Меню Затваряне
🏥  Кл. случаи

Неврология: 24-годишен мъж постъпва в спешно отделение с прогресивно тежко главоболие

Пациентът е 24-годишен мъж, идващ в спешно отделение с оплакване за тежко главоболие. Главоболието е започнало преди 24ч. и бързо е станало по-интензивно. Той го описва като генерализирано във всички части на главата. Повърнал е два пъти, също така започва да става сънлив и объркан. Ярката светлина му е неприятна. Няма значима предишна медицинска история или история за алергии. Пуши по 10 цигари дневно и пие 600мл алкохол седмично. Не взима никакви лекарства. Към момента е аспирант, който прави магистърска степен по психология. Живее със своята приятелка и имат две деца – на 3 и 4 години.

Неврология: 24-годишен мъж постъпва в спешно отделение с прогресивно тежко главоболие MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи

Преглед

Изглежда зачервен и в недобро общо състояние. Температурата му е 39.2°C. Има скованост при пасивна флексия на врата. Няма обриви. Синусите му не са болезнени и напрегнати, и тъпанчетата му изглеждат нормални. Пулсът му е 120 у/мин, а кръвното налягане – 98/74 mmHg. Прегледите на сърцето, гърдите и корема са нормални. Нивото му на съзнание и ориентация е намалено, но изпълнява команди и няма фокални неврологични признаци. Очните му дъна са нормални.

Изследвания

ПоказателРезултатиНорма
Хемоглобин13.9 g/dL13.7–17.7
Левкоцити7.4x10^9 /L3.9–10.6
Тромбоцити322x10^9 /L150–440
Na+131 mmol/L135–145
K+3.9 mmol/L3.5–5.0
Урея10.4 mmol/L2.5–6.7
Креатинин176 μmol/L70–120
Глюкоза5.4 mmol/L4.0–6.0
Лумбална пункциямътна цереброспинална течност
Левкоцитинад 8000 /mlпод 5
Общ белтък в ликвора1.4 g/Lпод 0.4
Глюкоза в ликвора0.8 mmol/Lнад 70% от тази в плазмата
  • Гръдна рентгенография: нормална
  • Електрокардиограма (ЕКГ): синусова тахикардия
  • Компютърна томография(КТ) на мозъка: нормална
  • Изследване на ликвора по Грам: резултатите са посочени по-долу

Въпроси

  • Каква е диагнозата?
  • Кои са основните диференциални диагнози?
  • Как ще лекувате този пациент?

Отговори

Този пациент има бактериален менингит. Постъпва с внезапен пристъп на тежко главоболие, повръщане, обърканост, фотофобия и скованост на врата. Наличието на хипотония, левкоцитоза и бъбречна недостатъчност показват, че по-вероятна е остра бактериална инфекция отколкото вирусна такава. Най-вероятните причинители са Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae и Streptococcus pneumonia. При пациентите в тази възрастова група Streptococcus pneumonia и Neisseria meningitidis са най-вероятните причинители. Менингококовият менингит (Neisseria meningitidis) най-често се манифестира с генерализиран васкулитен обрив.

Най-тежките главоболия са тези при менингит, субарахноидален кръвоизлив и класическа мигрена. Менингитът и субарахноидалният кръвоизлив се изразяват най-често с единични епизоди на главоболие. Болката при менингита обикновено се развива прогресивно за няколко часа, докато тази при субарахноидалния кръвоизлив е много внезапна. Фундоскопията при пациенти със субарахноидален кръвоизлив може да покаже субхиалоидален кръвоизлив. Менингеалното дразнене може да бъде забелязано при много остри фебрилни състояния, особено при деца. Локални инфекции на врата или гръбнака могат да предизвикат скованост. Други видове менингити, като вирусни, гъбични, криптокови, туберкулозен могат да бъдат различени чрез анализ на цереброспиналната течност.

Когато се предполага менингит, подходяща антибиотична терапия трябва да бъде започната дори преди да е потвърдена диагнозата. При липса на история за алергии към пеницилини, най-честата терапия е Цефтриаксон (Cefriaxone) или Цефотаксим (Cefotaxime) апликирани интравенозно.

На пациенти без едем на папилата или странични неврологични признаци, които предполагат пространство-заемаща лезия незабавно трябва да им бъде направена лумбална пункция (дори преди да е получен резултатът от компютърната томография). Ако са локализирани неврологични признаци е много важно първо да се направи компютърна томография, за да се избегне опасността от хернииране или вклиняване при изпълнението на лумбалната пункция, поради повишеното интракраниално налягане.

Комбинацията от над 1000 неутрофили/мл цереброспинална течност, глюкоза в цереброспиналната течност под 40 % от тази в кръвта и белтък в цереброспинаталната течност 1.4 g/L е доста ясен знак за бактериален менингит. Оцветяването по Грам и култивиране ще покажат точния причинител. В този случай, изследването по Грам показва Грам-положителни коки – съответстващи с Streptococcus pneumonia инфекция. Интравенозните антибиотици трябва да бъдат започнати незабавно. За този човек трябва да бъдат полагани подходящи медицински грижи, поради пониженото ниво на съзнание. Трябва да бъде прилагана адекватна аналгезия с опиати. Пациентът има лека хипонатриемия поради синдрома на неадекватна секреция на антидиуретичен хормон (АДХ) и загубата на течности трябва да бъде възстановена с изотоничен физиологичен разтвор. Инотропни медикаменти могат да бъдат необходими за лечение на хипотонията.

Двете деца на възраст 3 и 4 години трябва да бъдат взети под внимание. Не става ясно от разговора с пациента кой се грижи за тях. Те трябва да бъдат прегледани и ако се предполага менингококов менингит или ако причинителят е неясен трябва да им бъде дадена профилактична терапия с Рифампицин (Rifampicin), и да бъдат ваксинирани срещу менингококов менингит.

Ключови точки

  • Бактериалният менингит причинява тежко главоболие, скованост във врата, сънливост и фотофобия.
  • Основните диференциални диагнози са субарахноидален кръвоизлив и мигрена.
  • Когато най-вероятната диагноза е бактериален менингит, терапията трява да бъде започната преди потвърждение на диагнозата от бактериологичното изследване.

Илиян Мариов Иванов, Медицински Университет – София

Източници на слевдащата страница.

Print Friendly, PDF & Email

Оценете:

Средно: 4.6 / 5. Оценки: 15

Все още няма оценка.

Коментирайте

Подобни публикации

Регистрирайте се в

Медицинският пътеводител - MedGuide.bg

blank

За работещи и учещи в сферата на здравеопазването.

Напълно безплатно!