63-годишен мъж пристига в офталмологична клиника с оплакване от много силно главоболие. “Къде точно Ви боли?” е първият въпрос на офталмолога. Мъжът казва, че болката е най-силна в областта на дясното око. Освен това вече е повърнал няколко пъти. Всичко е започнало предходната вечер, след като той и съпругата му се прибрали у дома и установили, че в апартамента им са влизали крадци. Това жестоко изплашило и двамата.

“И веднага Ви заболя главата?” пита лекарят. “Не…” – отговаря 63-годишният мъж – “Не веднага. Първо виждах цветни пръстенчета, щом погледнех към лампата, а после ми стана лошо. Болките започнаха чак през нощта, в леглото, и оттогава стават все по-силни. От дете имам далекогледство, други проблеми с очите не съм имал.”

Твърда като камък очна ябълка

Първото нещо, което офталмологът установява от огледа, е силно зачервеното дясно око на мъжа. Зеницата е леко разширена, няма нормална овална форма и не реагира на светлина (нормално светлинните лъчи предизвикват нейното свиване – миоза, това е т.нар. зеничен рефлекс). Умът на лекаря прехвърля възможните диференциални диагнози и заради една от тях решава да палпира окото на мъжа и да провери вътреочното налягане. Докато лявото око на мъжа лесно поддава на натиска, дясното е твърдо “като камък”!

Нормалното вътреочно налягане е между 10 – 20 mmHg. За прецизното му измерване съществуват множество модерни методи като импресионната тонометрия по Шиотц, апланационната тонометрия по Голдмън, Рибаунд-тонометрията и др. Най-прост и бърз метод е обикновената палпация на очната ябълка – ако налягането е силно повишено (около 60 – 70 mmHg), тя е твърда.

За да е сигурен в диагнозата (а той вече е почти сигурен), офталмологът поставя пациента на микроскопа с Шпалт-лампа.

Шпалт-лампата е основен уред в офталмологията за оглед на очните структури и тяхната патология. Представлява бинокулярен микроскоп (с увеличение 8 – 40 пъти), снабден с лампичка. Лампичката може да освети окото под избран от нас ъгъл дифузно (т.е. просто да “хвърли светлина” върху цялото око, за да го разгледаме) или фокално – лъчите попадат във формата на цепковидно снопче върху окото (от нем. Spalt – цепка) – така се откриват патологии в отделните слоеве на очната ябълка. [1]

При нашия пациент офталмологът установява смесена конюнктивална и цилиарна хиперемия (т.е. хиперемирани са съдовете и на конюнктивата, и на склерата под нея, затова окото освен твърдо е и силно зачервено. Съвсем като “очна ябълка”).

С цепковидно снопче офталмологът установява епителен оток в корнеата.

Накрая офталмологът решава за извърши още един последен тест. Осветява предната камера под ъгъл от темпорално към назално и установява, че в темпоралната си част ирисът сам хвърля сянка върху себе си – това говори за плоска предна очна камера. За по-точни резултати, разбира се, е нужна оптична кохерентна томография (черно-бялата картинка).

Плоската предна очна камера е един от основните анатомични предразполагащи фактори за настъпване на остър пристъп на закритоъгълна глаукома. Допълнителен предразполагащ фактор е размерът на лещата. [2]

В нашия случай пациентът е далекоглед от дете, което е асоциирано с по-плоска предна очна камера и по-висок риск от остра закритоъгълна глаукома. [3]

Важно е да се лекува навреме

“Страдате от остър закритоъгълен глаукомен пристъп“, обяснява офталмологът. “Вътреочното налягане в дясното око е силно увеличено. Ще ви приемем стационарно и веднага ще започнем с терапия за понижаване на налягането. В противен случай може да ослепеете.” Пациентът е шокиран. ” Ако започнем лечението навреме, със сигурност обаче няма да ослепеете.” успокоява го все пак офталмологът.

Увеличеното вътреочно налягане с времето води до трайни поражения в папилата зрителния нерв. Всеки остър глаукомен пристъп (особено тези на закритоъгълна глаукома) могат допълнително да задълбочат увредата. [4]

В отделението на мъжа веднага получава 500 mg Ацетазоламид i.v. (карбоанхидразен инхибитор, който понижава образуването на вътреочната течност) и различни капки за очи, които съдържат Тимолол (бета-блокер, който също понижава образуването и подобрява оттичането на вътреочната течност) и Пилокарпин (парасимпатомиметик, който предизвиква миоза и подобрява оттичането на вътреочната течност).

4 часа по-късно мъжът е доста по-добре. Лекарят измерва още веднъж очното налягане, но този път с по-точен метод – апланационна тонометрия. Получават се стойности за налягането в дясното и лявото око съответно 22/19 mmHg. Фундоскопията (микроскопски оглед на очните дъна) и периметрията (изледване на загуби в зрителното поле) са в норма.

Нормалното вътреочно налягане е между 10-21 mmHg. Стойности над 26 mmHg са патологични. Апланационната тонометрия е златен стандарт в измерването на вътреочното налягане. [1]

Зенична блокада

“При Вас се касае за закритоъгълна глаукома” започва лекарят своите разяснения. “Предната камера и в двете Ви очи е плоска, което е често при далекогледи пациенти. Допирната повърхност между ириса и лещата е по-широка от нормалното и течността трудно преминава през зеницата.”

“Когато зеницата рязко се разшири, например когато нещо Ви стресне, както е и станало, оттичането допълнително се затруднява” – продължава лекарят. “Течността се задържа в задната камера и избутва ириса напред. Така камерният ъгъл напълно се затваря и вътреочното налягане рязко се повишава.”

Профилактика с лазера

“Тъй като при Вас и двете предни камери са плоски, такъв пристъп на теория може да се появи отново по всяко време. За да го предотвратим, в следващите няколко дни трябва оперативно да създадем връзка между предната и задната камера. Ще извършим т.нар. Лазерна иридотомия. С лазер ще пробием малка дупчица в ириса. През нея течността спокойно ще може да се оттича” обяснява офталмологът.

Иридотомията трябва да е възможно най-латерално и по възможност – покрита от клепача. В противен случай светлината получава втори вход към ретината и може да доведе до монокуларна диплопия. Обикновено профилактично процедурата се извършва и върху двете очи. [2]

Ключови точки

• Остър пристъп на закритоъгълна глаукома може да настъпи при внезапна мидриаза (например в стресова ситуация).
• Основен предразполагащ фактор е плоската предна очна камера.
• При хора с плоска предна очна камера – не се дават никакви мидриатици! [1]
• Възможно е пристъпът да се обърка с остър корем (прилошаване, повръщане) или с мозъчен кръвоизлив (силно главоболие).
• Вътреочното налягане бързо трябва да се понижи с подходящи фармакологични средства – парасимпатомиметици, карбоанхидразни инхибитори, бета-блокери.
• Профилактичната иридотомия с лазер осигурява връзка между предната и задната очна камера и предотвратява бъдещи рецидиви на закритоъгълна глаукома.

Източници на следващата страница.