Данни за сърдечно-съдови ползи.
  • Странични ефекти – Проблеми от ГИТ – диария, коремни болки. Противопоказания при креатининов клирънс под 25мл/мин/1,73м2.

SGLT2-инхибитори – Dapagliflozin, Empagliflozin, Canagliflozin

  • Механизъм на действие – Подобрява контрола на глюкозата при пациенти със ЗДТ2, като намалява бъбречната й резорбция.
  • Положителни ефекти – Понижаване на кръвната захар. Загуба на калории и промени в теглото. Ефект върху артериалното налягане.
  • Странични ефекти – Риск от хипогликемии. Възможни инфекции на уринарния тракт и микотични генитални инфекции като следствие от глюкозурията.

Показания и противопоказания

Metformin

Metformin e лекарство на първи избор в лечението на новооткрит диабет тип 2. За първи път е описан в научната литература през 1922 г. от Вернер и Бел. През 1957г. Жан Стерн за първи път използва метформин за лечение на диабет. Поради някои НЛР и особено − лактатна ацидоза, е бил изтеглен от употреба в Европа и САЩ. През 1995 г. след преразглеждане на профила му за безопасност той е въведен отново в САЩ, а после и в много други държави. В България днес са регистрирани 14 търговски наименования на Metformin и голям брой комбинирани препарати с други перорални антидиабетични лекарства. Metformin се приема 2-3 пъти дневно и е особено подходящ за пациенти с наднормено тегло, съпроводени с инсулинова резистентност.

Metformin се прилага както при болни от ЗДТ2, така и с профилактична цел, при болни с екстремна инсулинова резистентност и при ЗДТ-1 в комбинация с инсулин. Metformin намира приложение и при лечение на синдрома на поликистозните яйчници, свързан с инсулинова резистентност на яйчниковата тъкан.

Противопоказания за прилагането му са чернодробна и бъбречна недостатъчност, декомпенсирана съдечна недостатъчност, ОМИ, тежки инфекции, диабетна кетоацидоза, бременност и лактация, алкохолици, дефицит на витамин В12, 3 дни преди провеждането на оперативна интервенция с обща анестезия, 1-2 дни преди провеждане на изследване с парентерално приложение на контрастни материи.

Pioglitazone и Roziglitazone

Втората група сензибилизатори са глитазоните – Pioglitazone и Roziglitazone. През 2010г. Европейската агенция по лекарствата снема от употреба Roziglitazone, а приложението му в САЩ е ограничено. Pioglitazone може да бъде прилаган като монотерапия или в комбинация с Metformin, СУП или инсулин за лечение на ЗДТ2. Pioglitazone също може да повлияе синдрома на поликистозните яйчници.

Сулфанилурейните препарати (СУП)

Първата група секретагози – сулфанилурейните препарати (СУП) – се разделят в две генерации:

  • Първа генерация – Tolbutamide, Chlorpropamid и Tolazamide
  • Втора генерация – Glibenclamidе, Glipizide и Gliclazide.

При 5-10% от пациентите се наблюдава липса на първоначален ефект от приложението на СУП – първична резистентност. При друга група пациенти след дълготрайно, успешно приложение на СУП настъпва загуба на ефекта въпреки максималните дози на лекарствата – вторична резистентност. СУП могат да се комбинират с бигваниди, алфа-глюкозидазни инхибитори, тиазолидиндиони и инсулин при терапията на ЗДТ2.

Противопоказани са пациенти със ЗДТ1, диабетна кетоацидоза, панкреатогенен диабет, бременни и кърмещи жени, склонни към хипогликемии (с чернодробни и бъбречни заболявания), тежки инфекции или травми. При комбинация с някои лекартва се наблючава повишен риск за развитие на хипогликемия: бета-блокери, антимикотици, МАО-инхибитори, сулфонамиди салицилати, Chloramphnicol, Clarithromycin, докато при приложение с други е налице риск от загуба на контрол над кръвната глюкоза: диуретици, симпатомиметици, кортикостероиди, атипични антипсихотици, фенотиазини.

Меглитиниди

Втората група секретагози – меглитинидите – са подходящи при болни с активен начин на живот и начална фаза на заболяването, както и при по-възрастни пациенти в комбинация с бигваниди или глитазони, но НЕ със СУП. При лечение с меглитиниди е прието правилото „има хранене – има таблета; няма хранене – няма таблета“.

Рискът от хипогликемия се увеличава при комбинации на меглитинидите с инхибитори на CYP3A4 като Ketoconazole, Itraconazole, Fluconazole, Erythromycin и Clarithromycin, а обратен ефект се получава при прилагане заедно с индуктори на CYP3A4 като барбитурати, Carbamazepine и Rifampin.

Инхибитори на дипептидилпептидата-4

Инхибиторите на дипептидилпептидаза-4 се използват при пациенти със ЗДТ2 в комбинация с Metformin и/или СУП, и/или ТЗД, които не са постигнали адекватен метаболитен контрол при максимални дози на пероралните медикаменти.

Противопоказани са при пациенти със ЗДТ1, пациенти с диабетна кетоацидоза, болни със ЗДТ2 с вторично изчерпани инсулинови резерви. Не се препоръчват при пациенти с тежко бъбречно заболяване или пациенти на диализа, тежко стомашно-чревно или чернодробно заболяване, при реакции на свръхчувствителност към активното вещество или помощните съставки. Налице е репродуктивна токсичност при приложение във високи дози на животни. Липсват данни за употреба при бременни и кърмачки.

Алфа-глюкозидазните инхибитори

Алфа-глюкозидазните инхибитори се използват при новодиагностицирани болни със ЗДТ2, при които не е постигнат контрол на постпрандиалната гликемия само с диета; при възрастни полиморбидни болни и при пациенти с повишено телесно тегло в резултат на лечение със СУП или инсулин. Могат да се прилагат и при пациенти с чернодробни и бъбречни увреждания (CLCR > 25ml/min). Подходащи са при болни с нарушен въглехидратен толеранс, като профилактично средство. Приемат се по време на хранене.

Противопоказанията за приема им са следните: не се прилаагат при болни със свръхчувствителност към акарбоза и/или помощните вещества, заболявания, които може да се обострят в резултат на повишено образуване на газ в червата (синдром на Roemheld, големи хернии, илеус, чревни язви), при пациенти с тежко бъбречно увреждане – CLCR < 25ml/min; при бременни и кърмачки.

Селективни конкурентни инхибитори на натриево-глюкозния транспортер 2

Впечатление на медицинската и фармацевтичната общност прави последният клас орални антидиабетични медикаменти – селективните конкурентни инхибитори на натриево-глюкозния транспортер 2 (Sodium-glucoose co-tranporter-2 inhibitors или SGLT-2-инхибитори). SGLT-1 и SGLT-2 са основни транспортери на глюкозата в бъбреците, като първият участва и в транспорта на галактозата. SGLT-1 се среща още в скелетните мускули, черния дроб, белите дробове и мозъка, а SGLT-2 – само в проксималните бъбречни тубули.

Орални антидиабетични средства - механизъм на действие, приложение, нежелани реакции, противопоказания MedGuide.bg Медицинският пътеводител 📑  Статии

Първият подобен медикамент е бил Phlorazin – неселективен SGLT-1 и SGLT-2 инхибитор, описан още през 19ти век от Йозеф фон Меринг. Работата върху неговото развитие е прекратена поради тежките стомашно-чревни симптоми, които причинява. Новото поколение медикаменти от тази фармакологична група (Dapagliflozin, Empagliflozin, Canagliflozin) са изцяло селективни по отношение на и SGLT-2 транспортната система. Прилагането на лекарствата от тази група се разглежда като нова стратегия, чрез която може да се повлияе основното патофизиологично нарушение, свързано с хипергликемията, но и да се редуцират придружаващите усложнения от страна на инсулиновата чувствителност. SGLT-2-инхибиторите благоприятстват и редукцията на тегло. Противопоказани са при бъбречна недостатъчност.

Алтернативни терапии

От нефармакологичните средства подобряващи чувствителноста на клетките към инсулин в последно време интерес има към използването на пробиотици, които възстановяват баланса на чревната микрофлора и впоследствие намаляват нивата на проинфламаторните цитокини, имащи отношение в патогенезата на инсулиновата резистентност.

Интерес представляват и проучванията върху използването на тестостерон при хипогонадни мъжки индивиди, което води до увеличаван на чувствителностт на клетките към инсулин и намаляване на затлъстяването. Съществуват значителен брой доказателства, предполагащи връзка между намалените плазмени нива на тестостерон и ЗДТ2, и инсулинова резистентност. Хипогонадните мъже са в по-голям риск за развитие на диабет.

Неизяснени са ефектите на допаминовия агонист Bromocriptine и на Colesevelam, при които емпирично е доказано умерено понижение на гликирания хемоглобин. Механизмът на действие е неизвестен и за двете лекарствени средства, което лимитира използването им в клиничната практика.

Крайна цел

Целта на всички съвременни терапевтични подходи при захарен диабет тип 2 е осигуряване на навременен и бърз контрол на хипергликемията, който да се запази оптимален за продължителен период в хода на лечението. Златен стандарт за оценка на гликемичния контрол при хора със захарен диабет е гликираният хемоглобин (HbA1c). Той носи информация за средното ниво на кръвната захар за предшестващите изследването три месеца.

Други основни тестове при ЗД са случайната стойност на плазмена глюкоза, плазмена глюкоза на гладно и орален глюкозотолерантен тест (ОГТТ). На базата на снетата анамнеза и установения статус, и в зависимост от нивата на показателите, се определя схемата за лечение на пациента. Например при пациенти с ЗДТ2, нива на HbA1c 6%–7%, нелекувани до момента, се започва монотерапия с орален противодиабетни медикаменти, като е необходимо последващо мониториране и титриране на медикаментите през 2–3 месеца. При по-високи нива на гликирания хемоглобин се използват комбинирани терапевтични схеми, като те могат да бъдат допълнително интензифицирани с инсулин под различна лекарствена форма.

  • Лора Мирославова Маркова, Медицински Университет – София
  • Дата на публикуване: 15.06.2020г.
Print Friendly, PDF & Email

Оценете:

Средно: 5 / 5. Оценки: 4

Все още няма оценка.

Коментирайте

Подобни публикации

Регистрирайте се в

Медицинският пътеводител - MedGuide.bg

blank

За работещи и учещи в сферата на здравеопазването.

Напълно безплатно!