Меню Затваряне
🏥  Кл. случаи

Нефрология: 28-годишна жена е приета в спешно отделение в кома

Пациентката е намерена в безсъзнание на пода от приятеля си. През последните 48 часа никой не я е виждал. Няма данни за пациентката, но партньорът й доброволно е предоставил информацията, че двамата са интравенозно зависими от хероин. Тя е безработна, пуши 25 цигари на ден, пие 40 единици алкохол на седмица (1 единица алкохол е равна на 8g чист алкохол – количеството, което възрастен човек може да обработи за час [1]).

Употребяват хероин през последните 4 години. От време на време споделят игли с други зависими. И двамата са имали отрицателни тестове за ХИВ преди около 1 година. Не е правила опити за самоубийство в миналото, не е имала други заболявания. Няма връзка със семейството си.

Нефрология: 28-годишна жена е приета в спешно отделение в кома MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи

Преглед

Има множество стари белези от игли. Лявата й ръка е подута и болезнена от рамото надолу. Пулсът й е равномерен (64/мин). Кръвното налягане е 110/60 mmHg. Югуларното венозно налягане не е повишено. Сърцето звучи нормално. Дихателната честота е 12/мин. Лявата беродробна основа дава притъпен перкуторен тон и бронхиално дишане. Храносмилателната система е без особености. В безсъзнание е, но реагира на болезнени стимули. Зениците й са в значителна миоза (силно стеснени). Няма фокални неврологични дефицити. Болусна (бърза) инжекция на интравенозен Налоксон предизвиква кратко проясняване на съзнанието й.

Потиснатото съзнание, потиснатата дихателна честота и миозата са типични (но не задължителни!) белези при предозиране с опиати. [2]

Опиатите действат на опиоидните рецептори в ЦНС и ПНС и причиняват аналгезия, дихателна и ГИТ депресия, миоза, потискане на кашлечния рефлекс, еуфория и водят до зависимост.

Налоксонът е антагонист на опиоидните рецептори и е средство първи избор при интоксикация с опиоиди (особено когато са налице ЦНС и дихателна депресия). Трябва да се внимава при употребата му в извънболнична среда, защото може да доведе до силна болка и агресия у пациента с проясняване на съзнанието. [2,3]

Липсата на адекватен отговор към антидота поставя свръхдозата под въпрос. Същевременно данните от лабораторията и образните изследвания показват доста по-стряскаща клинична картина.

Нефрология: 28-годишна жена е приета в спешно отделение в кома MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи
Значителна миоза при интоксикация с опиати

Изследвания

ПоказателРезултатиНорма
Хемоглобин (g/dl)13.613.3–17.7
Бели кръвни клетки (на L)9.2x10^93.9–10.6
Тромбоцити (на L)233x10^9150–440
Натрий (mmol/литър)137135-145
Калий (mmol/литър)7.83.5–5.0
Урея (mmol/литър)42.32.5–6.7
Креатинин (μmol/литър)62270-120
Бикарбонати (mmol/литър)1424-30
Глюкоза (mmol/литър)4.14.0-6.0
Калций (mmol/литър)1.642.12-2.65
Фосфат (mmol/литър)3.60.8-1.45
Креатин киназа (IU/литър)68,00025-195
pH7.257.35-7.45
pCO2 (в kPa)7.54.7-6.0
pO2 (в kPa)9.212.0-14.5
  • Анализ на урина: + протеин; +++ кръв
  • Седимент на урина: кафяв цвят; без еритроцити; грануларни цилиндри
  • Електрокардиограма (ЕКГ): плоска P-вълна; високи Т-вълни
  • Рентген на гръден кош: плътна консолидация в долен ляв лоб

Въпроси

  • Каква е вероятната диагноза?
  • За какво са белег повишената креатин киназа, калият и фосфатите?
  • Защо е позитивна лентичката за кръв в урината, а под микроскоп не се откриват еритроцити?
  • За какво са белег грануларните цилиндри в седимента?
  • Каква може да е причината за находките от ЕКГ-то и рентгенографията?
  • Какво е възможното лечение в краткосрочен и дългосрочен план?

Отговори

Жената има остра бъбречна недостатъчност (ОБН) в резултат от рабдомиолиза.

Една от причините за настъпване на рабдомиолиза е прекарване на дълго време в легнало положение върху твърда повърхност. Това затруднява кръвоснабдяването на притиснатите мускули и води до исхемия.

Други причини са външен натиск върху част от тялото (например затрупване от срутена сграда), употреба на кокаин (най-честа причина), физическо претоварване, миопатии, тежка хипокалиемия, обездвижване, употреба на алкохол и някои лекарства (статини, циклоспорин), някои вирални инфекции [4].

В този случай жената е лежала върху лявата си ръка, вероятно след интоксикация с хероин или алкохол. Тежкото мускулно увреждане от исхемията е причинило високите стойности на серумната креатин киназа (CK), калия и фосфатите. Освободеният миоглобин пък е увредил бъбреците, защото е токсичен за тях. Урината е кафява заради миоглобина в нея. Той е и причина тест-лентичката да е позитивна за наличие на кръв. Миоглобинът има по-кратък полуживот (2-3 часа) от креатин киназата и бързо се елиминира от организма. Затва миоглобинурията често не се открива в урината при все още завишени стойности на серумната креатин киназата (тогава урината не е кафява, но това не бива да подвежда лекаря).

Нефрология: 28-годишна жена е приета в спешно отделение в кома MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи
Цвят на урината при рабдомиолиза и миоглобинурия. Миоглобинът обаче има кратък полуживот и е възможно при постъпването вече да не се открива в урината!

Миоглобинът нормално циркулира в плазмата, свързан с хаптоглобин и алфа-2-имуноглобулини. При сатурация на свързващия капацитет обаче (нива над 0.5 – 1.5 mg/dL) свободният миоглобин лесно се филтрира през гломерулната мембрана и попада в тубулите. Там той предизвиква остро бъбречно увреждане по 3 основни механизма – ренална вазоконстрикция, директен токсичен ефект в проксималните тубули и подкиселяване на урината с тубулна обструкция. [5]

Грануларните цилиндри са клетъчни цилиндри в процес на разграждане. Клетъчните цилиндри се формират при остра тубулна некроза – тубулните клетки умират, излющват се и се слепват в цилиндри. Самият миоглобин също дава кафеникави грануларни цилиндри [6].

Рабдомиолизата причинява тежка хипокалциемия в началото поради задържане на калций в мускулите, а после често следва хиперкалциемия (при мускулно увреждане калцият първо навлиза в клетките, а после се освобождава при тяхното лизиране [7]).

Съзнанието на жената все още е потиснато в резултат на интоксикация с опиати, алкохол или и двете и има клинични и образни данни за аспирационна пневмония (консолидация в долен ляв лоб). Има смесена метаболитна и респираторна ацидоза (ниско рН и бикарбонати) поради острата бъбречна недостатъчност и респираторната депресия (повишен рСО2). Кислородната й сатурация е понижена поради хиповентилация и пневмония. Развил се е и компартмент синдром на лявата ръка заради масивния оток на увредените мускули.

Заради острата бъбречна недостатъчност пациентката има животозастрашаваща хиперкалиемия (заради ретенция на калий) с промени в електрокардиограмата (ЕКГ). ЕКГ промените на хиперкалиемията минават през пик на Т-вълната, изглаждане на P-вълната, удължаване на PR-интервала в началото до разширяване на QRS комплекса, промени тип синусова вълна и камерна фибрилация.

Нефрология: 28-годишна жена е приета в спешно отделение в кома MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи
ЕКГ промени при хиперкалиемия
Снимка – EKG-Kurs für Isabel,  Trappe H, Schuster H, ed. 8., aktualisierte Auflage. Stuttgart: Thieme; 2020

Незабавното лечение на хиперкалиемията включва интравенозен калциев глюконат, който да стабилизира сърдечната проводимост, и интравенозен инсулин (или глюкоза), венозен натриев бикарбонат и инхалации със салбутамол – всички от които временно понижават плазмения калий и увеличават клетъчното му усвояване. Тези стъпки обаче са само временни мерки, докато се организира спешна диализа.

Тази пациентка трябва да бъде лекувана в интензивно отделение. Тя ще се нуждае от антибиотици за пневмонията си и от инфузия на налоксон или механична вентилация за дихателната си недостатъчност. Трябва да бъде агресивно рехидратирана (за възстановяване на бъбречната перфузия), като се наблюдава централното й венозно налягане (за да не се причинят белодробни отоци). Ако се осигури добра диуреза, pH на урината трябва да се поддържа над 7,0 чрез инфузия на бикарбонат (това предотвратява бъбречната токсичност на миоглобина, защото го прави по-малко реактивен [8]). Трябва спешно да се направи и фасциотомия на лявата ръка, за да се облекчи компартмент синдромът и да се предотврати допълнителна исхемия на тъканите.

В дългосрочен план пациентката се нуждае от консултация със социални работници. И на нея, и на партньора й трябва да се предложи достъп до рехабилитация за зависими от наркотици. Трябва да им бъде предложено и тестване за вируси, предавани по кръвен път (хепатит В и С и ХИВ).

Ключови точки

  • Много високи стойности на серумната креатин киназа са белег за рабдомиолиза. Червеникаво-кафявият цвят на урината невинаги се наблюдава, защото миоглобинът има кратък полуживот.
  • Статините особено в комбинация с циклоспорин са все по-честа причина за рабдомиолиза
  • Агресивната рехидратация и алкализирането на урината могат да предотвратят тубулното увреждане при рабдомиолиза, ако се започнат навреме.

Автор – Алекс Ивов Райчев, Медицински университет – София
Редакция – Любомир Манолов, Медицински университет – София

Източници на следващата страница.

Print Friendly, PDF & Email

Оценете:

Средно: 5 / 5. Оценки: 21

Все още няма оценка.

Коментирайте

Подобни публикации

Регистрирайте се в

Медицинският пътеводител - MedGuide.bg

blank

За работещи и учещи в сферата на здравеопазването.

Напълно безплатно!