Меню Затваряне
🏥  Кл. случаи

Неврология: 49-годишен мъж в безсъзнание


Повикани сте в спешното отделение, за да прегледате 49-годишен мъж, който е приет преди два часа. В момента е в безсъзнание и е интубиран, така че не може да свалите анамнеза. Историята е сравнително неясна и гласи, че пациентът е бизнесмен, който е поискал лекарско посещение по време на хотелския си престой.

Анамнеза

Казал е на лекаря, че не се чувства добре и е замаян, както и че е повърнал веднъж и има леко главоболие. Докато лекарят е говорил с него, той получил слабост в лявата половина на тялото и речта му станала заваляна – затова е била повикана линейка.

Когато е пристигнал, е казал на персонала в спешното отделение, че обикновено е добре и единственото лекарство, което пие, е „отводняващо“. Пациентът е заклет пушач и дори поискал цигара по време на престоя си в спешното.

Левостранната му слабост се подобрила по време на транспорта към болницата, но оплакванията от главоболие и общ дискомфорт са останали, като към тях се е прибавил и проблем със зрението. Скоро след това той е развил бързо прогресираща десностранна слабост и докато се организира КТ на главен мозък, пациентът отново получава левостранна слабост. Той ставал все по-сънлив, докато не получил респираторен арест.

Пациентът е ресусцитиран бързо и са му поставени бързодействащи седативи и мускулни релаксанти, преди да бъде интубиран и поставен на апаратна вентилация.

Преглед

Преди респираторния арест на пациента резултатите му по GCS са били отбелязани като отваряне на очите в резултат на болков стимул (E2), липса на вербален отговор (V1) и абнормална екстензия вследствие на болков стимул (M2), т.е. общ резултат 5 от 15.

Не са отбелязани данни по отношение на други неврологични признаци. По време на настоящия преглед той е интубиран, без рефлекс на повръщане и не е получавал никакви анестетици вече 30 минути (а анестезиологът Ви казва, че действието на лекарствата, които е приложила по време на неговата спешна интубация, трябва да е приключило!).

Няма обрив или други кожни признаци, нито вратна ригидност. Пулсът му е 90 /мин., ритмичен, кръвното налягане е 205/115 mmHg, а пациентът спонтанно хипервентилира. Той има наднормено тегло и обилни никотинови петна по пръстите.

30 минути по-късно вече не отваря очи при болков стимул (E1) и има абнормална екстензия в отговор на болков стимул отляво и абнормална флексия отдясно (т.е. най-добрият му моторен отговор е M3). Зениците му са 3 мм, изокорични, със забавена реактивност. Окулоцефалните му рефлекси (феномен „очи на кукла“) отсъстват. Рефлексите му са равни по сила двустранно, а двата плантарни рефлекса са екстензорни.

Въпроси

В какво състояние се намира пациентът?
0
Вашето мнениеx
Какви са диференциалните диагнози?
0
Вашето мнениеx
Какви изследвания трябва още да се направят?
0
Вашето мнениеx
Неврология: 49-годишен мъж в безсъзнание MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи

Отговори

В какво състояние се намира пациентът?

Пациентът е със запазено спонтанно дишане, в безсъзнание и с абнормален отговор на болкови стимули. Следователно се намира в състояние на кома.

Има 5 т. по Гласгоу, което отговаря на тежка мозъчна увреда.

Какви са диференциалните диагнози?

Диференциалната диагноза на комата е широка и както винаги, важна е анамнезата! По определение тя никога не може да бъде достъпна директно от коматозния пациент, но трябва да се опитвате да разпитате семейство, болногледачи, общопрактикуващи лекари, екипа от линейката и всеки, който би могъл да даде повече сведения.

Важни въпроси са:

  • Кога пациентът е бил добре за последно?
  • Какви придружаващи заболявания има?
  • Какви лекарства приема?

В случая на бизнесмена трябва да търсите близки на пациента колкото се може по-скоро, за да получите повече информация, както и да говорите директно с лекарите, които са били ангажирани с него, преди да изпадне в кома.

Дефиницията за кома е GCS≤8 с невъзможност за отваряне на очите по вербална команда (≤E2), абнормална флексия (≤M4) и издаване на неразпознаваеми звуци като отговор на болков стимул (≤V2).

Винаги трябва да се употребява GCS като количествено измерение на съзнанието и да се избягват термини като сопор, обнубилацио, сомнолентност, които са неясни!

Никога не цитирайте сумарното число – трябва да се опишат трите компонента от скалата, тъй като по-подробна представа дава описанието на някого като отварящ очите при вербален стимул (E3), локализиращ болка (M5), с объркана реч (V4), отколкото ако кажете просто GCS = 12!

Клинична презентация на комаВъзможни причини
Кома без фокални признаци или менингизъмАноксично-исхемични, метаболитни или токсични увреди
Кома без фокални признаци с менингизъм*Менингоенцефалит, субарахноиден кръвоизлив
Кома с фокални признациИнтракраниална хеморагия, инфаркт, други структурни лезии

*менингизмът невинаги присъства

Комата изисква или дифузна билатерална хемисферна увреда, или увреда на асцендентната ретикуларна активираща система (РАС) в мозъчния ствол.

Следователно унилатералната хемисферна увреда не причинява кома, освен ако няма асоциирана компресия на мозъчния ствол – затова ранната кома в рамките на 24 часа от началото на симптоматиката прави исхемичния хемисферен инсулт доста по-слабо вероятен.

Удобно е да се обмислят трите клинични проявления на комата, които ще покажат възможните причини. Винаги взимайте предвид травма на главата, което обикновено е очевидно от анамнезата, но може и да не е, особено при пациенти, намерени в безсъзнание без свидетели наоколо.

Внимавайте с отдаването на комата единствено на алкохол.

Когато се говори за „медицинска“ (нетравматична) кома, инсултът е причината в около 50% от случаите, като 20 от тях са вследствие на аноксично-исхемична увреда, а повечето от останалите са вследствие на метаболитни и инфекциозни енцефалопатии.

В този случай фокалните симптоми и признаци ясно показват първична интракраниална причина, а не общомозъчен проблем като токсична или метаболитна увреда. Началото е очевидно спонтанно и предполага инсулт, а алтерниращите хемипарези и ранните нарушения на съзнанието изключват хемисферен исхемичен или хеморагичен инсулт и локализират лезията в мозъчния ствол.

Следователно най-вероятната диагноза е инсулт на мозъчния ствол.

Хеморагия не е много вероятна поради флуктуиращото естество на процеса. Ясните фокални признаци изключват психогенна кома. Аноксично-исхемично усложнение на краткия респираторен арест на пациента не е вероятно, тъй като той очевидно е развивал неврологичен синдром с кома преди него. По-скоро респираторният арест е бил последствие на синдрома му, а не причината.

Какви изследвания трябва още да се направят?

Първо се започва с базисни изследвания за стесняване на диференциалната диагноза.

Резултатите са следните:

ИзследванеРезултат
ПКК, урея и електролитиБез отклонения
Глюкоза в кръвта12.1 mmol/L (218 mg/dL)
12-канално ЕКГСинусов ритъм, данни за левокамерна хипертрофия
Рентгенография на гръден кошБез отклонения
КТ на главен мозъкРазчетена като „без отклонения“

„Нормалната“ КТ на главен мозък изключва хеморагичен инсулт или субарахноиден кръвоизлив (макар че нито едно от двете не е от най-вероятните диагнози). Най-вероятната диагноза остава исхемичен инсулт на мозъчния ствол и ранно КТ в такива случаи най-често е нормална.

Всъщност по-подробно изследване на КТ показва, че не е била нормална. Има хиперденсна базиларна артерия, (показваща интралуминална тромбоза) и ранна исхемична промяна в рамките на лявата окципитална област – тези дребни признаци на ранен исхемичен инсулт често се пропускат.

Повишената глюкоза в кръвта показва или неоткрит до момента диабет, или остър стресов отговор.

На следващия ден пациентът претърпява повторна КТ и КТ ангиография. Потвърждава се широкоразпространен инфаркт на мозъчния ствол и оклузия на базиларната артерия.

Неврология: 49-годишен мъж в безсъзнание MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи
Първоначалната КТ на главен мозък, разчетена като нормална. По-внимателен оглед показва хиперденсна базиларна артерия (стрелка), показателна за тромбоза.
Неврология: 49-годишен мъж в безсъзнание MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи
Повторна КТ на главен мозък в рамките на 24 часа. Установен инфаркт на мозъчен ствол и дясна церебеларна хемисфера (стрелки).
Неврология: 49-годишен мъж в безсъзнание MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи
КТ ангиограма, показваща липса на кръвоток в базиларната артерия (пунктирана стрелка). Задните церебрални артерии се пълнят от предната циркулация посредством Вилизиевия кръг (плътни стрелки).

Това потвърждава първичната клинична диагноза на исхемичен инсулт на мозъчния ствол вследствие на оклузия на базиларната артерия.

Лечение

Където е достъпно и има лиценз, интравенозна тромболиза в рамките на 3–4.5 часа от презентацията на симптомите или включване на пациента в настоящи клинични проучвания биха били подходящ вариант.

Някои по-експериментални техники като интраартериална тромболиза със стентиране или ендоваскуларно премахване на съсирека също могат да се обмислят в определени центрове.

Невролозите понякога са извиквани на консултация при пациенти няколко дена или седмици след презентирането заради “персистираща кома“. Всъщност пациентите имат синдром на „заключването“ (т.е. в пълно съзнание са, но са парализирани, могат да комуникират единствено с отваряне на очите и вертикални очни движения). Идентифицирането на този синдром и разграничаването му от кома е от ключово значение и гореописаният пациент е именно случай, в който може да се стигне такова състояние.

Ключови точки и глобални проблеми

  • Инфекциозните заболявания са причината за по-високото съотношение на коматозни пациенти в развиващите се страни спрямо развитите.
  • Честотата на травматичните причини за кома (например травматична мозъчна увреда) успешно е намалена в някои развити страни поради въвеждането на различни мерки за сигурност, но парадоксално се увеличава в много развиващи се страни, тъй като пътният трафик там се увеличава.

Автор
Доника Везирска, Медицински университет – София
Редакция
Любомир Манолов, Медицински университет – София

Източници на следващата страница

Средно: 5 / 5. Гласували: 6

Все още няма оценка.


Коментари

Известия при
guest
0 Коментара
Коментари в публикация
Всички коментари

Подобни публикации

0
Споделете мнение, коментирайте..x
()
x

Регистрирайте се в

Медицинският пътеводител - MedGuide.bg

blank

Достъпно и безплатно за всеки в сферата на здравеопазването!