Меню Затваряне
🏥  Кл. случаи

Нефрология: Постоперативно влошаване на 62-годишна жена след хемиколектомия поради карцином на цекума

Медицински екип е помолен да прегледа пациентка след операция. 62-годишна жена е приета преди 10 дни за извършване на дясна хемиколектомия поради карцином на цекума. Той е открит при колоноскопия, която е извършена за откриване на причината зад желязодефицитна анемия и промяна в честотата на дефекация. С изключение на това, тя е здрава, без значима друга медицинска история. Тя е пенсионирана учителка. Не пуши, не пие алкохол и не приема лекарства. Предоперативният й серумен креатинин е 76 µmol/l. Първоначалната операция е спокойна, даден й е цефуроксим и метронидазол като рутинна антибиотична профилактика. Пациентката обаче развива продължителен илеус с коремна болка. На 5-тия следоперативен ден пациентката започва да получава епизоди с треска до 38,5 °C и е започнат гентамицин венозно 80 mg на 8 часа в допълнение към другите антибиотици. През следващите 5 дни пациентката остава трайно фебрилна, с отрицателни кръвни култури. През последните 24 часа тя е станала относително хипотензивна, със систолно кръвно налягане около 95 mmHg, въпреки интравенозните разтвори. Отделяната урина вече е 15 ml/h.

Нефрология: Постоперативно влошаване на 62-годишна жена след хемиколектомия поради карцином на цекума MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи

Преглед

Неразположена е, в лошо общо състояние и се поти обилно. Има жълтеница. Пулсът й е 110 у/мин, регулярен, кръвното й налягане е 95/60 mmHg и югуларното венозно налягане не е повишено. Сърдечните звуци са нормални. Дихателната й честота е 30/мин. Дихателните звуци са нормални. Коремът й е болезнен с дефанс над дясната илиачна ямка. Не се чува перисталтика.

Изследвания

ПоказателРезултатиНорма
Хемоглобин82 g/l117-157
MCV83 fl80-99
Левкоцити26.3х10^9 /L3.5-11
Тромбоцити94х10^9 /L150-440
Натрий126 mmol/L135-145
Калий5.8 mmol/L3.5-5
Бикарбонати6 mmol/L24-30
Урея36.2 mmol/L2.5-6.7
Креатинин523 µmol/L70-120
Глюкоза2.6 mmol/L4.0-6.0
Албумин31 g/L35-50
Билирубин95 mmol/L3-17
АЛАТ63 IU/L5-35
Алкална фосфатаза363 IU/L30-300
Гентамицин4.8 mg/mLпод 2.0
  • Анализ на урина: кръв + ; протеин + ; гранулоцитни цилиндри и епителни клетки

Въпроси

  • Каква е причината за острата бъбречна недостатъчност?
  • Какви допълнителни изследвания бихте назначили и как бихте постъпили с пациентката занапред?

Отговори

Пациентката има следоперативна остра бъбречна недостатъчност поради комбинация от интраабдоминален сепсис и аминогликозидна нефротоксичност. Сепсисът се дължи на теч от анастомозата с локализиран перитонит, който е частично контролиран с антибиотици. Тя има сепсис, който се проявява с висока температура, тахикардия, хипотония, хипогликемия, метаболитна ацидоза (нисък бикарбонат) и олигурия. Ниският натрий и високият калий са често срещани при това състояние, тъй като функцията на клетъчната мембрана става по-малко ефективна. Повишеният брой на левкоцитите е маркер за бактериалната инфекция, а ниският брой на тромбоцитите е част от картината на ДИК-синдром. Жълтеницата и промените в чернодробните функционални тестове са общи черти на интраабдоминален сепсис. Аминогликозидите (гентамицин, стрептомицин, амикацин) причиняват слухова и вестибуларна дисфункция, както и остра бъбречна недостатъчност. Рискови фактори за аминогликозидна нефротоксичност са високи дози и продължителност на лечението, напреднала възраст, вече съществуваща бъбречна недостатъчност, чернодробна недостатъчност и ниски обеми. Обикновено, аминогликозидна нефротоксичност се проявява 7–10 дни след започване на лечението. Мониторирането на нивата в кръвта е важно, въпреки че увеличението на нивото в кръвта обикновено показва намалена екскреция на лекарството, причинено от спадане на гломерулната филтрация. По този начин нефротоксичността вече е установена от повишението на нивото на гентамицин в кръвта.

Пациентката се нуждае от спешна реанимация. Нужно е преместване в интензивно отделение, където тя ще се нуждае от инвазивен циркулаторен мониторинг с артериален път и централен венозен пресорен път, за да се направи точна оценка на нейните нужди от разтвори и инотропи. Тя също има нужда от спешна бъбречна заместителна терапия за коригиране на ацидозата и хиперкалиемията. В хемодинамично нестабилен пациент като този, непрекъснатата хемофилтрация е предпочитаният метод. Пациентката също се нуждае от спешен хирургичен преглед. Коремът трябва да бъде разгледан или с ултразвук, или с компютърна томография (КТ), за да се опита да се идентифицира колекция от гной. След като е хемодинамично стабилна, трябва да се направи лапаротомия, за да източат всякакви колекции и да се направи временна колостомия.

Ключови точки

  • Постоперативната остра бъбречна недостатъчност често е мултифакторна – поради хипотония, сепсис и използване на нефротоксични лекарства като аминогликозиди и нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС).
  • Аминогликозидите са изключително ценни за лечение на грам-отрицателни инфекции, но нивата трябва да се наблюдават, за да се избегне токсичност.
  • Сепсисът трябва да бъде разпознат рано и да се лекува агресивно, за да се намали заболеваемостта и смъртността от това състояние.

Любен Олегов Яков, Медицински Университет – София

Източници на следващата страница.

Print Friendly, PDF & Email

Оценете:

Средно: 4.8 / 5. Оценки: 19

Все още няма оценка.

Коментирайте

blank

Подобни публикации

Регистрирайте се в

Медицинският пътеводител - MedGuide.bg

blank

За работещи и учещи в сферата на здравеопазването.

Напълно безплатно!