Меню Затваряне
🏥 Кл. случаи

Кардиология: 85-годишен мъж с 8-мо подред падане за 3 месеца и разкъсно-контузна рана на главата

85-годишен мъж е приет в болница след падане, при което е получил разкъсно-контузна рана на главата. От анамнезата става ясно, че това е осмото такова падане за последните 3 месеца. Съобщава, че в повечето случаи са сутрин, но понякога може и следобед. Не мисли, че е губил съзнание, но си спомня за усещане за замаяност при паданията. Не помни да са били свързани с болка в гърдите или сърцебиене. Няма спомен да се е спъвал или да е имало друга механична причина за паданията. Изглежда, че се връща към нормалното си състояние, няколко минути след падането. На два или три пъти е наранил коленете си при падането, а друг път е ударил главата си. Живее сам и не е имало свидетели на нито едно от паданията.

Пуши по пет цигари на ден и не пие. Понякога има кашлица с бели на цвят храчки, но не може да си спомни дали е кашлял по време на паданията. Преди 4 години е бил диагностициран с хипертония при рутинен преглед и му е назначено лечение с диуретик bendrofluazide и doxazosin. Кръвното налягане е проверявано в операционната три или четири пъти и му е казано, че е добре контролирано. Установена е висока кръвна захар на гладно преди 6 месеца и му е препоръчано спазването на хранителен режим. Няма съответна фамилна анамнеза. Работил е като куриер, докато не се пенсионира на 70-годишна възраст.

Статус

Добро общо състояние. Пулсът му е 90 у/мин с неритмична сърдечна дейност. Артериално налягане е 134/84 mmHg. Ясни сърдечни тонове и без отклонения при изследване на дихателната и стомашно-чревната системи. Без сигнификантни изменения на очните дъна. В неврологично отношение се наблюдава лека загуба на усета за докосване в пръстите на краката, без други отклонения.

Изследвания

ПоказателРезултатиНорма
Хемоглобин13.8 g/dL13.7-17.7
MCV86 fL80-99
Левкоцити6.9x10^9/L3.9-10.6
Тромбоцити 288x10^9/L150-440
Na+138 mmol/L135-145
Ка+4.2 mmol/L3.5-5.0
Урея4.6 mmol/L2.5-6.7
Креатинин69 µmol/L70-120
Глюкоза6.5 mmol/L4.0-6.0
Кардиология: 85-годишен мъж с 8-мо подред падане за 3 месеца и разкъсно-контузна рана на главата MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥 Кл. случаи
Електрокардиограма на пациента

Въпроси

  • Коя е най-вероятната диагонза и кои са диференциалните?
  • Как бихте процедирали в случая?

Отговори

Има редица обяснения за паданията при възрастни хора. Малко повече информация в анамнезата за обстоятелствата на тези падания би била полезна. При по-нататъшно разпитване се разбира, че паданията най-често се случват сутрин след ставане от леглото. Следобедните инциденти са при изправяне от стол след следобедна дрямка. Тези обстоятелства навеждат към възможна диагноза ортостатична хипотония. Това бе потвърдено чрез измервания на артериалното налягане в изправено и легнало положение – диагностичните критерии са спад от 15 mmHg при изправено положение в продължение на 3 минути. Това показа подчертан постурален спад с понижаване на артериалното налягане от 134/84 на 104/68 mmHg. Това най-вероятно е причинено от антихипертензивното лечение; както алфа-блокерът, причиняващ вазодилатация, така и диуретикът могат да допринесат за това. Друг възможен причинител на постуралната хипотония е диабетът, който може да бъде свързан с автономна невропатия. В този случай, диабетът не е с давност и има данни само за много лека периферна сензорна невропатия. Диабетната автономна невропатия обикновено е свързана с доста тежка периферна сензорна невропатия, с или без моторна такава.

Има ЕКГ данни за синоатриално нарушение или Синдром на болния синус. Клинично може лесно да се сгреши с предсърдно мъждене поради неправилния ритъм и разликата в силата на ударите. ЕКГ показва P-вълна преди всеки QRS комплекс, обаче Р-вълните са с различна форма и времетраене. Синдром на болния синус може да бъде свързан с епизоди на брадикардия и/или тахикардия, които могат да причинят падане. Това може да бъде доказано чрез 24-часов амбулаторен запис на ЕКГ.

Пристъпите на силна кашлица са причина за падания при кашличен синкоп. Положителното интраторакално налягане, по време на кашляне, ограничава венозното връщане към сърцето. Кашлицата обикновено е доста изразена и се очаква пациентът да си спомни за нея, тъй като той дава подробно описание на случилото се. Синкоп може да възникне при уриниране или движение на врата при вертебробазиларна инсуфициенция. Лошо зрение и проблеми с равновесието са други чести причини за падане при възрастни хора. Неврологични причини, като преходни исхемични епизоди и епилепсия, са по-малко вероятни, поради липсата на предходни симптоми, бързото възстановяване с ясно съзнание и отсъствието на неврологични дефицити.

Друга диагноза, която трябва да се обмисли при възрастни хора, които падат, е субдурален хематом. Симптомите могат да са разнобразни; мозъчен кръвоизлив може да бъде изключен с компютърна томография (КТ).

Doxazosin трябва да бъде спрян и при необходимост да бъде заменен с друго антихипертензивно средство. Това може да бъде бета-блокер, дългодействащ калциев антагонист или инхибитор на ангиотензин конвертиращия ензим (АСЕ), въпреки че всички те могат да причинят постурален спад на кръвното налягане. Симптомите на пациента изчезнаха при преустановяването на doxazosin. Артериално налягане се повиши в легнало положения на 144/86 mmHg и в изправено положение на 142/84 mmHg, показвайки задоволителен контрол на артериалното налягане без ортостатична хипотония.

Ключови точки

  • Падания при възрастни хора са симптом, нуждаещ се от диагностика.
  • Ортостатичната хипотония е често срещан страничен ефект на диуретици, вазодилататори или други антихипертензивни средства. При съмнение, артериалното налягане в легнало и изправено положение трябва да бъде измерено.
  • Автономната невропатия при диабет е свързана със значителна периферна сетивна невропатия.

Александър Иванов Александров, Медицински Университет – София

Източници на слевдащата страница.

Print Friendly, PDF & Email

Оценете:

Средно: 4.5 / 5. Оценки: 15

Все още няма оценка.

Коментари

Подобни публикации

Регистрирайте се в

Медицинският пътеводител - MedGuide.bg

blank

За работещи и учещи в сферата на здравеопазването.

Напълно безплатно!