Меню Затваряне
📑  Статии, 💎  Специални

Консенсусни препоръки при стационарно лечение на пациенти с КОВИД-19

Съдържание 🔽

От месец декември 2019 г. до сега новият коронавирус SARS-CoV-2 (коронавирус тип 2, причиняващ тежък остър респираторен синдром, Severe Acute Respiratory Syndrom – Corona Virus-2) бързо се разпространи и достигна мащабите на световна пандемия. Тази ситуация постави големи предизвикателства пред клиницистите и болниците и натовари системите за здравеопазване на много държави в невиждани до този момент размери. Мнозинството от пациентите с установеното през 2019 г. коронавирусно заболяване (КОВИД-19) проявяват леки симптоми като кашлица и висока температура, а провеждането на лечение в болнични условия се налага в действителност при приблизително 6% от засегнатите лица. В условията на текущата пандемия навременното уточняване на необходимостта от стационарно или интензивно лечение придобива все по-голямо значение. Настъпването на остра хипоксемична дихателна недостатъчност със задух и ускоряването на дихателната честота (>30/мин) обикновено са показания за прием в интензивно отделение. Често пъти при подобни клинични прояви с методите на образната диагностика се откриват двустранни инфилтрати/уплътнения в белите дробове или дори белодробна емболия. Впоследствие някои пациенти развиват остра белодробна недостатъчност (остър респираторен дистрес синдром, ОРДС). В рамките на рандомизирани контролирани проучвания е доказано, че единственият медикамент, способен да намали процента на смъртност сред пациентите с тежко КОВИД-19, е дексаметазонът. Основната цел на поддържащото лечение е да се обезпечи задоволително насищане на кръвта с кислород. Важна част от терапията на пациентите с КОВИД-19 и тежка хипоксемия са техниките за инвазивно обдишване и многократното поставяне на пациентите в легнало положение по корем. Строгото спазване на мерките за основна хигиена, включително за хигиена на ръцете, както и правилната употреба на задоволителни лични предпазни средства (ЛПС) са задължително условие за работата с пациенти. Всички медицински мероприятия, свързани с образуването на аерозолни частици, трябва да се извършват с максимално старание и след добра подготовка.

Въведение

Заболявания, причинени от коронавируса SARS-CoV-2, бяха описани за първи път през месец декември 2019 г. в Китай. Инфекцията се разпространи в световен мащаб и се превърна в пандемия. Новият коронавирус получи официалното наименование SARS-CoV-2, а клиничната картина и причиненото от него заболяване бяха обозначени като „КОВИД-19“. Инфекцията обикновено се разпространява от човек на човек посредством капчици и аерозоли, като осъществяването на близък контакт със заразени лица улеснява предаването. Ето защо голямо значение се отдава на спазването на мерките за основна хигиена (включително хигиена на ръцете) и носенето на ЛПС.

Важно е да се отбележи, че при текущата пандемия от КОВИД-19 се касае за една динамично развиваща се ситуация. Подробна информация относно причинителя и огнищата на заболяването се публикуват на интернет страницата на Институт „Роберт Кох“ (www.rki.de). В общи линии се препоръчва създаването на междудисциплинарни екипи в болниците, които непрекъснато се занимават с тази тематика. В тези екипи трябва да участват инфекционисти, специалисти по интензивна медицина и хигиена, както и помощен персонал от болничното заведение.

Преамбюл

Първите препоръки от категория S1 за интензивно лечение на пациенти с КОВИД-19 бяха публикувани през месец март 2020 г. (1). Впоследствие те бяха многократно осъвременявани (2), а сега намират място в настоящия документ под формата на препоръки от клас S2к в по-широк обем, обхващаш цялостното лечение на пациентите с коронавирусно заболяване в болнични условия.

Текущото ръководство обхваща мероприятията, свързани с лечението и грижите за пациенти с КОВИД-19, в болнични условия. Препоръки относно амбулаторното лечение на пациенти с КОВИД-19 са публикувани от Немското дружество по обща и семейна медицина (3). За улеснение по-долу се употребява думата „пациент“ в мъжки род, но препоръките са еднакво валидни за двата пола.

Вирусологична диагностика

Препоръка 1. В рамките на текущата пандемия при прием в лечебно заведение всеки пациент трябва да разполага с резултати от актуално изследване за коронавирус с полимеразна верижна реакция (PCR), а ако няма такова – то следва да бъде направено. ⇑⇑

Препоръка 2. Ако при приемане на пациента в лечебно заведение най-напред се извършва изследване за доказване на вирусни антигени на SARS-CoV-2, то успоредно с него следва да се извърши изследване с PCR. ⇑⇑

Препоръка 3. При получаване на отрицателни резултати от изследване с полимеразна верижна реакция (PCR), но наличие на убедителни клинични данни за коронавирусно заболяване, изследването следва да се повтори, като от пациента се вземе втора проба. ⇑⇑

Системите за доказване наличието на коронавирус с полимеразна верижна реакция се считат за златен стандарт в диагностиката на заболяването. За доказване наличието на SARS-CoV-2 с помощта на полимеразна верижна реакция (PCR) се взема натривка от назофаринкса и/или от орофаринкса. При получаване на отрицателен резултат, но въпреки това наличие на убедителни съмнения за коронавирусно заболяване следва да се вземе втора проба. При пациенти с по-късни прояви на болестта (пневмония, ОРДС) е възможно пробите от фаринкса да бъдат отрицателни, но вирусът да се намира в долните дихателни пътища, т.е. може да се наложи провеждането на мероприятия за получаване на трахео-бронхиален секрет или извършването на бронхо-алвеоларен лаваж (БАЛ). За да се намали рискът от възникване на вътреболнични инфекции, при приемането на пациенти в лечебни заведения се изисква провеждането на изследване за доказване на SARS-CoV-2 посредством полимеразна верижна реакция (PCR тест) (4).

С изследванията за доказване на вирусни антигени на SARS-CoV-2 се установява липсата или наличието на вирусен протеин в проби, извлечени от дихателните пътища на пациента. Те се предлагат във вид на готови бързи тестове, които да бъдат правени на място по време на прегледа на пациента (point of care). Редно е да отбележим, че притежават по-малка чувствителност от тази на PCR тестовете и че антигенните тестове на различните производители се различават значително едни от други. Получаването на отрицателни резултати от антигенно изследване не отрича наличието на инфекция, особено при пациенти с ниско вирусно натоварване (напр. в ранните или късните фази на заболяването). Ето защо в болнични условия успоредно с антигенните изследвания винаги трябва да се правят и изследвания с полимеразна верижна реакция (PCR) (5).

Към настоящия момент изследвания за доказване на антитела срещу коронавируса се използват основно за епидемиологични цели. Съгласно текущите ни познания серологичното потвърждение за наличието на специфични антитела срещу SARS-CoV-2 говори затова, че пациентът е бил в контакт с коронавируса, но не отговаря на въпроса доколко пациентът е заразен или какъв е неговия имунен статус (5).

Клинична картина на заболяването

Коронавирусното заболяване обикновено протича във вид на инфекция на дихателните пътища, като най-често се съобщава за появата на кашлица, висока температура и дихателни проблеми. Единственият почти патогномоничен симптом на КОВИД-19 е загубата на обоняние и вкусови усещания (приблизително 21% от пациентите) (6). В рамките на китайска серия от клинични случаи (>70 000 пациенти) ходът на заболяването се описва като лек при 81% от засегнатите лица, тежък – при 14% и критичен – при 5% (7). Необходимостта от провеждане на лечение в болнични условия се определя до голяма степен от възрастта на пациента. През месец април 2020 г. средната възраст на новозаразените пациенти в Германия е 52 години, а делът на хоспитализираните пациенти – 20%. След като средната възраст спадна до 32 години се отчете покачване до 42 години при дял на хоспитализираните пациенти 6% (ноември 2020 г.) (8). Средната възраст на хоспитализираните пациенти е 72 години, а 86% от починалите пациенти са на възраст ≥70 години. Според наличните данни заболяването засяга еднакво мъжете и жените, но при мъжете то по-често протича тежко и е налице по-висок риск от настъпване на смъртен изход (6, 9).

Показания за прием в лечебно заведение

Препоръка 4. Лекарят, преглеждащ пациента с КОВИД-19, трябва да установи дали са налице показания за прием в лечебно заведение, като се ръководи от клинични критерии и по-специално вземе предвид възрастта, съпътстващите заболявания, дихателната честота и сатурацията на пациента. ⇑⇑

В рамките на прегледа следва да се отчете функционалното състояние на пациента, да се оцени въздействието на потенциално нестабилните съпътстващи заболявания и да се измери сатурацията на пациента като показател за насищането на кръвта с кислород. Леко болните пациенти, при които липсват рискови фактори за появата на усложнения (напр. имуносупресия, значими подлежащи хронични заболявания, напреднала възраст), могат да бъдат лекувани в домашни условия, когато са налице необходимите предпоставки затова. Често пъти прием в лечебно заведение се налага при пациенти със съпътстващи заболявания – най-често със сърдечно-съдови заболявания (по-специално артериална хипертония), захарен диабет и хронични белодробни заболявания (10-13). Затлъстяването се счита за друг значим рисков фактор, особено при млади пациенти и пациенти от мъжки пол (14).

Показания за прием в интензивно отделение

Препоръка 5. В интензивно отделение следва да бъдат приемани пациенти с КОВИД-19, при които е налице един от следните показатели: ⇑

  • Хипоксемия – SpO2 < 90% (при подаване на кислород с дебит 2-4 л/мин без данни за предшестващо лечение) и задух.
  • Тахипнея – Дихателна честота 25-30 дих. движения/мин.

Най-честото показание за прием в интензивно отделение е появата на задух с увеличаване на дихателната честота и понижаване на сатурацията с хипоксемия. Интервалът от време от отчитане на първите симптоми до превеждането на пациента в интензивно отделение е приблизително 10 дни, а средната продължителност на лечението в интензивно отделение при инвазивно обдишване е 18 дни (6). Обикновено при приема в интензивно отделение с методите на образната диагностика се доказва наличието на белодробни инфилтрати/уплътнения (15). При някои пациенти се отчита силно изразена хипоксемия, която вероятно се причинява от тежко несъответствие между белодробната вентилация и перфузия (ventilation-perfusion mismatch) (16, 17). Възможна е и появата на ОРДС. Приблизително 50% от пациентите в интензивно отделение се нуждаят от инвазивно обдишване (18, 19). Хистологичните изследвания на препарати от починали пациенти често сочат за наличието на дифузно алвеоларно увреждане (diffuse alveolar damage, DAD), което се наблюдава също така при други вирусни пневмонии (20). Характерна особеност на коронавирусната пневмония обаче е наличието на микротромбози и структурни изменения в капилярната мрежа (21). Други възможни усложнения са появата на нарушения на сърдечния ритъм, увреждания на миокарда, тромбози, белодробна емболия и остра бъбречна или полиорганна недостатъчност. Сред хоспитализираните пациенти с КОВИД-19 по-рядко се срещат съпътстващи (бактериални) инфекции (22).

Преди предприемането на каквито и да било мероприятия, особено инвазивни манипулации и по-специално при пациенти с КОВИД-19 и множество съпътстващи заболявания и/или в напреднала възраст, следва да се установи какво желае самият пациент. Когато той не е в състояние да изрази волята си, следва да се потърси помощ от лицето, което представлява пациента. Когато се вземе решение за ограничаване провеждането на интензивни лечебни мероприятия, следва да се пристъпи към палиативно лечение съгласно „Препоръките за лечение на пациенти с КОВИД-19 от гледна точка на палиативната медицина“. В тези случаи е особено важно да се облекчат симптомите, утежняващи състоянието на пациента (23).

Засягане на бъбречната функция

Препоръка 6. При пациенти с доказана коронавирусна инфекция и при необходимост от прием в болнично заведение трябва да се изследва (за първи път или повторно) урината на пациента, за да се изключи наличието на албуминурия, хематурия и левкоцитурия. ⇑

При пациенти с КОВИД-19 засягането на бъбречната функция под формата на остро настъпила бъбречна недостатъчност е свързано с висока заболеваемост и смъртност (24, 25). Данните от 10 021 пациенти от немски болници сочат затова, че при 6% от пациентите с КОВИД-19 се развива остра бъбречна недостатъчност, налагаща необходимост от провеждане на хемодиализа, като при обдишваните пациенти този процент е 27% (9). При пациентите, лекувани в интензивно отделение, остра бъбречна недостатъчност настъпва често и независимо от подлежащите заболявания, но според наличната към настоящия момент информация SARS-CoV-2 може пряко да уврежда бъбреците. Според данните от анализ на 63 пациенти, загинали вследствие на КОВИД-19, в бъбреците на 72% от пациентите с остро настъпила бъбречна недостатъчност и 43% от пациентите без бъбречна недостатъчност се открива вирусна рибонуклеинова киселина (РНК). Едновременно с това наблюденията на клиничното протичане на КОВИД-19 показват, че пациентите с доказано наличие на вируса в бъбречния паренхим, са с по-висока смъртност (26). Установено е също така, че в in vitro условия изолирани от бъбреци щамове на SARS-CoV-2 се реплицират много бързо (1000 пъти в рамките на 48 часа), като скоростта на репликацията им е съпоставима с тази на щамове, изолирани от белите дробове на пациенти с КОВИД-19 (26). Данните от текущо проучване сочат, че SARS-CoV-2 може да наруши функцията на проксималните тубули (27).

Първите признаци на влошаване на бъбречната функция са появата на албуминурия, хематурия или левкоцитурия. Ето защо едновременно с установяването на КОВИД-19 трябва да се изследва урината на пациента. Когато при спешна хоспитализация се отчетат патологични изменения на урината, е налице по-голяма вероятност от последващ прием в интензивно отделение, необходимост от обдишване, предприемане на екстракорпорална мембранна оксигенация (ЕКМО) и хемодиализа (24). Ако при уринния анализ бъдат установени патологични стойности, може да се пристъпи към навременно провеждане на профилактични и лечебни мероприятия (подробно проследяване на жизнените функции, нефропротективна терапия).

Засягане на сърдечната функция

Препоръка 7. При пациенти с КОВИД-19 и значително завишени стойности на тропонините, но без електрокардиографски изменения, характерни за инфаркт на миокарда тип 1, с цел диференциално диагностично уточняване следва да се направи ехокардиографско изследване (28). ⇑

При критично болни пациенти с КОВИД-19 често се наблюдават остри нарушения на сърдечната функция. Съгласно данните от текущ метаанализ на наличните проучвания при 36,9% от лекуваните в интензивни отделения пациенти и при 2,3% от пациентите с некритично протичане на заболяването се отчита покачване на стойностите на тропонин Т и тропонин I над 99-ия процентил на горната референтна стойност (29). Успоредно с това при критично болните пациенти с високи тропонини се наблюдават и завишени стойности на NT-proBNP (N-терминален промозъчен натрийуретичен пептид), а често и повишени стойности на други сърдечни биомаркери (като например креатинкиназа (КК), миокардната фракция на креатинкиназата (СК-МВ) и лактат дехидрогеназата (ЛДХ)) и параметрите на възпалението за разлика от интензивните пациенти с незасегната сърдечна функция. При тях се отчита и по-голям риск от развитие на ОРДС и нарушения на сърдечния ритъм с камерни тахикардии или камерно мъждене. Процентът на смъртност сред хоспитализираните пациенти с нарушена сърдечна функция е по-висок от този сред пациентите без сърдечни нарушения. Патогенетичните механизми на това явление все още не са достатъчно добре изяснени. Ето защо засягането на сърдечната функция в хода на КОВИД-19 се счита за признак на неразпознат инфаркт на миокарда тип 1, полиорганна дисфункция, инфаркт на миокарда тип 2 поради несъответствие на нуждите и снабдяването на миокарда с кислород и едновременно с това може да бъде резултат на пряко увреждане под формата на вирусен миокардит, причинен от SARS-CoV-2 (30). Последното заключение произтича от анализ на находките на пациенти, преживели КОВИД-19 и подложени на магнитно-резонансно изследване на сърцето, сочещи за наличието на трайни възпалителни изменения на миокарда (31).

Поради засягането на сърдечната функция, съпътстващо симптомите от страна на дихателната система, особено в острата начална фаза на коронавирусното заболяване, може да се извърши ехокардиография. Електрокардиографски изследвания (ЕКГ) и лабораторни изследвания за определяне на стойностите на сърдечните биомаркери (напр. тропонини или BNP/NT-pro-BNP) могат да се извършват през кратки интервали от време, а в зависимост от резултатите и състоянието на пациента – да се премине към провеждане на допълнителни диагностични кардиологични процедури. Значителното завишаване на стойностите на тропонините в кръвта (повече от 5 пъти над горната референтна граница) преди всичко в комбинация с характерните симптоми и електрокардиографски изменения могат да сочат за наличието на миокард на инфаркта тип 1, независимо от липсата или наличието на коронавирусна инфекция. В рамките на полиорганната дисфункция инфекцията със SARS-CoV-2 може да предизвика леко повишаване на стойностите на тропонините (по-малко от 2-3 пъти горната референтна граница), особено при възрастни пациенти със съпътстващи сърдечни заболявания, без да бъдат налице симптоми на ангина пекторис и/или електрокардиографски изменения (28).

В редки случаи в рамките на КОВИД-19 със свръхвъзпалителен синдром може да се развие клинично средно тежко и тежко ограничение на систолната функция на лявата или дясната сърдечна камера без пряка връзка с вируса. При тези условия се пристъпва към лечение на свръхвъзпалителния синдром и интензивно лечение на остро настъпилата сърдечна недостатъчност.

Засягане на неврологичната функция

Препоръка 8. При съмнение за засягане на главния или гръбначния мозък (напр. кръвоизлив или исхемия), настъпило в резултат на КОВИД-19, следва да се извършат съответни компютърно-томографски или магнитно-резонансни изследвания. ⇑

Сред лекуваните в болнични условия пациенти с КОВИД-19 често се наблюдава засягане на неврологичната функция. Данните от едно проучване от Чикаго (10/2020) сочат, че при над 80% от последователно изследваните 509 пациенти възникват неврологични симптоми. Най-често се съобщава за появата на миалгия, главоболие, смущения в обонянието и вкусовите усещания и замаяност (32). В рамките на проспективно клинично изпитване от Ню Йорк тежки неврологични усложнения (енцефалопатия, епилепсия, инсулт) се установяват при 13% от общо 4491 пациенти с КОВИД-19. Гореспоменатите усложнения са свързани с по-висок процент на вътреболнична смъртност (отношение на рисковете 1,38) (33). Счита се, че предизвиканите от SARS-CoV-2 енцефалопатични състояния възникват в резултат на появата на хипоксия, тежък системен възпалителен отговор и бъбречна недостатъчност. В тази връзка при пациентите с тежко протичащо КОВИД-19 значение имат стойностите на биомаркерите интерлевкин 2, 6 и 7 (IL-2, IL-6, IL-7), гранулоцитен колониостимулиращ фактор (GCSF) и фактор на туморната некроза алфа 1 (TNF-α1).

До този момент изключително рядко е съобщавано за случаи на причинен от SARS-CoV-2 менингоенцефалит. Появата на имунологично обусловени енцефаломиелити, които често пъти притежават хеморагични компоненти, е описана в рамките на малка серия от случаи от Лондон – при 12 от общо 43 пациенти (34). Исхемични инсулти и вътремозъчни кръвоизливи възникват при 2-3% от пациентите с КОВИД-19. При исхемичните прояви се касае за тежки инсулти с тромбоемболични запушвания на големите артерии, настъпващи вероятно в рамките на хиперкоагулопатични състояния (35).

Постинтензивният синдром (ПС) (post intensive care syndrome, PICS) е често срещано и сериозно усложнение, настъпващо след провеждането на интензивно лечение и впоследствие може да доведе до значително влошаване на свързаното със здравето качество на живота на пациентите. Той се характеризира с появата на парализа, познавателни и емоционални смущения, които възникват поединично или в комбинация. Периферната парализа в рамките на ПС най-често възниква в резултат на смесена моторна и аксонална полиневропатия, обусловена от критично заболяване (ПОКЗ, critical illness polyneuropathy (CIP)) и миопатия, обусловена от критично заболяване (МОКЗ, critical illness myopathy (CIM)). Синдромът на Гилен-Баре (СГБ) представлява рядко докладвано, но сериозно усложнение на КОВИД-19 и може да се появи няколко дни след първите дихателни оплаквания (38). Поради преобладаващите симптоми от страна на дихателната система неврологичните прояви могат да останат неразпознати.

В своите ръководства Немското дружество по неврология препоръчва провеждането на образно-диагностични изследвания на мозъка, електроенцефалография и ликворна диагностика в ранната остра фаза при каквото и да било съмнение за неврологично увреждане (38). Под каква форма да се проведе последващото неврологично диагностично уточняване и лечение следва се решава поотделно за всеки пациент.

Лабораторни изследвания

Препоръка 9. При пациенти с КОВИД-19, които се приемат за лечение в болнично заведение, като част от първоначалната лабораторна диагностика следва да се определят стойностите на С-реактивния протеин (CRP), лактат дехидрогеназата (ЛДХ), аспартат аминотрансферазата (АСТ) и D-димерите в кръвта, както и да се изследва диференциалната кръвна картина (ДКК). Впоследствие тези показатели следва да се контролират редовно в зависимост от клиничното състояние на пациента. ⇑

В рамките на системно обзорно проучване са анализирани 19 клинични изпитвания с 2874 пациенти, като преобладаващата част от тях са лекувани в болнични условия (39). Често пъти лабораторните изследвания включват завишени стойности на CRP (58%), ЛДХ (57%) и АСТ (33%). При 75% от пациентите се наблюдават понижени стойности на албумините в кръвта, а при повечето пациенти са налице нормални стойности на прокалцитонина, които са пропорционални на тежестта на протичане на заболяването (40).

Най-често отчитаното изменение в кръвната картина е появата на лимфоцитопения – при до 83% от хоспитализираните пациенти. При една трета от пациентите с лимфоцитопения се наблюдава и левкопения (41), а при 43-60% – завишени D-димери. Повишените стойности не D-димерите и феритина в кръвта обуславят по-лоша прогноза (42-44).

Образно-диагностични изследвания

Препоръка 10. При пациенти с КОВИД-19 компютърно-томографско изследване на гръдния кош следва да се провежда тогава, когато е налице необходимост от отхвърляне на други диференциални диагнози – предимно при съмнение за наличие на белодробна емболия. ⇑

При пациентите, лекувани в интензивно отделение, конвенционалната рентгенография на гръдния кош обикновено показва наличието на двустранни белодробни инфилтрати. С помощта на компютърно-томографски изследвания на гръдния кош още в ранните етапи на заболяването могат да бъдат открити двустранни субплеврални засенчвания тип „матово стъкло“, като белодробни уплътнения, плеврални изливи и увеличени лимфни възли се установяват по-рядко (45, 46).

С увеличаване размера на уплътненията може да се появяват изменения тип „разбит паваж“ (crazy paving), напомнящи на неправилно наредена улична каменна настилка. При всички случаи обаче компютърно-томографските находки не са специфични само за КОВИД-19, а могат да възникнат и при други вирусни пневмонии. Към провеждането на компютърна томография на гръдния кош следва да се премине само тогава, когато резултатите от изследването биха могли да повлияят на клиничното поведение (напр. при белодробна емболия) (47). Първоначално изследване за доказване на коронавирусно заболяване е PCR тестът (45). Предпочита се провеждането на изследвания при леглото на пациента (ултразвукови изследвания), особено в рамките на клиничното проследяване на състоянието на засегнатите лица (48).

Прием в лечебно заведение/хигиенни мероприятия

Правилното носене на медицински маски за многократна употреба може да намали риска от заразяване на пациентите и останалия медицински болничен персонал при контакт със заразени лица на отстояние по-малко от 1,5 м. Ето защо, за да бъдат предпазени пациентите по време на пандемията, се препоръчва носенето на маски за лице от всички членове на персонала, които влизат в контакт с особено уязвими групи от пациенти, дори когато не полагат преки грижи за лица с КОВИД-19 (49).

В отделенията следва строго да се обособят три помещения за пациенти със и без SARS-CoV-2, като персоналът и пациентите от едно помещение не бива да влизат в контакт едни с други:

  • Помещение за пациенти с КОВИД (всички пациенти с положителни резултати от PCR тест за доказване на SARS-CoV-2);
  • Помещение за пациенти със съмнение за КОВИД;
  • Помещение за пациенти без КОВИД (всички пациенти с отрицателни резултати от PCR тест за доказване на SARS-CoV-2 и без симптоми).

Когато болничното заведение разполага с климатична инсталация, тя не бива да се изключва. Помещенията трябва да се проветряват редовно, като с това се противодейства на разпространението на аерозолни частици. Въздухът в отделните помещения не бива да се смесва.

Доколкото това е възможно, за всяко помещение трябва да се назначи отделен персонал. Като минимално изискване в рамките на една смяна лекарският и помощният персонал не бива да напуска помещението, в което е назначен. По възможност съставът на отделните екипи не бива да се променя, за да се избегне предаването на инфекцията между членовете на персонала. При прием в болнично заведение пациентите с КОВИД-19 и пациентите с убедително съмнение за КОВИД-19 трябва да се настаняват поединично в изолирани стаи, които в идеалния случай разполагат с преддверие/преходно помещение. В случаите на епидемия/пандемия изолирането на пациентите следва да се осъществява по групи (39), като броят на лицата, работещи в една стая трябва да бъде сведен до минимум. Свижданията от външни лица също трябва да бъдат сведени до минимум и максимално кратки. За да се избегне личният контакт, следва да се използват технически средства за комуникация (напр. видео разговори през WhatsApp, MS-Teams, Skype), а когато пациентите имат нужда от техническа помощ за работа с тях, тя да им бъде оказвана. При обслужването на пациентите трябва да се спазват основни хигиенни изисквания (включително за хигиена на ръцете), както и правилно да се използват лични предпазни средства (ЛПС). Съгласно препоръките на Институт „Роберт Кох“ наборът от лични предпазни средства се състои от предпазна престилка, ръкавици за еднократна употреба, плътно поставена маска за лице (противопрахова маска от тип 2 или 3 (FFP2 или FFP3), напр. при интубиране на пациентите, бронхоскопия или други мероприятия, при които могат да се образуват аерозолни частици) и защитни очила. Изключително важно е ЛПС да се използват правилно, т.е. да се поставят контролирано (особено маската, която трябва да приляга плътно) и да се свалят по правилния начин (с многократна дезинфекция на ръцете). В тази връзка персоналът трябва да бъде подходящо обучен как да прави това. При недостиг на ресурси могат да се вземат мерки за тяхното пестене, например по отношение на маските за лице и противопраховите маски (50).

На началната страница на уебсайта на Институт „Роберт Кох“ са публикувани конкретни препоръки по отношение на хигиенните мерки (помещения за пациентите, ЛПС, дезинфекция, почистване на помещенията, изхвърляне на отпадъчни материали, транспорт на пациентите в рамките на лечебното заведение и свижданията) (49). За всяко болнично отделение комисия от специалисти следва да определи конкретни хигиенни разпоредби.

Изолацията на хоспитализираните пациенти, прекарали КОВИД-19, може да бъде прекратена при следните условия (51):

  1. При пациенти с тежко протекло КОВИД-19 (с необходимост от допълнително подаване на кислород):
    1. Липса на симптоми в продължение на най-малко 48 часа (подобрение на острите симптоми на КОВИД-19, настъпило по преценка на лекуващия лекар)
    2. От появата на първите симптоми са минали поне 10 дни.
    3. PCR тест (отрицателни резултати или висок праг на циклите (Ct) >30, при който от десетия ден след началото на симптомите SARS-CoV-2 не може да бъде култивиран).
  2. При пациенти с леко протекло КОВИД-19 (без необходимост от допълнително подаване на кислород):
    1. Липса на симптоми в продължение на най-малко 48 часа (подобрение на острите симптоми на КОВИД-19, настъпило по преценка на лекуващия лекар)
    2. от появата на първите симптоми са изминали поне 10 дни.
  3. При лица с безсимптомно протекла инфекция със SARS-CoV-2:
    1. От първоначалното доказване на инфекциозния причинител са изминали поне 10 дни.

При имуносупримирани пациенти: пациентите с вродени или придобити имунологични аномалии и пациентите на имуносупресивно лечение могат да отделят способни да се реплицират вируси за по-дълги периоди от време. В тези случаи клиничната оценка трябва да се изготвя поотделно за всеки пациент, като се използват способи за култивиране на вируса. Също така, когато заболяването протича тежко, пациентът може да отделя вируса за дълги периоди от време.

С придобиване на нови познания относно коронавирусното заболяване настоящите препоръки могат да бъдат променяни. Ето защо Ви препоръчваме редовно да следите актуалната версия на настоящия документ на уебсайта на Институт „Роберт Кох“.

Препоръчителни мероприятия при остра хипоксемична дихателна недостатъчност

Допълнително подаване на кислород, кислородолечение с висок дебит, неинвазивно обдишване

Препоръка 11. При настъпване на остра хипоксемична дихателна недостатъчност в рамките на КОВИД-19 се цели обезпечаване на задоволително насищане на кръвта с кислород. Прицелните стойности на сатурацията са SpO2 ≥ 90% (при пациенти с ХОББ >88%), а на парциалното налягане на кислорода в кръвта – PaO2 >55 mmHg (52, 53). ⇑

Препоръка 12. Препоръчваме на лекуващия персонал при пациенти с КОВИД-19 с хипоксемична дихателна недостатъчност (PaO2/FiO2 = 100-300 mmHg) да започне кислородолечение с назална канюла с висок дебит (НКВД) на подавания кислород или неинвазивно обдишване при постоянно проследяване на жизнените показатели, като едновременно с това бъде в постоянна готовност да предприеме интубация (54). ⇑

Препоръка 13. Предлагаме на лекуващия персонал при пациенти с КОВИД-19, тежка хипоксемия (PaO2/FiO2 <150 mmHg) и дихателна честота >30/мин да обмисли възможността за интубиране и инвазивно обдишване. По правило при PaO2/FiO2 <100 mmHg пациентът следва да бъде интубиран и обдишван инвазивно. ⇑

От терапевтична гледна точка първата стъпка при установяване на хипоксемия и дихателна недостатъчност е подаването на кислород през назална канюла или маска тип „Вентури“, както и започването на кислородолечение с назална канюла с висок дебит (НКВД) на подавания кислород (изображение 1) (54, 55). Кислородолечението с висок дебит често се прилага при настъпване на остра хипоксемична дихателна недостатъчност и в сравнение с обикновеното подаване на кислород намалява необходимостта от преминаване към интубация, без обаче да оказва значително въздействие върху смъртността (56). При влошаване на газовата обмяна в белите дробове и необходимост от подаване на все по-големи количества кислород е налице показание за преминаване към терапия с постоянно положително налягане в дихателните пътища (ППНДП) (англ. contnuous positive airway pressure, СРАР) или неинвазивно/инвазивно обдишване.

Консенсусни препоръки при стационарно лечение на пациенти с КОВИД-19 MedGuide.bg Медицинският пътеводител 📑  Статии
Изображение 1. Възможна стратегия за предприемане на апаратно обдишване при остра дихателна недостатъчност в резултат на КОВИД-19 (55) (НО = неинвазивно обдишване, ПКЕН = положително крайно екпираторно налягане, ППНДП = продължително положително налягане в дихателните пътища).

В рамките на различни ретроспективни кохортни проучвания пациенти в съзнание, при които са прилагани техники за неинвазивно обдишване или кислородолечение с НКВД, са били допълнително поставяни в легнало положение по корем в продължение на няколко часа, но подобно мероприятие е неприложимо или не се понася добре от всички неинвазивно обдишвани пациенти или пациенти на кислородолечение с НКВД. С горепосоченото често пъти насищането на кръвта с кислород се подобрява, но са описани и случаи, при които то води до забавяне на интубацията. По тази причина поради възможните усложнения (аспирация), до които подобни действия могат да доведат и поради липсата на рандомизирани проучвания, не могат да бъдат давани каквито и да било препоръки по тази тема.

Неинвазивното обдишване не постига успех при повече от половината пациенти със средно тежък до тежък ОРДС. Смъртността сред лицата с тежък остър ОРДС достига почти 50% (60, 61). Отрицателен прогностичен фактор по отношение успеха на неинвазивното обдишване е не само тежестта на клиничното протичане на заболяването, но и нарушенията в насищането на кръвта с кислород. За критични гранични стойности по отношение опасността от настъпване на смъртен изход, са описвани PaO2/FiO2 < 150mmHg, като под тези стойности смъртността е висока (62). Високите дихателни обеми (Vt >9,5 мл/кг телесно тегло) през първите четири часа от лечението също се считат за отрицателен прогностичен фактор по отношение успеха на неинвазивното обдишване (63). Тъй като при подобни пациенти общото състояние може да се влоши мигновено, жизнените им показатели следва да бъдат проследявани непрекъснато, като лекуващият персонал трябва да бъде в готовност да интубира пациента по всяко време. Кислородолечението с НКВД и неинвазивното обдишване при настъпване на остра хипоксемична недостатъчност трябва да се провеждат в отделение за интензивно лечение. В случай че тези мероприятия не доведат до подобрение и острата дихателна недостатъчност продължи да се задълбочава, пациентът трябва незабавно да бъде интубиран и да се започне инвазивно обдишване.

До този момент при пациенти с КОВИД-19 и тежка дихателна недостатъчност са били прилагани препоръките за ППНДП и неинвазивно обдишване, приложими при лица без КОВИД-19. Въпреки това практиката показва богат набор от изключително различни терапевтични решения, както по отношение употребата на НКВД, ППНДП и неинвазивно обдишване с последваща интубация, така и по отношение на желаните резултати. Наличните към настоящия момент публикувани проучвания винаги следва да се разглеждат в контекста на ограничените лечебни ресурси и първоначално зададените ограничения по отношение на провежданото лечение.

Делът на неуспешно лекуваните неинвазивно обдишвани пациенти с КОВИД-19 се колебае в широки граници. За пациентите, при които се прилага кислородолечение с НКВД, той е от порядъка на 32,2% (64) и 35,6% (65), при приложение на ППНДП/неинвазивно обдишване – между 27,9% (66) и 61,5% (67), а при употреба на ППНДП с шлем – 44,6% (68). Процентът на смъртност сред пациентите, при които се използва НКВД, е приблизително 15% (63, 64), като следва да се отчете ролята на НКВД в различните лечебни алгоритми, както и фактът, че често пъти се касае за ретроспективни проучвания (65, 69). Смъртността при употреба на ППНДП/неинвазивни методи за обдишване е висока, подобно на тази при класическия ОРДС и в зависимост от нарушенията в насищането на кръвта с кислород може да достигне до 50% (9, 70). Отрицателна прогностична стойност притежават и допълнителни фактори като възрастта на пациента, индекса на телесна маса (BMI), наличието на бъбречна недостатъчност и хипертония, наличието на хемодинамична нестабилност, високите резултати по точковата система за оценка на тежестта на заболяването при пациенти, лекувани в интензивни отделения, APACHE-II и дългите интервали от време от започване на неинтензивното обдишване до интубацията на пациента.

Към настоящия момент Раооф и сътрудници препоръчват при непостигане на успех или незадоволителни резултати от методите за неинвазивно обдишване при тежка дихателна недостатъчност (PaO2/FiO2 <150 или SpO2/PaO2 <196, или при хемодинамична нестабилност или опасност от спиране на дихателната дейност) пациентите да бъдат интубирани и да се започне инвазивно обдишване съгласно протокола за осъществяване на механична вентилация на ARDS-NET (71). Изведените от множество национални регистри и проучвания стойности на съотношението PaO2/FiO2 при интубиране на пациентите с КОВИД-19 се колебаят между 83 и 220 mmHg (72, 73). Като се имат предвид зададените в съответните клинични изпитвания средни стойности и големината на изпитваните колективи от пациенти при общ брой на участниците от 8254 души, описаната средна стойност на съотношението PaO2/FiO2 в момента на интубация е 125 mmHg.

Стойностите на съотношението PaO2/FiO2, при които в рамките на проучванията лекуващият персонал е продължил да използва неинвазивни техники за обдишване, преди да премине към интубация, са под 150 mmHg, а понякога дори под 100 mmHg (64, 72, 73). В тази връзка може да се каже, че посочването на конкретни прагови стойности преди предприемане на интубация, може да се възприема единствено като ориентировъчна препоръка. При наличие на сходни показатели праговите стойности могат да послужат като критерий за необходимостта от по-подробно проследяване на динамиката на заболяването и клиничните критерии за стабилност на общото състояние на пациента. При вземането на решения те следва да се имат предвид заедно със съпътстващите заболявания на пациента. Във връзка с високия риск от настъпване на смъртен изход при неуспех на неинвазивното обдишване при стойности на PaO2/FiO2 < 150 mmHg и наличие на съпътстващи рискови фактори и признаци на дестабилизиране на състоянието (хемодинамика, дихателна дейност) на пациента следва да се обмисли интубация. При стойности на PaO2/FiO2 <100 mmHg и дихателна честота >30/мин следва да се премине към интубация и употреба на инвазивни методи за обдишване.

Образуване на аерозолни частици

При прилагането на кислородолечение с висок дебит и неинвазивни техники за обдишване се образуват аерозолни частици в степен, зависеща от големината на налягането, прилагано при обдишването и дебита на подавания кислород. При инфекции като КОВИД-19 този факт е свързан с възможен риск от разпространение на вируса (74, 75). При всяко издишване се образуват аерозоли, а броят им е пропорционален на дълбочината на дихателните движения (76). Към настоящия момент се знае, че повече аерозолни частици отделят пациентите, които биват обдишвани неинвазивно с повишено отделяне на секрети и при които системата за обдишване не е затворена, т.е. има „изтичане на газове“ (77). Проучвания, насочени към определяне на характеристиките на издишания въздух при неинвазивно обдишване и употреба на НКВД, сочат, че на разстояние един метър от лицето на пациента въздушният поток в помещението не се различава от този в останалите части на помещението (78-80).

При всички положения обаче е необходимо при работа в близост до пациента персоналът правилно да използва ЛПС (по-специално да поставя плътно маските от тип FFP2) (47). Разпространението на аерозолите се намалява тогава, когато между назалната канюла с висок дебит/маската за неинвазивно обдишване и лицето на пациента се създава плътен контакт (78). Когато се прилага кислородолечение с висок дебит, върху назалната канюла се поставя маска за лице (81). При симулационни модели по този начин доказано се намалява обемът на облака от издишан въздух, попадащ в околното пространство (82). Не ни е известно обаче дали се намалява ефективността на кислородолечението. При прилагането на неинвазивни техники за обдишване количеството на издишвания въздух, което попада в околното пространство, трябва да бъде сведено до минимум. Ето защо трябва да се използват маски, покриващи носа и устата на пациента, маски за цялото лице или шлемове за обдишване. Освен това следва да се използват маски, недопускащи изтичане на издишвания въздух в околното пространство (без вентили). При пациенти с КОВИД-19 се предпочита употребата на апарати за обдишване с двойни маркучи, с чиято помощ въздухът около пациента се „замърсява“ в по-малка степен. Когато се използват системи с един маркуч, между частта на апарата, прилепваща към лицето на пациента и предполагаемото място на изтичане на газове в околното пространство (клапана за издишвания въздух) следва да се поставят противовирусни филтри (55). С това се цели количеството на издишваните аерозоли да бъде по-малко от това при спонтанно дишане (77).

В заключение трябва да споменем, че предприемането на ранна интубация поради страх от заразяване с КОВИД-19 от страна на медицинския персонал, е неправилно. От друга страна не се препоръчва предприемането на кислородолечение с НКВД/неинвазивно обдишване при прогресивно влошаване или тежки нарушения на насищането на кръвта с кислород. В рамките на КОВИД-19 при остро настъпила хипоксемична остра дихателна недостатъчност към употребата на НКВД/неинвазивни техники за обдишване следва да се преминава единствено при наличието на ясни показания затова и след предприемане на необходимите предпазни мерки. Неинвазивното обдишване е първата стратегия за лечение, която следва да се обмисли, но всяко критично отлагане на интубацията при неуспех на лечението с НКВД/ППНДП/неинвазивното обдишване може да влоши прогнозата на пациента. По тази причина непременно следва да се избягва предприемането на спешна интубация поради високия риск от заразяване с коронавируса. В процеса на вземане на решения доколко интубирането на пациента е необходимо, следва да се отчита не само спадането на сатурацията и дихателният стрес (дихателната дейност), но и други клинични фактори, като например възрастта на пациента, съпътстващите заболявания и придружаващите или успоредно развиващи се функционални смущения на други органи.

Манипулации върху дихателните пътища

С цел защита на персонала всички процедури, извършвани върху дихателните пътища на пациентите (интубация, бронхоскопия, открита аспирация, ръчно обдишване, трахеотомия), следва да се предприемат след вземане на съответни предпазни мерки (вкл. поставяне на предпазна престилка, ръкавици за еднократна употреба, маска от тип FFP2/FFP3 и защитни очила) поради риск от образуване на аерозолни частици (таблица 1). В допълнение може да се използват и шлемове за лице (83-85).

  
Образуване на аерозолни частициНамаляване на риска
Ендотрахеална интубацияИзбягвайте провеждането на спешни интубации
Интубацията да се извършва от специалисти с опит
Бърза интубация (Rapid Sequence Intubation)
Избягвайте обдишването с маска
Оптимално добра подготовка и предварително обсъждане
В идеалния случай – употреба на видео-ларингоскоп (на една ръка разстояние от пациента)
Ендотрахеална тръба с водач
ПреоксигениранеПлътно поставяне на маската върху лицето на пациента
Прикрепване на маската с две ръце
Винаги FiO2 1,0
ПКЕН макс. +5 cmH2O
3 мин спонтанно дишане с маска за лице
или 1 мин, 8-12 дълбоки вдишвания
или ППНДП/неинвазивно обдишване 5/15 cmH2O
Фиброоптична интубация (ФОИ)Когато е възможно, да се избягва (аерозоли)
евентуално местна упойка с маска върху лицето на пациента
АспирацияЗатворени системи
Неинвазивно обдишванеСамо при недвусмислени показания затова
Маски без клапан, противовирусен филтър Оптимално поставяне и закрепване на маската
Кислородолечение с висок дебитСамо при недвусмислени показания затова
Маска върху лицето на пациента
БронхоскопияСамо при недвусмислени показания затова
ТрахеотомияДа се извършва от специалист с опит
Обилно образуване на аерозолни частици при всички видове трахеотомия
Евентуално да се отложи до получаване на отриц. резултати от PCR тест
Разкачване на трахеалната тръбаОставяне на влаго-топлообменника върху трахеалната тръба
Защипване с клампа
Подготвяне на респиратор в режим „в готовност“ (standby)
ЕкстубацияПо време на екстубацията да не се аспирира и вкарва въздух в дихателните пътища на пациента
Подготвяне на респиратор в режим „в готовност“ (standby)
Оставяне на влаго-топлообменника върху трахеалната тръба
Евентуално по време на екстубацията лицето на пациента може да се покрие с фолио (като се запази проходимостта на дихателните пътища)
Плътно поставяне на кислородна маска с цел оксигениране
При задоволително спонтанно дишане върху лицето на пациента се поставя маска

Таблица 1. Мероприятия за ограничаване на образуването и отделянето на аерозолни частици (изменена съгласно препратка №87; ПКЕН = положително крайно експираторно налягане, ППНДП = продължително положително налягане в дихателните пътища, АСД = асистирано спонтанно дишане).

Интубация

Препоръка 14. При пациенти с КОВИД-19 всички манипулации върху дихателните пътища следва да се извършват само и единствено с пълния набор от лични предпазни средства. ⇑⇑

Особено при работа в непосредствена близост до пациента допълнителното носене на предпазен шлем намалява значително опасността от попадане на капчици или аерозолни частици, съдържащи вируса, върху лицето на персонала.

Становище. За специалистите с опит с индиректната ларингоскопия употребата на видео-ларингоскопи предоставя възможност за извършване на манипулации върху дихателните пътища на пациенти с КОВИД-19 от разстояние.

Ендотрахеалната интубация на пациенти с доказано КОВИД-19 или със съмнение за КОВИД-19 представлява манипулация с висок риск от заразяване (86). За извършването на подобни мероприятия са необходими специални, предварително обсъдени и отработени протоколи, съдържащи насоки относно подготовката, провеждането и хигиенните мерки, необходими за осъществяването им (87, 88). Доколкото това е възможно, интубацията следва да се извършва в планов порядък. В тази връзка броят на лицата, намиращи се в помещението на пациента по време на манипулацията, трябва да бъде сведен до минимум. В ежедневието все повече се обсъжда и отхвърля употребата на прозрачно фолио и „кутии за интубация“, като се счита че ползите от тях са недостатъчни (89). Безспорна обаче остава необходимостта от предпазване на интубиращото лице от контакт с капчици и аерозоли, отделяни от пациента. Аерозолните частици се разпространяват на големи разстояния в закритите помещения и при сваляне на защитните приспособления и при по-продължителни манипулации (затруднен достъп до дихателните пътища), стресови ситуации и недостатъчно опит, могат неконтролируемо да попаднат в околното пространство (90, 91). Употребата им в никакъв случай не отменя необходимостта от правилно използване на ЛПС. Допълнителни защитни приспособления следва да се използват единствено като допълнение към ЛПС (92).

Когато това е възможно, интубацията следва да се извърши от специалист с опит в областта на ендотрахеалното интубиране с цел броят на опитите за интубация и времето на манипулацията да бъдат сведени до минимум (93), за да не се допусне задълбочаване на хипоксемията. За да се увеличи отстоянието на интубиращия от пациента, се препоръчва употребата на видео-ларингоскоп, когато такъв е наличен и интубиращото лице притежава достатъчно опит затова (94). Изрично се препоръчва употребата на водач, като използването му се счита за задължителна част от видео-ларингоскопията. Когато това е възможно, поради риска от разпръскване на аерозоли фиброоптичната интубация на пациенти в съзнание следва да се избягва. Към подобна техника на интубация следва да се прибягва само при липса на други възможности (при трудно достъпни дихателни пътища). При това пациентът трябва да носи маска, покриваща устата му, за да се ограничи попадането на вируса в околното пространство чрез издишвания въздух. С цел отделянето на аерозолни частици при обдишване с маска да бъде сведено до минимум, то следва да се избягва. След съответно преоксигениране с помощта на закрепена с две ръце, плътно прилепнала маска за лице и при положително крайно експираторно налягане (ПКЕН) ≤5 cm H2O при спонтанно дишане пациентът следва да се въведе в анестезия по метода на бързата интубация (rapid sequence intubation). За да се избегне допълнителното отделяне на аерозоли, при спиране на дихателната дейност след прилагането на мускулни релаксанти за кратко преди сваляне на маската от лицето на пациента с цел интубиране подаването на кислород следва да се спре (0 fresh gas flow). Непосредствено след интубацията (и преди свързване на пациента с респиратора) на ендотрахеалната тръба се поставя влаго-топлообменник (HME Filter). По принцип при обдишване трябва да се използват висококачествени противовирусни филтри с ефективност на филтрацията поне >99,9% (95). Голяма част от предлаганите в търговската мрежа продукти отговарят на тези изисквания. Употребата на механични високоефективни въздушни филтри за частици (НЕРА) теоретично предлага редица предимства поради по-ниската им пропускливост за частици. От друга страна липсват специфични тестове или публикации за това кои филтърни системи за обдишване при КОВИД-19 са по-добри. При инвазивно обдишвани пациенти с КОВИД-19 следва да се използват системи за затворена аспирация.

Когато се очаква интубацията да бъде трудна или когато по време на интубацията неочаквано възникнат затруднения, следва да се приложат препоръките, описани в ръководството от клас S1 „Манипулации върху дихателните пътища“ (96). При невъзможност за интубиране най-напред трябва да се прибегне към предпазване на супраглотичните дихателни пътища (с ларингеална маска). Ако с тези мерки не се постигне желаното ниво на насищане на кръвта с кислород и пациентът не може да бъде интубиран или липсва възможност за външно подаване на кислород (cannot intubate, cannot oxygenate, CICO), незабавно трябва да се извърши кониотомия.

Екстубация

В идеалния случаи пациентите могат да бъдат екстубирани, без да кашлят, без мускулни спазми и без принудително подаване на въздух. Непосредствено преди екстубацията може да се използва затворена система за ендотрахеална аспирация. По време на екстубацията влаго-топлообменникът остава върху ендотрахеалната тръба и след като тя приключи, се изхвърля заедно с нея. При идеални обстоятелства след екстубацията на пациента безпроблемно се подава кислород с помощта на маска за лице (резервоар) (95, 97).

Интензивно обдишване и помощни мероприятия

Препоръка 15. При обдишвани пациенти с КОВИД-19 и ОРДС дихателният обем следва да бъде ≤6 мл/кг стандартно телесно тегло, а крайното експираторно налягане в дихателните пътища ≤ 30 см H2O. ⇑

В началото на пандемията от коронавирус в различни водещи статии и малки серии от клинични случаи бе изказано предположението, че при КОВИД-19 ОРДС протича нетипично, тъй като поне в част от случаите в ранната фаза (за разлика от „класическия ОРДС“) се отчиташе по-висок къмплайънс на белите дробове при по-слаба възможност за мобилизиране (recruitment) на белодробния паренхим и по-силно изразени венозно-артериални шънтове (16, 98). Данните от наскоро публикувани проучвания сочат обаче, че в по-късните етапи на свързания с КОВИД-19 ОРДС (в сравнение с другите етиологични причини за възникване на ОРДС) липсват съществени разлики по отношение на къмплайънса; наляганията, необходими за обдишване и т.нар. „движещо налягане“ (англ. driving pressure – съотношението между дихателния обем и къмплайънса на дихателната система, бел. прев.) (99-101). Поради липса на рандомизирани проучвания по отношение на дихателната терапия при пациенти с КОВИД-19, се използват препоръките от наскоро публикуваното ръководство за инвазивно обдишване при остра дихателна недостатъчност (52, 54). Ръководството препоръчва употребата на дихателни обеми от порядъка на ≤6 мл/кг идеално телесно тегло и стойности на крайното експираторно налягане в дихателните пътища (показателят PEI, съотношението между налягането, създавано от дихателната мускулатура при механична вентилация и електрическата активност на диафрагмата) ≤ 30 cm H2O).

Препоръка 16. При задаването на ППНДП (РЕЕР) при пациенти с КОВИД-19 като ориентировъчни следва да се приемат стойностите, посочени в таблицата за съотношението FiO2/PEEP на мрежите от болници за лечение на ОРДС (ARDS Networks). Чрез подробно проследяване на жизнените показатели на пациента ППНДП може да бъде регулирано спрямо индивидуалните нужди на всеки пациент. ⇑

В ранните фази (без наличие на класически белодробни уплътнения при висок къмплайънс и когато се очаква, че малка част от белодробния паренхим може да бъде мобилизиран) е разумно стойностите на ППНДП да бъдат регулирани спрямо таблицата за ниски нива на FiO2/PEEP. При наличие на класическите образно-диагностични находки на ОРДС и намален белодробен къмплайънс, тези стойности трябва да се регулират спрямо таблицата за високи нива на FiO2/PEEP (54, 72).

Когато е налице ОРДС с PaO2/FiO2 <150 mmHg, пациентът следва да се постави в легнало положение по корем и да остане така в продължение на поне 16 часа (54). В единични случаи, за да се преодолее тежката хипоксемия, може инхалаторно да се приложи NO (азотен оксид) или да се приложат мускулни релаксанти, или да се предприемат мероприятия за мобилизиране на белодробния паренхим (recruitment). При пациенти с тежък ОРДС и рефрактерна на лечение хипоксемия (PaO2/FiO2 <80 или съответно 60 mmHg) с цел стабилизиране на газовата обмяна се допуска прилагането на вено-венозна екстракорпорална мембранна оксигенация (ЕКМО). Преминаването към ЕКМО следва да се обмисля само тогава, когато всички останали терапевтични възможности са изчерпани, липсват противопоказания за започването й и пациентът е изразил съгласието си затова. Съгласно текущите данни от регистрите на Организацията за екстракорпорална поддръжка на жизнените функции (ELSO) смъртността сред изследваните 1035 пациенти с КОВИД-19, подложени на вено-венозна ЕКМО, на деветдесетия ден след началото на заболяването възлиза на 37,4% (102).

Употребата на аналгезиращи и седиращи средства при пациенти, лекувани в интензивни отделения, трябва да бъде целенасочена и да се проследява с помощта на утвърдени способи (103). Като се имат предвид възможните нежелани лекарствени реакции на седативите (поява на делир, потискане на дихателната дейност, хипотония и имуносупресия), се цели постигане на лека седация. Достигането на дълбока или прекомерна седация при пациенти с КОВИД-19 може да влоши резултатите от лечението.

Трахеотомия

При инвазивно обдишвани пациенти предприемането на трахеотомия би могло да ускори т.нар. „фаза на отвикване от респиратора“ (weaning phase) и по този начин да спомогне за освобождаването на ресурси в интензивните отделения (104, 105). Както при други пациенти, трахеотомията е в състояние да намали или напълно да премахне необходимостта от прилагане на седативни медикаменти и да намали риска от развитие на критична миопатия (critical illness myopathy) или критична полиневропатия (critical illness polyneuropathy) при прехода към спонтанно дишане (106). При подобрение на функцията на органите (особено на белите дробове) следва да се уточни дали са изпълнени критериите за екстубация и когато те са налице, пациентът евентуално да бъде екстубиран. Въпреки това при вирусната пневмония, възникваща в рамките на КОВИД-19, е налице висок риск от невъзможност за спонтанно дишане, а мероприятията за предотвратяване на повторна интубация са свързани с повишено образуване на аерозолни частици (86). Независимо от наличните препоръки (напр. при посттравматични пациенти) решението дали да бъде предприета трахеотомия следва да бъде взето съгласно индивидуалните нужди на пациента (107, 108). Тъй като при обдишвани пациенти с КОВИД-19 вирусното натоварване нараства с времето, се препоръчва трахеотомирането да се извършва едва след 14-я или дори 21-я ден след началото на обдишването. Понастоящем все повече внимание се обръща на клиничното състояние на пациента (109). Когато са налице увреждания/дисфункция на ларинкса, атрофия на дихателната мускулатура в резултат на употребата на респиратор и когато това може да бъде обсъдено с пациента, се допуска трахеотомията да бъде извършена по-рано, дори преди 14-я ден от началото на обдишването. При наличие на полиорганна недостатъчност се препоръчва трахеотомията да се извърши на по-късен етап (105). Преди трахеотомията състоянието на дихателната система на пациента трябва да бъде стабилно, за да може да понесе фазите на апнея, необходими за безопасното провеждане на процедурата. Тя може да се извърши под формата на перкутанна дилатационна трахеотомия или пластична трахеотомия, като двете техники могат да бъдат комбинирани. Перкутанната дилатационна трахеотомия може да бъде извършена бързо и без усложнения от персонала на интензивното отделение без необходимост от съдействие от страна на операционния персонал на лечебното заведение. Сред предимствата на хирургичната процедура е възможността за контролирано провеждане при по-малък риск от разпространение на вируса благодарение на хирургичното препариране на трахеята (за разлика от пунктирането) и създаването на сигурен достъп до дихателните пътища при евентуално последващо разместване на канюлата при обръщане на пациента по корем, което може да спести необходимостта от провеждане на бронхоскопски изследвания с допълнително образуване на аерозолни частици. Често срещаното при пациенти с КОВИД-19 затлъстяване се счита за относително противопоказание за използването на дилатативната техника. Както при интубацията, така и тук броя на наличните лица от персонала следва да бъде сведен до минимум, като те трябва да разполагат с достатъчно опит с горепосочената методика. Трябва да се вземат предвид рисковите фактори от страна на пациента и медицинския персонал и в процеса на вземане на решения да бъдат включени особеностите на ситуацията и опитът на специалистите на местно ниво.

Сърдечен арест и кардиопулмонална реанимация

Появата на сърдечен арест е нерядко срещано усложнение сред хоспитализираните пациенти с КОВИД-19. Първоначално най-често се отчита електромеханична дисоциация или асистолия, а вероятността пациентът да оцелее е малка (110, 111). Тъй като вероятно сърдечният масаж и манипулациите върху дихателните пътища на пациента са свързани с отделяне на аерозоли, употребата на подходящи ЛПС е задължителна (112). По всяка вероятност при дефибрилацията не се създават аерозолни частици. В процеса на диагностициране на сърдечния арест на медиците не се препоръчва да се опитват да чуят дихателните движения на пациента или да доближават лицето си до това на пациента. В случай че разполага с дефибрилатор, на лекуващия персонал се препоръчва най-напред да провери дали е налице дефибрилируем сърдечен ритъм. При тези ситуации се допуска подаването на до три последователни шока, докато някой от присъстващите постави ЛПС. Важно е броят на присъстващите в помещението лица да бъде сведен до минимум (112). Манипулациите върху дихателните пътища на пациентите следва да се извършват от специалиста с най-голям опит, като се осъществи ендотрахеална интубация. Когато се налага ръчно обдишване, се препоръчва в него да участват двама души: един помощник, който плътно да придържа с ръце маската към лицето на пациента, докато другото лице осъществява сърдечния масаж и в паузите между притисканията на гръдния кош стиска балона за обдишване. Ако се използват средства за супраглотична защита на дихателните пътища, също следва да се прилага съотношение 30:2 (след 30 притискания на гръдния кош последват 2 обдишвания). Както при ръчното, така и при апаратното обдишване трябва да се използват противовирусни филтри. При голяма продължителност на кардиопулмоналната реанимация може да се използват уреди за притискане на гръдния кош (112). Ако сърдечният арест настъпи при неинтубирани пациенти, поставени в легнало положение по корем, те трябва да бъдат обърнати по гръб. Когато пациентът е интубиран, се допуска провеждане на реанимацията в това положение, като притисканията се осъществяват между лопатките (112). Ако диастолното налягане е по-малко от 25 mmHg или съществуват други причини, поради които пациентът трябва да бъде обърнат по гръб, това следва да бъде направено. При пациенти в легнало положение по корем електродите могат да бъдат поставени отпред и отзад или в областта на двете мишнични ямки. При загиналите от КОВИД-19 пациенти често пъти се установява наличието на дълбока венозна тромбоза и белодробна емболия. Ето защо при пациенти с КОВИД-19 и сърдечен арест по време на кардиопулмоналната реанимация следва да се обмисли употребата на тромболитик, така както това винаги се препоръчва при кардиопулмоналната реанимация и особено при реанимираните пациенти със съмнение за белодробна емболия (113).

Антинтромбозна профилактика/антикоагулация

Препоръка 17. Когато липсват противопоказания затова, на лекуваните в болнични условия пациенти с КОВИД-19 трябва да се прилага стандартна медикаментозна антитромбозна профилактика с нискомолекулен хепарин. Като алтернатива може да се използва фондапаринукс. ⇑⇑

Препоръка 18. На лекуваните в болнични условия пациенти с КОВИД-19 с допълнителни рискови фактори за поява на венозна тромбоемболия (ВТЕ) може при нисък риск от кървене да се приложи усилена антитромбозна профилактика*. За допълнителни рискови фактори по отношение появата на ВТЕ се считат напр. затлъстяването (BMI >35 кг/м2), анамнеза за предшестваща ВТЕ, наличието на тромбофилия, провеждането на интензивно медицинско лечение, както и значително завишените стойности на D-димерите (>2-3 мг/л). ⇔

Усилената антитромбозна профилактика* може да се провежда например с половината терапевтична доза на нискомолекулните хепарини или с нефракциониран хепарин при 1,5-1,8-кратно увеличение над горната граница на активираното парциално тромбопластиново време (аРТТ).

Тромбоемболичните събития са често срещано усложнение при пациенти с КОВИД-19, при което се засяга предимно венозната кръвоносна система (понякога и артериалната) (114, 115). Ето защо с цел профилактика на развитието на венозна тромбоемболия (ВТЕ) на лекуваните в болнични условия пациенти следва да се прилагат нискомолекулни хепарини (НХ) в доза, разрешена за употреба при високорискови пациенти. Като алтернатива, напр. при непоносимост към хепарини или при данни за прекарана хепарино-индуцирана тромбоцитопения (ХИТ), се допуска използването на фондапаринукс. Данните от наблюдателни проучвания сочат, че особено при лекувани в интензивно отделение пациенти стандартната профилактика с нискомолекулни хепарини е недостатъчно ефективна. Ето защо при отчитане на риска от кървене и в зависимост от бъбречната функция може да се обмисли прилагането на усилена антикоагулация, напр. с междинни полутерапевтични дози нискомолекулни хепарини. Повишен риск от кървене е налице напр. при тежко увреждане на чернодробната или белодробната функция, при наличие на тромбоцитопения, данни за предшестващо кървене или наскоро проведена оперативна намеса или лечение с инхибитори на тромбоцитната агрегация. При липса на ВТЕ или ако не се провежда ЕКМО, не се препоръчва редовното приложение на антикоагуланти в терапевтична доза, но в единични случаи прилагането й е оправдано (напр. при бързо покачване на стойностите на D-димерите и/или остро настъпващо нарушение на газовата обмяна при невъзможност за провеждане на образно-диагностични изследвания). Образуването на микротромби в крайните белодробни съдове може да се счита за характерно за ОРДС изменение, възникващо в рамките на КОВИД-19 (21). По тази причина, като се отчитат съответните рискове и ползи (напр. риска от поява на белодробни кръвоизливи), прилагането на антикоагуланти в терапевтични дози е възможно, особено при обдишвани пациенти, лекувани в интензивно отделение (116, 117). При значително увреждане на бъбречната функция (eGFR <30 мл/мин) се предпочита употребата на нефракциониран хепарин (НФХ). Ако НФХ се прилага в терапевтични дози и стойността на аРТТ не се променя, проследяването на антикоагулантната активност следва да се осъществява с помощта на антифактор Ха. Когато в резултат на масивния възпалителен процес възникне резистентност към НФХ, като алтернатива може да се използва аргатробан (118, 119). Тъй като употребата на аргатробан е свързана с висок риск от поява на кръвоизливи, към прилагането му следва да се прибягва след критична оценка на показанията затова, при правилно регулиране на използваните дози при критично болни пациенти и подробно проследяване на жизнените показатели. Рядко и най-вече в напредналите стадии на заболяването се развива дисеминирана интравазална коагулация (ДИК) с хиперфибринолиза или консумационна коагулопатия. С цел да се опишат лабораторните изменения на хемостазата и като се имат предвид специфичните патофизиологични изменения, бяха създадени понятията „коагулопатия, свързана с КОВИД-19“ (КСК) и белодробна интраваскуларна коагулопатия (БИК) (121). При пациенти с КОВИД-19 и комплексни коагулопатични състояния е удачно съответните лабораторни кръвни показатели (брой на тромбоцитите; тромбопластиново време по Квик/международно нормализирано съотношение (INR); ниво на фибриногена, Д-димерите и антитромбина) да бъдат редовно проследявани.

Лечение на следващата страница →

Средно: 4.7 / 5. Гласували: 17

Все още няма оценка.

  • 298
    Споделяния

Коментари

Известия при
guest
0 Коментара
Коментари в публикация
Всички коментари

Подобни публикации

0
Споделете мнение, коментирайте..x
()
x

Регистрирайте се в

Медицинският пътеводител - MedGuide.bg

За работещи и учещи в сферата на здравеопазването.

Напълно безплатно!