Меню Затваряне
🏥  Кл. случаи

Неврология: 37-годишна жена с холоцефално главоболие в следродилния период

37-годишна пациентка, родила преди три дни, бива изпратена за неврологична консултация от лекуващия я гинеколог поради персистиращо от два дни главоболие. То започнало рано сутринта, веднага след събуждане. Има пронизващ, на моменти притискащ, характер и е съпроводено от продължително гадене. Бременността е протекла безпроблемно. Единствено поради смъкване на плода последните две седмици преди термина, било препоръчано на жената да избягва движението.

Не се споменават предишни заболявания. Преди бременността е спряла цигарите, а до зачеването е пушила по една кутия дневно в продължение на 15 години.

Преглед

Пациентката е ориентирана за време, пространство и собствена личност. Не се наблюдават говорни смущения.

  • АН – 160/95 mmHg
  • ЧМН – Зениците реагират нормално; n.trigeminus и n.facialis са интактни; дизартрия липсва.
  • Моторика – Липсват парези или спастицитет; мускулните рефлекси са двустранно непроменени, а патологични такива не се наблюдават.
  • Сетивност – Без отклонение.
  • Координация – Координационните проби не показват отклонение; стойка и походка- без отклонение.

Въпроси

  1. Каква е предполагаемата диагноза и какви диференциални диагнози влизат в съображение?
  2. Какви диагностични методи се използват?
  3. При кои клинични симптоми трябва да се сещаме за това заболяване?
  4. Какво е лечението?
  5. От какво зависи продължителността на терапията?

Диагноза

Поради скорошното раждане и силното главоболие предположението ни пада върху церебрална венозна тромбоза (на синус или на мозъчна вена). Честотата нараства значително по време на бременността и в периода след нея поради индуцираното от бременността хиперкоагулабилно състояние на женския организъм. Главоболието е налице в над 90% от случаите, като в около 70% от тях е и единствен симптом. Най-често засегнати са sinus sagittalis superior и sinus transversus.

В диференциално-диагностичен план влизат:

  • Хеморагия при предшестващ исхемичен инфаркт
  • Енцефалит (често HSV-1-асоцииран)
  • Мозъчни тумори (първични или метастатични)- фокални неврологични симптоми, в зависимост от локализация
  • Мозъчен едем с различна етиология (възпалителна, метаболитна)
  • Pseudotumor cerebri (бенигнена интракраниална хипертензия): адипозитас, зрителни нарушения
  • Менингит – треска, менингизъм, фотофобия, повръщане
  • Първично главоболие – мигрена, тензионно, клъстърно главоболие

Диагностика

  • Фундоскопия – В близо 40% от случаите се доказва застойна папила.
  • Лаборатория – Д-димерът се отличава с над 95% сензитивност и 85% специфичност [2]. Отчитането на нормални стойности обаче не изключва наличието на синустромбоза.
  • ЯМР и ЯМР-венография – Методът на избор за визуализация на тромбозата (Фиг. 1). Едновременно с нея могат да бъдат доказани вторични усложнения като застойни хеморагии и др.
  • КТ и КТ-ангиография – Възможни са при противопоказания за провеждане на ЯМР. Ако sinus sagitallis superior е засегнат, тромбът се изобразява като празен триъгълник- т.нар. “empty delta sign” [3].
  • Ликворна диагностика – Повишено налягане на ликвора се наблюдава при близо 60% от случаите. Възможни са също така лека плейоцитоза и повишен белтък. При септична синус тромбоза е възможна възпалителна констелация от лабораторни данни. Преди извършването на пункция трябва да бъде изключено наличието на повишено вътречерепно налягане.
  • ЕЕГ – Общи изменения или епилептични потенциали при структурни лезии (напр. при застойна хеморагия).
Неврология: 37-годишна жена с холоцефално главоболие в следродилния период MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи
Фиг. 1 ЯМР-венография.
Наблюдава се дефект в изпълването с контрастна материя както на sinus rectus, така и на confluens
sinuum (жълти стрелки), докато sinus sagittalis superior е нормално контрастиран (бели стрелки).


Клинична картина

Състоянието може да протече свръхостро, подостро или хронично. В случай на сепсис, трябва да се мисли за септична тромбоза, която се проявява обикновено с по-силно главоболие. Симптоматиката може значително да вариира:

  • Главоболие – В 90% от случаите, в 70% като моносимптом. Често болката обхваща цялата глава и има притискащ или пронизващ характер.
  • Застойни папили, придружени от зрителни нарушения.
  • Атипично вътречерепно кървене – Диференциално-диагностично е важно да се има предвид възможността от застойна хеморагия при мозъчна тромбоза.
  • Епилептичен пристъп – Може да се наблюдава в около 20-25% от случаите.
  • Невропсихиатрични симптоми: нарушена бдителност, психотични симптоми, делириум.
  • Огнищна неврологична симптоматика – Зрителни нарушения (по-често при локализация на процеса в транзверзалния синус).

Лечение

Терапията се състои от антикоагулантно лечение и цели лизиране на тромба. Има две възможности:

  • Нефракциониран хепарин – 5000 IU болус, след което аПТТ се регулира в таргетен интервал 60-80 сек на перфузор. Предимството тук е по-добрата терапевтична гъвкавост, особено при кървене поради наличието на специфичен антидот- протамин сулфат.
  • Нискомолекулен хепарин – Терапията може да бъде мониторирана посредством активността на анти-фактор-Xa, но се препоръчва единствено в специални случаи (напр. при ХБЗ). При кървене не може да се неутрализира напълно с протамин и съответно контролът е по-трудоемък.

Ако хепаринизацията не даде резултат, добра стратегия е локалната тромболиза с рекомбинантен ПА или урокиназа. В единични случаи се провежда венозна тромбектомия, подобна на тромбектомията при инсулт. Стандартизирано използване обаче не се обсъжда поради липса на достатъчно данни от клинични проучвания.

При бременност терапията трябва да бъде проведена с нискомолекулен хепарин, независимо от това в кой период се намира. Усложненията могат да бъдат субплацентарно или ретроперитонеално кървене, поради което проследяването трябва да бъде внимателно и мултидисциплинарно.

След терапията с хепарин се може да последва профилактика с кумаринов антикоагулант (избягва се при бременни поради тератогенно действие). Стойността на INR трябва да достигне и да се поддържа в таргетната област между 2.0 и 3.0 [4].

Прогноза

Продължителността на профилактичната терапия и изходът от нея до голяма степен зависят от подлежащите рискови фактори. Особено значими сред тях са:

  • Прием на медикаменти (контрацептиви, стероиди и др.)
  • Бременност (рискът се учеличава в пуерпериума)
  • Тромбофилия (Фактор V Лайден, протромбин G20210A, протеин C или S дефицит, дефицит на AT-III и др.)
  • Хематологични заболявания
  • Тумори (паранеопластични синдроми, карциноиди)
  • Автоимунни заболявания (СЛЕ, васкулити, Крон)

В случаи на провокирана тромбоза (асоциирана с променливи рискови фактори) терапията с кумариново производно може да бъде 3-6 месеца. При непровокирана тромбоза се препоръчва 6-месечна профилактика с таргетен INR 2.0-3.0. При пациенти с рекурентни тромбоемболизми (напр. фактор V Лайден, дефекти в протромбина и др.)- трябва да бъде обмислена продължителна антикоагулация [4].

Източници на следващата страница.

Print Friendly, PDF & Email

Оценете:

Средно: 4.3 / 5. Оценки: 15

Все още няма оценка.

Коментирайте

blank

Подобни публикации

Регистрирайте се в

Медицинският пътеводител - MedGuide.bg

blank

За работещи и учещи в сферата на здравеопазването.

Напълно безплатно!