52-годишен мъж е докаран с линейка в спешното отделение. Жена му съобщава, че докато чакал на автобусната спирка припаднал на земята и тя не могла да го събуди. Дишането на мъжа спряло за около 20 секунди. След това започнали резки движения на ръцете и краката за около 2 минути. Жена му забелязала, че лицето му посиняло, както и наличие на неволево изпускане на урина. След няколко минути той дошъл в съзнание, въпреки че бил замаян и с главоболие. Мъжът не е имал никакви оплаквания преди този момент. Няма анамнеза, свързана с предишни тежки заболявания. Той е шофьор на такси. Пуши по 20 цигари на ден и консумира около три халби бира всяка вечер.

Преглед

Пациентът изглежда здрав и добре охранен. Афебрилен е. Наблюдава се кървене от езика. Пулсът му е 84 удара в минута и е регулярен. Кръвното налягане е  136/84 mmHg. Прегледът на сърцето, гърдите и корема са нормални. Няма скованост на врата и неврологична симптоматика. Фундоскопията е нормална. Резултатите от теста за когнитивните функции са в норма.

Изследвания

Въпроси

• Каква е диференциалната диагноза в този случай?
• Как допълнително бихте изследвали и проследили този пациент?
• Какво значение би имала диагнозата относно професията на пациента?

Отговори

Пациентът е имал случай на внезапна загуба на съзнание, свързана с развитието на генерализирани припадъци. Главната диференциална диагноза е между епилептичен припадък и синкоп. Синкопът представлява внезапна загуба на съзнание, поради временно нарушение на мозъчното кръвообращение. Различава се от епилептичен припадък главно по условията, при които се е случило събитието. Например, синкоп се появява докато човек е в изправено положение, под влияние на стрес или е свързан с аритмия. Понякога при синкоп се появява изпускане на урина и гърч. Следователно, симптомите не са строго специфичен за отдиференциране, тъй като се наблюдават и при епилептичен припадък. Ключово в случая е да се определи дали е имало продром преди припадъка. Епизодите на синкоп обикновено са предхождани от замаяност. Други важни неврологични симптоми, които трябва да бъдат изключени, са транзиторните исхемични атаки, мигрена, нарколепсия и хистеричните припадъци. Транзиторните исхемични атаки се характеризират с фокални неврологични симптоми и не се наблюдава загуба на съзнание, освен ако вертебро-базиларната зона е засегната. Началото на мигрената е бавно и в редки случаи се наблюдава загуба на съзнание. При нарколепсия епизодите на неконтролируем сън са чести, но не се наблюдават припадъци и пациентът може да бъде събуден.

В случая на този 52-годишен мъж съпругата му е дала анамнеза за гранд мал (тонично-клоничен гърч). Възможно е да има симптоми като страх, абнормално чувство, свързано с някои части на тялото – често епигастриума – преди пациентът да загуби съзнание. Мускулите са контрахирани тонично и пациентът е най-често на земята, неспособен да извършва каквито и да е волеви движения. Езикът е прехапан и обикновено има изпускане на урина. Поради спазъм на дихателните мускули, дишането спира и се появява цианоза. След тоничната фаза, която може да продължи до минута, гърчът преминава в клоничната си фаза. След като пристъпът приключи, пациентът е в ступор, който често преминава през стадиите на объркване, до връщане в съзнание. Обикновено след тонично-клоничен гърч се наблюдава главоболие и болки в мускулите.

При възрастни пациенти идиопатичната епилепсия  рядко започва след 25-годишна възраст. Кръвните тестове трябва да се направят, за да се изключат метаболитни заболявания като уремия, хипонатриемия, хипогликемия  и хипокалциемия.  Нивото на алкохол в кръвта и гама-глутамилтрансферазата трябва да се измерят, като маркери за евентуална алкохолна злоупотреба.  Компютърата томография на мозъка е нужна,  за да се отхвърли наличие на образувание като тумор или проблем в кръвоносната система на мозъка. Mъжът трябва да бъде насочен към невролог, за да проведе допълнителни изследвания, включително електроенцефалография (ЕЕГ). Това е нужно, тъй като пациентът най-вероятно няма да може да продължи работата си като шофьор на такси. Лечението с  антиконвулсанти е противоречиво.

Николай Василев Николов, Медицински Университет – София

Източници на следващата страница.