Меню Затваряне
🏥  Кл. случаи

Нефрология: 38-годишна жена постъпва в спешно отделение с остра болка в корема

38-годишна жена постъпва в спешното с остра абдоминална болка, продължаваща вече 2 часа. Болката е локализирана в дясната част на слабинната област и ирадиира към десния хълбок, като достига до дясната част на външните полови органи. Характерът и е коликообразен и е причинила неколкократно повръщане. От 18-годишна възраст пациентката има рецидивиращи уринарни инфекции, съпроводени с дизурия с висока честота, но има и четири епизода на остър пиелонефрит, засягащ двата бъбрека както поотделно, така и заедно. Няма история на хематурия или преминаване на камъни през уретера. Няма друга медицинска предистория. Майката на пациентката е страдала от чести инфекции на уринарния тракт и е починала от инфаркт на 61- годишна възраст. През годините пациентката е приемала нерегулярно и периодично профилактични антибиотици, но приблизително само в 20% от времето. Работи в пътуващ панаир и няма личен общопрактикуващ лекар (GP). Не е възможен достъп до предишна медицинска информация, тъй като пациентката няма спомени къде и как е била лекувана. Били са направени снимки на уринарния тракт, но тя не е сигурна в резултатите и изследванията. 

Преглед

Пациентката е в недобро общо състояние – видимо зачервена кожа, с наличие на потене и пирексия (39.2°C). Сърце и бял дроб – нормални. Има видимо напрежение в десно в слабинната област. Кръвното налягане е 150/100mmHg, а фундоскопията показва наличие на ретинопатия. 

Изследвания

ПоказателРезултатиНорма
Хемоглубин14.3 g/dL11.7–15.7
MCV85 fL80–99
Левкоцити18.2x10^9 /L3.5–11.0
Тромбоцити365x10^9 /L150–440
Натрий136 mmol/L135–145
Калий5.3 mmol/L3.5–5.0
Бикарбонати20 mmol/L24–30
Урея16.7 mmol/L2.5–6.7
Креатинин384 µmol/L70–120
Анализ на уринапротеин + ; кръв +++

Въпроси

  • Каква диагноза ще поставите? 
  • Как ще интерпретирате резултатите? 
  • Как ще лекувате пациентката сега и в бъдеще? 

Отговори

Рязкото начало на болката, коликообразният характер и радиирането са типични за уретрална колика, най-често причинена от преминаването на камък. Бъбречните калцификати могат да причинят инфекция или хроничната инфекция да доведе до образуването на калцификати.

Високата температура и левкоцитозата индикират, че има епизод на остър пиелонефрит. 

Пациентката е с бъбречна недостатъчност, като на този етап не е известно дали е остра, с предхождаща нормална функция, или хронична – с епизод на обостряне. И двата бъбрека са засегнати, тъй като реналната функция остава нормална дори при един здрав бъбрек. До доказване на друго трябва да се приеме, че става въпрос за остра бъбречна недостатъчност вследствие на обструкция от калцификат. Болестта й има твърде кратка генеза за преренална недостатъчност вследствие загуба на течности или септицемия. Острият пиелонефрит сам по себе си може да причини остра бъбречна недостатъчност, но това е много рядко. 

Пациентът има хипертония. Кръвното налягане е завишено, но болката и неразположението също могат да го повишат. Въпреки това тя има първи стадий на ретинопатия. 

Заключението е, че това е спешно медицинско състояние с остър пиелонефрит вследствие обструкция на уринарния тракт. 

Най-значимото изследване е ултразвук на уринарния тракт:

Той показва калцификати в двата бъбрека, като левият е с намалени размери до 10 см и с цикатрикс на горния полюс; няма видима обструкция. Десният бъбрек е с увеличени размери (над 11 см) и с обструкция вследствие на дилатирано бъбречно легенче и уретер; нормално размерът му трябва да е под 11 см. 

Нефрология: 38-годишна жена постъпва в спешно отделение с остра болка в корема MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи
Copyright ResearchGate

Лечението трябва да бъде проведено незабавно. То включва интравенозни антибиотици за третиране на Грам-негативните бактерии E. coli, тъй като те са най- честата причина за уринарни инфекции. Преди това се вземат проби от кръв и урина за микробиологични култури. Трябва да бъдат вливани течности (тъй като е повръщала) в зависимост от водния баланс и внимателно да се следи количеството на урината. 

Обструкцията трябва да бъде премахната незабавно. Методът на избор е перкутанна нефростомия и дренаж. По време на процедурата се вкарва катетър в областта на хълбука до запушеното бъбречно легенче, като се направлява с помощта на ултразвук. Това не само ще облекчи обструкцията, но и на по-късен етап ще бъде възможно инжектирането на контраст, за да се локализира с точност обструкцията (перкутанна нефростограма).  

След направата на тази интервенция, 48ч. по-късно, показва задържане на контраста на везико-уретралния възел – типично място за пребиваване на камък. Той преминва скоро след това, както често става при калцификати с малки размери, ако ли не трябва да бъде премахнат оперативно. Треската, болката и левкоцитозата преминават бързо след това. Реналната функция се подобрява, но се стабилизира при креатинин 180 µmol/L, т.е. пациентката е с хронична бъбречна недостатъчност.  

Биохимията на кръвта не показва аномалии, които биха могли да предизвикат образуването на калцификат – калция, фосфата, алкалната фосфатаза и пикочната киселина са в норма. Най-вероятната причина е рефлуксна нефропатия заради пола на пациента, предишни инфекции и цикатрикса на левия бъбрек. Това състояние е с фамилна предиспозиция, тъй като майката на болната най-вероятно също е страдала от това. На децата на пациентаката трябва да бъде направен скрининг в ранно детство. Дългосрочното лечение включва профилактичен прием на антибиотици, навременно лечение на остри инфекции, контрол на хипертонията и регулярни измервания на бъбречната функция. Това трябва да се извършва от фиксирано здравно заведение, независимо от странстващия начин на живот на пациента.

Ключови точки

  • Обструкцията и инфекцията на отделителната система е спешно състояние, изискващо незабавно лечение. 
  • Профилактичното лечение на рецидивиращи инфекции на пикочните пътища трябва да се прилага във всички случаи, макар и да не е задължително да е посочено във всеки от тях. 

Джена Димитрова Андонова, Медицински Университет – София

Източници на следващата страница.

Print Friendly, PDF & Email

Оценете:

Средно: 4.5 / 5. Оценки: 8

Все още няма оценка.

Коментирайте

blank

Подобни публикации

Регистрирайте се в

Медицинският пътеводител - MedGuide.bg

blank

За работещи и учещи в сферата на здравеопазването.

Напълно безплатно!