Меню Затваряне
🏥  Кл. случаи

Неврология: 76-годишна жена постъпва в спешно отделение със слабост в дясна ръка и крак, и неясен говор

76-годишна жена постъпва в спешно отделение с оплакване за слабост в дясната ръка и десния крак. Тя седяла с мъжа си, когато отпадналостта се появила и съпругът й забелязал, че говорът й станал неясен. Всички симптоми изчезнали за 10 мин. Съпругът й забелязал два до три епизода на неясен говор, продължаващ няколко минути през последните 6 месеца, но не го приел за нещо сериозно. Преди месец тя усетила тъмнина, която се спуска над лявото й око, траеща няколко минути. Има диабет тип 2 от 6 години, контролиран чрез диета. Също така има високо кръвно налягане и е претърпяла миокарден инфаркт преди 3 години. Пуши около 10 цигари на ден, рядко употребява алкохол. Единственото лекарство, което приема е enalapril за артериална хипертония.

Преглед

Жената изглежда немощна. Сърдечната честота е 88 у/мин. Кръвното й налягане е
172/94 mmHg. Върховият удар е изместен в 6-то междуребрие в средна аксиларна линия. Сърдечните тонове са нормални, чува се пансистоличен шум. Лек съдов шум се долавя на аускултация върху лявата каротидна артерия. Пулсациите й върху a. dorsalis pedis не се палпират билатерално, а пулсациите на a. tibialis posterios са слаби върху левия и липсващи върху десния крак. Гръден кош и корем – нормални. Неврологичния статус показва нормален тонус, сила и рефлекси. Няма загуба на сетивност. Фундоскопията е нормална.

Изследвания

ПоказателРезултатиНорма
Хемоглобин13,7 g/dL11,7-15,7
MCV86 fL80-99
Леквоцити7,4x10^9 /L3,5-11,0
Тромбоцити242x10^9 /L150-440
Натрий137 mmol/L135-145
Калий3,9 mmol/L3,5-5,0
Урея6,7 mmol/L2,5-6,7
Креатинин86 μmol/L70-120
Глюкоза5,8 mmol/L4,0-6,0
HbA1c7,6 %под 7
  • Рентген на гръден кош – нормален
  • ЕКГ – Предсърдно мъждене

Въпроси

  • Каква е диагнозата?
  • Как ще процедирате с пациента?

Отговори

Тази жена има история за преходни неврологични симптоми без остатъчни признаци. Тя е с повишен риск за цереброваскуларно заболяване, заради пушенето, хипертонията и диабета. Това, което описва, са транзиторни исхемични атаки (ТИА), които по дефиниция изчезват напълно след по-малко от 24ч, а в практиката често и доста по-бързо. 2 месеца преди нейното приемане, тя получава епизод на амаврозис фугакс (amaurosis fugax) или трансиентна униокуларна слепота, която е често описвана като тъмнина, която пада над визуалното поле на едното око. ТИА се отразяват на лявата церебрална хемисфера в областта на мозъка, кръвоснабдявана от лявата каротидна артериа, причиняваща десностранна отпадналост и дизартрия. ТИА могат да бъдат причинени от тромбемболизъм от улцерирали плаки в каротидните артерии или аортната дъга, от сърдечни причини – като дилатирано ляво предсърдие, и по-рядко от хематологични причини – като полицитемия рубра вера, сърповидно-клетъчна болест или хипервискозитет, поради миелома. Симптомите могат да бъдат същите всеки път или да варират. Нейното ЕКГ показва предсърдно мъждене и тя има белези на митрална регургитация с пансистоличен шум, и изместен върхов удар.

Има 3 очевидни потенциални източници на емболи:

  • Стенозата на лявата каротидна артерия (в правилното място, за да отчете приноса на тези ТИА и по-вероятно при наличие на каротиден шум).
  • Лявото предсърдие по време на предсърдно мъждене с клинични доказателства за митрална регургитация.
  • Предишен миокарден инфаркт с пристенна тромбоза.

Главни причини за преходна неврологична симптоматика:

  • Мигрена – аурата на мигрената е разпространяващ се и бавно засилващ се феномен, а симптомите са често позитивни, напр. скотом. Аурата обикновено се следва от тежко главоболие. Въпреки това, мигрената може да бъде асоциирана с фокални неврологични дефицити, напр. хемиплегия.
  • Фокална епилепсия – това също нормално причинява позитивни симптоми като потрепвания и сетивни симптоми, които се разпространяват от единия крайник към другия от същата страна.
  • Синкоп – за разлика от повечето ТИА, има загуба на съзнание, но обикновено няма фокални признаци. Атаката често се предхожда от замаеност.
  • Пространство-заемащи лезии – церебрални тумори или абсцеси могат да причинят променливи симптоми и признаци. Симптомите обикновено се появяват постепенно в началото и често се асоциират с главоболие или промяна в личността.
  • Различни хистерии, цервикални спондилози, хипогликемия и катаплексия.

Този пациент трябва да бъде изследван с компютърна томография (КТ) на главата, за да се изключи структурно пространство-заемаща лезия; ехокардиография – за да се определи размера на лявото предсърдие, митралната клапа (за да се изключат инфекциозни клапни вегетации) и, за да се изключи тромб в лявото предсърдие, свързан с предишен инфаркт; Доплерова ултрасонография на каротидните артерии. Ако каротидната стеноза е критична (>70%), трябва да се помисли за каротидна ендартеректомия. На пациентката трябва да се даде антикоагулант – варфарин, заради предсърдното мъждене и каротидната стеноза. Нейното кръвно налягане и диабет трябва да се контролират внимателно. Трябва да се изследва липидния й профил и да се лекува, ако е подходящо.

Ключови точки

  • Повечето транзиторни исхемични атаки траят само няколко минути.
  • Приблизително 40% от пациентите с церебрален инфаркт имат предшестваща история от транзиторни исхемични атаки
  • Множествените рискови фактори трябва да бъдат взети под внимание при проучването и контрола на съдовите заболявания.

Емилия Юлиянова Величкова, Медицински Университет – София

Източници на следващата страница.

Print Friendly, PDF & Email

Оценете:

Средно: 4.3 / 5. Оценки: 6

Все още няма оценка.

Коментирайте

Подобни публикации

Регистрирайте се в

Медицинският пътеводител - MedGuide.bg

blank

За работещи и учещи в сферата на здравеопазването.

Напълно безплатно!