При посещение при личния си лекар 67-годишен мъж съобщава за редукция на теглото си с 10 кг за последните 4 месеца. Споделя и за намален апетит, съпроводен с повръщане. В повърнатия материал се съдържат остатъци от храна, приета няколко часа преди повръщане. През последния месец забелязва слабост, особено в долните си крайници при изкачване на високо и по стълби.

Мъжът пуши по 20 цигари дневно и приема около 10 алкохолни единици всяка седмица. Няма анамнестични данни за фамилна обремененост. В миналото е страдал от артериална хипертония, по повод на която е проведено лечение с бета-блокери в рамките на 2 години. Спира приема им преди 4 месеца.

Преглед

Външен вид – незадоволителен, слаб. Пулсът му е 82 у/мин. Артериалното му налягане е 148/86mmHg. Прегледът на сърдечно-съдова и дихателна системи не установява други находки. При палпация на корема няма болка, не се палпират абнормни маси, но се позитивира симптома на “плискането”.

Изследвания

Въпроси

• Какво е вероятното обяснение на тези находки?
• Каква е вероятната диагноза?

Отговори

Клиничната картина предполага обструкция на изхода на стомаха. Това се обяснява и с повръщането на остатъци от храна известно време след нахранване. Биохимичните резултати подкрепят тази диагноза. Има покачване на уреята, но не и на креатинина, което предполага известна степен на дехидратация. Натриеви, хлорни и водородни йони се губят при повръщането на стомашно съдържимо. Загубата на солна киселина води до метаболитна алкалоза. Компенсаторно, задръжката на водородни йони става чрез замяната им с калиеви през клетъчните мембрани в бъбрека, което води до хипокалиемия. Въглеродната киселина се дисоциира до водородни катиони и бикарбонатни аниони. Хипокалиемията води до значителна загуба на калий от тялото, основно в скелетните мускули, което обяснява слабостта на пациента в последно време.

Най-вероятната причина би била карцином на стомаха, ангажиращ пилорния антрум и водещ до обструкция на стомаха. Същата картина би могла да се провокира и от цикатрикс, вследствие от хронична пептична язва на стомаха и фиброгастроскопия и биопсия са наложителни за потвърждение на диагнозата.

Изследването може да бъде компрометирано от задръжката на храна в стомаха. След измиване се забелязва тумор в областта на пилора, причиняващ почти пълна обструкция на изхода на стомаха. Следващата стъпка би била компютърна томография (КТ) на абдомен за оглед за метастази в черен дроб и за отхвърляне на каквото и да било локално разпространение на тумора извън стомаха. Дори и да няма такова, лапаротомия трябва да бъде обмислена с цел освобождаване на обструкцията. Други опции за лечение са химиотерапия или хирургично палиативно лечение.

Ключови точки

• Повръщането на отдавна изядена храна предполага обструкция на изхода на стомаха.
• Леката до умерено изразена дехидратация покачва повече уреята, отколкото креатинина.
• Пролонгираното повръщане типично води до метаболитна ацидоза с хипохлоремия.
• Карциномът на стомаха може да се прояви без абдоминална болка или анемия.

Христиана Тодорова Тодорова, Медицински Университет – София

Източници на следващата страница.