Меню Затваряне
🏥  Кл. случаи

Нефрология: 79-годишна жена е доведена в болница от нейната дъщеря поради нарастващо объркване

79-годишна жена е доведена в болница от нейната дъщеря поради нарастващо объркване. Това се развива през последните 3 седмици. Преди това дъщеря й казва, че е имала нормална познавателна функция. Оплакванията са също от загуба на апетит, главоболие и мускулни схващания. Преди 5 години е била диагностицирана с хипертония, за която е назначен атенолол, но лечението е спряно преди 2 месеца, защото се оплаквала от студени ръце и крака. Лекарствата й били променени на 2,5mg бендрофлуметиазид веднъж дневно, с които към момента няма оплаквания. Живее сама, а дъщеря й живее наблизо. Не пие алкохол и не пуши. Не приема други лекарства, освен витамини, които й е препоръчал фармацевт.

Нефрология: 79-годишна жена е доведена в болница от нейната дъщеря поради нарастващо объркване MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи
Copyright neurologyadvisor.com

Преглед

Има нормален тургор на кожата. Пулсът й е ритмичен и равномерен – 80 у/мин, кръвното налягане – 146/90 mmHg, югуларно венозно налягане – нормално, сърдечни тонове – нормални, липсва периферен оток. Дихателната и коремната системи са нормални. Резултатът от нейния съкратен психичен тест е 6 от 10 с дезориентация за време и място (ало и авто ориентация). Няма фокална неврология. Офталмоскопията показва леко изразени дегенративни процеси в ретината, но без оток на оптичния диск (папиледем).

Изследвания

ПоказателРезултатиНорма
Хемоглобин12.2 g/dL11.7–15.7
Левкоцити6.2x10^9 /L3.5–11.0
Тромбоцити172x10^9 /L150-440
Na+113 mmol/L135-145
K+3.3 mmol/L3.5-5.0
Урея3.4 mmol/L2.5–6.7
Креатинин64 µmol/L70–120
Глюкоза5.0 mmol/L4.0-6.0
Албумин36 g/L35-50
Осмолалитет на урина318 mosmol/kg360–1200
Na+ в урината55 mmol/L5-300
Анализ на уринабелтъци - ; кръв -
Рентгенография на гръден кошв норма

Въпроси

  • Каква е вероятната причина за объркването на този пациент?
  • Как бихте коригирали този проблем?

Отговори

Объркването на тази жена се дължи на хипонатриемия. Има много причини за объркване при възрастните хора, но много ниското ниво на натрий от 113 mmol/L в този случай е адекватно обяснение. Серумът й е дълбоко хипоосмоларен. В нейния случай осмолалността може да бъде изчислена със следното уравнение:

2 x ([Na+] + [K+]) + [урея] + [глюкоза]) = 241 mosmol/kg (нормален диапазон: 278–305 mosmol/kg).

Хипонатриемията може да е безсимптомна, но когато спада бързо или достига много ниски нива (под 120 mosmol/kg) може да причини объркване, анорексия, спазми, пристъпи и кома. Хипонатриемията е съпроводена с хиповолемия, когато има излишна загуба на течност и натрий (изпотяване, изгаряния, диария и повръщане) или когато има бъбречна загуба на натрий и вода (диуретична употреба, болест на Адисон).

Хипонатриемия с хиперволемия се появява когато има излишно задържане на вода. Обикновено разреждащият спад на плазмената осмоларност потиска аргинин вазопресиновата (АДХ, антидиуретичен хормон) секреция, което позволява отделянето на излишна вода. При застойна сърдечна недостатъчност и цироза с асцит барорецепторите регистрират намалена перфузия, причиняваща АДХ секреция, но в повечето други случаи на хипонатриемия е невъзможно потискането на секрецията на АДХ. В редки случаи на първична полидипсия, огромният прием на вода може да обърка този механизъм и при тежка бъбречна недостатъчност бъбреците не могат да отделят водния товар.

Синдромът на неадекватна секреция на АДХ (СНАДХ) възниква при злокачествено заболяване, неврологични разстройства или пневмония. Циркулационният обем обикновено е нормален. Нормоволемия с хипонатриемия се появява и след прилагане на твърде много интравенозна хипотонична течност и при хипотиреоидизъм.

Ниският плазмен натрий, калий и урея при този пациент са съпроводени с излишъка от вода. Измерването на натрий и осмолалност на урината е полезно. При първична полидипсия урината може да се разрежда максимално до < 100 mosmol/kg, като се има предвид, че в състояние на излишък на АДХ осмолалността на урината обикновено е >320 mosmol/kg когато осмолалността на плазмата е ниска. Натрият в урината обикновено е <24 mmol/L при хипоосмотични състояния, но >40 mmol/L при СНАДХ, където пациентите са нормоволемични и скоростта на екскреция на натрий зависи от диетичния прием и приема на диуретици. Диуретик-индуцираната хипонатриемия има тенденция да се появява в рамките на няколко седмици от началото на лечението и се среща главно при възрастни жени, често приемащи едновременно и нестероидни противовъзпалителни лекарства, които инхибират екскрецията на вода. Клиничната и биохимичната картината при тази жена съответства на диуретик-индуцирана хипонатриемия.

Ключови точки

  • Ниска плазмена осмолалност с висока осмолалност на урината предполага прекомерно производство на АДХ.
  • Намаляването на обема с натрий в урината >20 mmol/L предполага загуба на вода и натрий чрез бъбреците (бъбречна недостатъчност, употреба на диуретици, болест на Адисон).
  • Намаляването на обема и ниското съдържание на натрий в урината <20 mmol/L предполага загуба на обема и натрий извън бъбреците, например повръщане, диария, изпотяване.

Айлин Халилова Мусова, Медицински Университет – София

Източници на следващата страница.

Print Friendly, PDF & Email

Оценете:

Средно: 4.7 / 5. Оценки: 15

Все още няма оценка.

Коментирайте

Подобни публикации

Регистрирайте се в

Медицинският пътеводител - MedGuide.bg

blank

За работещи и учещи в сферата на здравеопазването.

Напълно безплатно!