Меню Затваряне
🏥  Кл. случаи

Офталмология: 60-годишна жена отива на очен лекар заради подуване на горния клепач

60-годишната жена пристига с направление за офталмолог и посочва малка бучица на левия си горен клепач.

Офталмология: 60-годишна жена отива на очен лекар заради подуване на горния клепач MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи
Бучица на левия горен клепач
Copyright Kurzlehrbuch Augenheilkunde. 1. Auflage. Stuttgart: Thieme; 2012.

Подуването е започнало отдавна, но жената не се е обезпокоила сериозно, защото преди 3 години е имала нещо подобно, което изчезнало от само себе си. Тогава също е отишла на офталмолог, а той й е поставил диагноза “халацион.”

Какво е халацион?

Халационът (още Мейбомиева киста) е твърдо възелче, най-често на горния клепач, което се появява заради запушване на Мейбомиевите жлези в тарзалната пластинка.

Тарзът е пластинка от плътна съединителна тъкан и поддържа структурата и формата на клепача. Всеки клепач си има по един, но този на горния е по-голям. Към горния му ръб е закачен тарзалният мускул на Мюлер (той се инервира от симпатикуса и допринася за широкото отваряне на очите, когато сме превъзбудени), а по вътрешната му повърхност върви тарзалната конюнктива. В самата тарзална пластинка са разположени Мейбомиевите жлези.

Офталмология: 60-годишна жена отива на очен лекар заради подуване на горния клепач MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи
Copyright  Augenheilkunde. 6., überarbeitete Auflage. Stuttgart: Thieme; 2019

Мейбомиевите жлези (Gl. tarsales) отделят липидния компонент на сълзите (холестерол, холестеролови естери, триглицериди и фосфолипиди), а той е важен, защото стабилизира слъзния секрет и пречи на изпарението му.

Когато функцията на тези жлези се наруши (напр. при възпаление на клепачите или недостиг на андрогени), в сълзите липсва липиден компонент, те се изпаряват прекалено бързо и се развива “Синдром на сухото око” или Keratoconjunctivitis sicca. Заради изсъхването на окото постепенно се уврежда корнеата, епителът й се излющва на малки парцалчета от клетки (филаменти) и се развива т.нар. филиформен кератит с парене и болки в окото.

Офталмология: 60-годишна жена отива на очен лекар заради подуване на горния клепач MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи
Хиперемирана конюнктива и филиформен кератит с корнеални микроерозии при Keratoconjunctivitis sicca (Синдром на сухото око)
Copyright Kurzlehrbuch Augenheilkunde. 1. Auflage. Stuttgart: Thieme; 2012

Понякога Мейбомиевите жлези могат да се запушат (някои хора са по-предразположени, напр. хора с дерматологични проблеми като розацеа) и тогава липидните компоненти се натрупват и изтичат в околната тъкан. С течение на времето предизвикват хронично стерилно (без бактерии) грануломатозно възпаление. На клепача (по-често горния) се появява подутина под 1 см, която дълго време не боли, докато не се инфектира и възпали. Обикновено пациентът разказва, че това му се е случвало и преди, защото халационите обичат да рицидивират.

При натиск подутината не боли (стига да не е инфектирана) за разлика от ечемика (хордеолум), който представлява по-повърхностно, остро бактериално възпаление на някоя от клепачните жлези.

Офталмология: 60-годишна жена отива на очен лекар заради подуване на горния клепач MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи
Подутина на горния клепач – халацион, която не боли при натиск, за разлика от ечемик (хордеолум)
 Augenheilkunde. 6., überarbeitete Auflage. Stuttgart: Thieme; 2019.

Повечето халациони минават от само себе си за около месец или с малко помощ от консервативно лечение с топли компреси върху клепача за около 15 минути 2-4 пъти на ден, масаж или внимателно почистване на окото с бебешки шампоан [1]. Често обаче рецидивират. По-упоритите от тях или тези, които натискат и деформират корнеата (и променят пречупването на светлината през нея, предизвиквайки астигматизъм) трябва да се оперират.

Обратно при пациентката

Когато преди 3 години получава халацион, офталмологът й препоръчва да се оперира, но тя го счита за твърде рисковано. Затова слага упорито топли компреси в продължение на 2 седмици и халационът изчезнва, но ето че се появавил отново и този път компресите не помагали. Също така, бучицата не спирала да расте, ръбовете на клепачите й се възпалявали постоянно, дори й падали мигли и колежките й в работата започвали да го забелязват. Затова тя решила отново да потърси помощ.

При огледа офталмологът открива на горния клепач твърд, неподвижен и неболезнен възел. Ръбовете на клепача са задебелени от възпаленията, коренчетата на миглите (тези, които са останали) са слепнали едно с друго и покрити с корички. Конюнктивата на лявото око е хиперемирана.

За да огледа тарзалната конюнктива, лекарят трябва да “преметне” клепача така, както когато превиваме килима на две, ако търсим нещо, забутано под него. Този метод за оглед на тарзалната конюнктива в офталмологията се нарича ектропиране (или еверзия) и се извъшва с помощта на клечка за уши или друг подходящ инструмент.

Офталмология: 60-годишна жена отива на очен лекар заради подуване на горния клепач MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи
Ектропиране (еверзия) на клепача – основен метод в офталмологията за оглед на тарзалната конюнктива. Пациентът гледа спокойно надолу, лекарят хваща миглите с пръсти и с помощта на клечка за ухо обръща клепача в търсене на зачервяване, секрети, отоци, сраствания или чужди тела.
Copyright  Augenheilkunde. 6., überarbeitete Auflage. Stuttgart: Thieme; 2019

Коментар от д-р Хайкин: Веднъж една студентка се оплакваше от продължително дразнене в окото, за което досега не бе установена причина. С просто обръщане на клепача я открихме – в него бяха заседнали две крилца от мушица. Махнахме ги с клечка за уши.

Когато офталмологът обръща клепача на нашата пациентка, забелязва голям, екзофитно растящ жълтеникав тумор с централна улцерация!

Офталмология: 60-годишна жена отива на очен лекар заради подуване на горния клепач MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи
Copyright Kurzlehrbuch Augenheilkunde. 1. Auflage. Stuttgart: Thieme; 2012.

С доста неприятно съмнение на ум, офталмологът палпира преаурикуларните, субмандибуларните и супраклавикуларните лимфни възли, но за щастие там няма възли или подувания. Други находки от прегледа също няма.

Пациентката е малко изнервена от дългия преглед и чака да бъде успокоена с диагнозата на завърналия се халацион. “Опасявам се, че се касае за малигнен процес” отвръща обаче лекарят. “Находката по вътрешната страна на клепача Ви заедно с падането на миглите, говорят за карцином на мастните жлези” – продължава той – “заедно с това се е получило и възпаление на ръбовете на клепачите и конюнктивата”. Пациентката е хвърлена в ступор и гледа лекаря с широко отворено здраво дясно око (благодарение на тарзалния мускул на Мюлер и симпатикуса).

“Но всичко си е точно както миналия път…” опитва се да се успокои сама тя.

“Точно това прави диагнозата трудна. Карциномът на мастните жлези прилича на безобиден халацион и може да бъде объркан с него” – отвръща офталмологът.

Постепенно отново печели доверието й. “Ще отстраним нещото и ще го изследваме хистологично. Само така можем да сме сигурни в диагнозата”.

5 дена по-късно пациентката е успешно оперирана. Отстранена е 5 милиметрова формация, която е изследвана хистологично и имунохистохимично. Потвърждава се диагнозата “Карцином на мастна жлеза”. Резекционните линии за щастие са чисти. Офталмологът споделя резултатите с пациентката и й обяснява, че заради високата склонност към рецидиви, от тук нататък редовно трябва да ходи на контролни прегледи.

Карцином на мастните жлези на клепача (себацейни карциноми)

Туморите на мастните жлези на клепача са редки, около 1-5 % от малигнените тумори на клепача (най-честият, с близо 90% е базалноклетъчния карцином).
Развиват се от Мейбомиевите жлези или от жлезите на Цайс.

Най-често засягат горния клепач. Растат бавно и безболезнено, и много приличат на халацион. Често е съпроводен с миглопад (Коментар от д-р Хайкин: Внимание! Миглопад не е истинска дума. Правилният термин е мадароза.) в областта на тумора, защото води до чести възпаления на ръба на клепачите и конюнктивата (блефароконюнктивити). Опасно става, когато метастазира. В до 30% от случаите при откриването себацейният карцином вече е метастазирал по лимфогенен път (по-рядко може да метастазира и по хематогенен път). Друго неприятно усложнение е инвазията към орбитата.

Офталмология: 60-годишна жена отива на очен лекар заради подуване на горния клепач MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи
Типичен карцином на мастните жлези на клепача с блефароконюнктивит и падане на миглите
Copyright  Kurzlehrbuch Augenheilkunde. 1. Auflage. Stuttgart: Thieme; 2012.
Офталмология: 60-годишна жена отива на очен лекар заради подуване на горния клепач MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи
Още един, който много прилича на халацион!
Copyright  Augenheilkunde. 6., überarbeitete Auflage. Stuttgart: Thieme; 2019.

Диагностицира се с биопсия и трябва да се отдиференцира от други възможни тумори. При съмнения за инвазия в орбитата може да се направи компютърна томография.

Важно! При рефрактерни на терапия блефароконюнктивити или халациони веднага трябва да се заподозре карцином на мастните жлези или базалноклетъчен карцином и диагнозата да се потвърди с биопсия.

Туморът се премахва хирургически с подходящо широки резекционни граници, а ако е инвазирал орбитата – за съжаление е нужна екзенцерация (изваждане на цялото съдържание на орбитата). При метастази е нужно да се премахнат и засегнатите лимфни възли и да се проведе адювантна радиотерапия. Рецидивите са чести (до 40%), а според размерите и хистологичния грейдинг на тумора – до 30% от пациентите не преживяват следващите 5 години.

Но вярваме, че нашата пациентка ще ги преживее!

Любезно благодарим на д-р Васил Хайкин от катедрата по офталмология към МУ-София, който ни помогна в изготвянето на този случай.

Print Friendly, PDF & Email

Оценете:

Средно: 4.8 / 5. Оценки: 17

Все още няма оценка.

Коментирайте

blank

Подобни публикации

Регистрирайте се в

Медицинският пътеводител - MedGuide.bg

blank

За работещи и учещи в сферата на здравеопазването.

Напълно безплатно!