Меню Затваряне
🏥 Кл. случаи

Неврология: 39-годишен мъж постъпва в спешното, след като е намерен да скита в неадекватно състояние

39-годишен мъж постъпва в спешното, след като е намерен да скита по улицата в неадекватно състояние. Объркан е, не е контактен и по-нататъшната част от анамнезата е снета по думи на съпругата му.

През последните няколко месеца, мъжът страда от преходни главоболия, обилно потене и сърцебиене, често получава главозамайване при физическо натоварване, а когато преди около месец играел баскетбол, получил лек задух, моментна дезориентация и зачервяване на кожата. Преди две седмици е диагностициран с хипертония и е започнал прием на клонидин по два пъти на ден. Приемал лекарството в продължение на 2 седмици, но тъй като от него постоянно се чувствал седиран, преди 5 дни бил инструктиран от личния си лекар да го спре и да започне метопролол.

Преглед

Мъжът е афебрилен, със сърдечна честота 110 у/мин, дихателна честота – 26/мин, кислородна сатурация – 98% и кръвно налягане – 215/132 mmHg, еднакво и на двете ръце. Дезориентиран е. Видимо не разпознава жена си. Зениците му са в мидриаза, но реагират на светлина. Наблюдава се папиледем и разпръснати кръвоизливи в ретината. Прегледът на сърце, бели дробове и корем не показва отклонения от нормата. Пулсът му е равномерен в двете ръцете и краката. Движи крайниците си свободно. Рефлексите му са оживени и симетрични. Прави впечатление и наличието на лек тремор.

Изследвания

ПоказателРезултатиНорма
Хемоглобин16.5 g/dL13.3-17.7
Левкоцити9.7x10^9 /L3.9-10.6
Тромбоцити287x10^9 /L150-440
Na+139 mmol/L135-145
K+4.7 mmol/L3.5-5.0
Cl-105 mmol/L96-110
HCO329 mmol/L21-29
Урея10.9 mmol/L2.5-6.7
Креатинин113 µmol/L70-120

Назначава се КТ на глава и тест за наркотици. Образното изследване не показва данни за хеморагия. Анализът на урината изключва употребата на нелегални субстанции.

Извършва се и лумбална пункция, която не установява промени в състава на цереброспиналната течност.

Въпроси

  • На какво се дължи състоянието на пациента ?
  • Каква е най-вероятната етиология ?
  • Как ще го лекуваме ?

Отговори

Касае се за пациент в хипертонична криза. Като нейни прояви наблюдаваме хипертензивна енцефалопатия, а от физикалния преглед е налице и ретинопатия. Хипертензивната криза представлява покачване стойностите на АН над 180mmHg в систола или над 110mmHg в диастола. Бива класифицирана под две форми – като спешно или като неотложно състояние. Спешната криза се отличава с наличието на увреждане на друг орган или система. Трябва да се третира в интензивно отделение и да бъде овладяна в рамките на часове. Неотложната криза също изисква внимание, но при нея понижаването на АН може да се постигне амбулаторно, за ден-два. В конкретния случай острата неврологична симптоматика и ретиналните кръвоизливи ни говорят за спешна хипертензивна криза. Неврологичните симптоми се дължат на хипертензивна енцефалопатия.

Хипертензивната енцефалопатия се дефинира като симптомокомплекс, включващ:

  1. Значително повишение на АH
  2. Обърканост
  3. Увеличено вътречерепно налягане
  4. ±Гърчове

Мозъчното кръвообращение се отличава със собствена авторегулация. При нормотензивни пациенти тя е ефективна, когато средното артериално налягане се колебае между 60 и 120 mmHg. Над тези стойности настъпват необратими промени в ендотелните клетки на съдовете. Пермеабилитетът на хематоенцефалната бариера се увеличава. Това води до вазогенен едем и микрохеморагии. Ако не се третира навреме може да завърши летално. Тъй като хипертензивната енцефалопатия е остро състояние, заплашващо с перманентни увреди и смърт, първо трябва да я овладеем и чак след това да изясним подлежащата етиология. Хубавото в случая е, че не е необходимо да знаем специфичната етиологична обосновка, за да третираме енцефалопатията.

Лечението включва използването на парентерален агент, който да смъкне диастолното налягане до 100-105 mmHg. Най-често предпочитаният е sodium nitroprusside. Добра комбинация е употребата му с бета-блокер, който да повлияе тахикардията. В никакъв случай обаче не трябва да подхождаме агресивно. Рязкото понижаване на АН е ненужно и дори опасно – възможно е да доведе до церебрална хипоперфузия или до недостатъчност на коронарното кръвообращение.

След като сме го стабилизирали, вече може да помислим за причината, довела до това му състояние. Пациентът има високо кръвно налягане и качествена промяна в съзнанието. Освен това има тахикардия, диафореза, дилатирани зеници и тремор. Всичко това ни говори за хиперадренергично състояние. В съображение влизат употребата на наркотици или ендогенно завишени нива на катехоламини. Допринасящ ефект може да има т.нар. “rebound” феномен, резултат от спирането на клонидина, но не може да бъде основна причина. Злоупотребата със забранени субстанции я изключихме по-горе с уринния тест. Така най-вероятна причина остава наличието на катехоламин-секретиращ тумор – феохромоцитом. Диагнозата се поставя след измерване на повишени нива на катехоламини или техни метаболити в урината или плазмата. Обикновено 24-часова урина се анализира за метанефрини, ванилилманделова киселина (VMA) и неконюгирани, или „свободни“ катехоламини. След като с биохимичните тестове документираме излишните катехоламини, следващата стъпка е да локализираме тумора за хирургичното му отстраняване. Това става с ЯМР или КТ. В над 80% от случаите локализацията е в надбъбрека. По-рядко е около бъбречните хилуси или аортата. Ако е екстрамедуларен, е ниско вероятно да го открием с първоначалното образно изследване. Тогава ни идва на помощ сцинтиграфията с 123I-метайодобензилгуанидин (123I-MIBG) или октореотид (аналог на соматостатин).

Неврология: 39-годишен мъж постъпва в спешното, след като е намерен да скита в неадекватно състояние MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥 Кл. случаи
ЯМР на феохромоцитом
Copyright epos.myesr.org

Лечение

Хирургичната резекция на тумора е първият избор при това заболяване. От изключително значение за развитието на операцията е преди нея да се антагонизират ефектите на катехоламиновия излишък. Това се постига с с алфа блокери като phenoxybenzamine. Понякога се използват и бета-блокери, но само като допълниение.

Ключови точки

  • Хипертензивната спешност е животозастрашаващо състояние, изискващо незабавни действия.
  • Свалянето на кръвното налягане при хипертензивна спешност трябва да се случва постепенно, с цел да се избегне миокардна или мозъчна хипоперфузия. В рамките на 2-6 часа диастолната стойност трябва да бъде свалена в граници 100-105 mmHg, като максималния първоначален спад не трябва да бъде с повече от 25% от изходните стойности.
  • Феохромоцитомът често протича незабелязано, давайки пароксизмална хипертония и преходни главоболие, тахикардия и диафореза.
  • За периоперативен контрол на АН при резекция на феохромоцитом се ползва phenoxybenzamine.

Станислав Любомиров Праматаров, Медицински Университет – София

Print Friendly, PDF & Email

Оценете:

Средно: 4.5 / 5. Оценки: 30

Все още няма оценка.

Коментари

Подобни публикации

Регистрирайте се в

Медицинският пътеводител - MedGuide.bg

blank

За работещи и учещи в сферата на здравеопазването.

Напълно безплатно!