Меню Затваряне
🏥  Кл. случаи

Онкология: 63-годишна жена е насочена към нефролог поради често уриниране

63-годишна жена е насочена към нефролог поради оплаквания от често уриниране. Преди около 4 седмици пациентката внезапно развива изключително силна жажда и полиурия, която я принуждава да става от леглото по 5 пъти на нощ. През последните 3 месеца чувства общо неразположение и забелязва болки в гърба. За този период от време е отслабнала с 3 килограма. Оплаква се от постоянно главоболие в областта на челото свързано със сутрешно гадене. Главоболието се засилва при кашлица и в легнало положение. Преди 8 години претърпява мастектомия на лявата гърда последвана от лъчетерапия по повод карцином на млечната жлеза. Пациентката е пенсионерка, работила е като общински работник, не пуши, изпива не повече от 250мл алкохол седмично, не приема медикаменти.

Преглед

Пациентката е слаба с намалена мускулна маса. Пулсът й е 72 удара/мин, кръвно налягане – 120/84mmHg, югуларното венозно налягане не е повишено, сърдечните тонове са ясни без патологични сърдечни шумове, не се забелязват периферни отоци. При изследванията на дихателната, гастроинтестиналната и неврологичната системи не се наблюдават отклонения. Наличие на застойни папили.

Изследвания

ПоказателСтойностНорма
Хемоглобин12,2 g/dL11,7–15,7
MCV85 fL80-99
Левкоцити6,7х10^9 /L3,5-11,0
Тромбоцити312х10^9 /L150-440
Натрий142 mmol/L135-145
Калий3,8 mmol/L3,5-5,0
Бикарбонати26 mmol/L24-30
Урея4,2 mmol/L2,5-6,7
Креатинин68 µmol/L70-120
Глюкоза4,2 mmol/L4,0-6,0
Албумин38 g/L35-50
Калций2,75 mmol/L2,12-2,65
Фосфати1,2 mmol/L0,8-1,45
Билирубин12 mmol/L3-17
ALAT35 IU/L5-35
Алкална фосфатаза690 IU/L30-300
  • Няма следи от белтък и кръв в урината.

Въпроси

  • Каква е най-вероятната причина за полиурията при тази пациентка?
  • Какви изледвания и каква терапия бихте назначили?

Отговори

Пациентката има нискостепена хиперкалциемия, която обаче не е достатъчно завишена, за да обясни екстремната й жажда и полиурията. По-вероятно е симптомите й да се дължат на неврогенен безвкусен диабет в резултат на метастатична дисеминация в хипоталамуса. Хиперкалциемията и завишената алкална фосфатаза предполагат наличието на костни метастази, вторични на рака на млечната жлеза. Скорошно развилото се главоболие, влошаващо се при кашлица и в легнало положение и свързано с повръщане е характерен белег на повишено вътречерепно налягане, което се потвърждава и от наличието на едем на папилите. При някой тумори около хипофизата е възможно да има притискане на зрителния нерв, което да доведе до нарушения в зрителното поле. Неврогенният безвкусен диабет се дължи на неадекватна продукция на вазопресин (АДХ, антидиуретичен хормон). Около 30% от случаите на неврогенен безвкусен диабет са идиопатични. Останалите случаи се дължат на туморни, инфекциозни или възпалитени заболявания (грануломи), травматични процеси (неврохирургия, децелерационни увреждания) или съдови увреждания (мозъчен кръвоизлив, инсулт). Пациентите с централно обусловен безвкусен диабет обикновено съобщават за внезапно появила се полиурия и полидипсия. Това се дължи на факта, че уринната концентрация се запазва относително постоянна при наличие на поне 10-15% функциониращи АДХ-секретиращи неврони, след което при последващо намаляване на броя на тези неврони количеството на отделения АДХ рязко намалява, с което значително се увеличава и продукцията на урина.

Главни причини за полиурия и полидипсия:

  • Осмотична диуреза, напр. при захарен диабет.
  • Бъбречно заболяване възпрепятстващо нормалните концентрационни процеси в бъбрека.
  • Прекомерен прием на течности: психогенна полидипсия.
  • Резистентност на бъбрека към действието на АДХ.
  • Нефрогенен безвкусен диабет поради генетичен дефект в АДХ V2 рецепторите или аквапорин-2 рецептора.
  • Хипокалиемия.
  • Хиперкалциемия.
  • Медикаменти, напр. литий.

На пациентката трябва да бъде проведен тест с лишаване от течности, при което да бъдат измерени плазмената концентрация на натрий, обемът на отделената урина и осмолалитетът на урината до момента, в който плазмената концентрация на натрий достигне 146 mmol/L или осмолалитетът на урината достигне плато и пациентката е загубила поне 2% от телесната си маса. В този момент се измерват АДХ и отговорът към подкожно въведен дезмопресин. Увеличаване на уринния осмолалитет с повече от 50% е индикатор за централно обусловен безвкусен диабет, докато увеличаване с по-малко от 10% сочи към нефрогенна етиология. Трябва да бъде направено изследване на хипоталамуса с ядрено-магнитен резонанс, както и да бъдат направени рентгенография и скенер на костите за идентифициране на метастази. ЯМР на хипофизата показва задебеляване на връзката между хипоталамуса и хипофизата поради метастатичната болест (къса стрелка) и частично заместване на нормалната коста тъкан на базата на черепа (на clivus-а) от метастатичнен тумор (дълга стрелка). Лечението на неврогенния безвкусен диабет включва редовно интраназално приложение на ДДАВП (L-deamino-8-D-arginine vasopressin). Пациентката трябва да бъде насочена към онколог за лечение на метастатичното заболяване.

Онкология: 63-годишна жена е насочена към нефролог поради често уриниране MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи

Ключови точки

  • Най-честите причини за полиурия са захарен диабет и хронична бъбречна недостатъчност.
  • Ракът на млечната жлеза може да рецидивира след няколкогодишна ремисия.

Йоана Деанова Попова, Медицински Университет – София

Източници на следващата страница.

Print Friendly, PDF & Email

Оценете:

Средно: 5 / 5. Оценки: 4

Все още няма оценка.

Коментирайте

blank

Подобни публикации

Регистрирайте се в

Медицинският пътеводител - MedGuide.bg

blank

За работещи и учещи в сферата на здравеопазването.

Напълно безплатно!