Меню Затваряне
🏥 Кл. случаи

Кардиология: 79-годишен мъж напоследък се заморява много и е загубил интерес към живота

79-годишен мъж е заведен при личния си лекар от дъщеря си, която описва, че баща й напоследък се заморява много и е напоследък е загубил интерес към живота. Тя споделя за цялостен дискомфорт, който се е появил у баща и преди 5-6 седмици. Видимо е свалил няколко килограма през това време, но не се е теглил. Пациентът споделя, че лесно се изморява и умората му пречи на ежедневните дейности, както и че на няколко пъти през последната година, при опит да извърши повече работа, е усещал стягане в гърдите. При подробен разпит споделя, че е загубил апетит последния месец, а сънят му е прекъсван от често нощно ходене по малка нужда и на няколко пъти от нощно изпотяване. Няма допълнителна медицинска документация. Пациентът пуши по 20 цигари на ден и пие по 1-2 бири всяка събота и неделя. Не приема лекарства освен Парацетамол от време на време. Липсва фамилна анамнеза за ССЗ. Пациентът е бивш собственик на магазин. Поддържа относителна физическа активност, разхождайки кучето си.

Преглед

Пулс 70 у/мин, кръвно налягане 110/66 mmHg. Няма барабанни пръсти, но се откриват петна от катран по пръстите и ноктите на дясната ръка. Югуларно венозно налягане – в норма. Ictus cordis е изместен 2см от медиоклавикуларната линия. При аускултация на сърцето се открива систолен шум 3/6 на аортна позиция, ирадииращ към каротидите и мек диастолен шум по левия долен стернален ръб. Корем и нервна система – без отклонения. Урината изглежда без промени, но на тест-лентичка се открива кръв ++ и на микроскоп се виждат еритроцити. Рентгенова снимка на гръден кош показва леко уголемена сърдечна сянка.

Изследвания

ПоказателРезултатиНорма
Хемоглобин10.7 g/dL13.3–17.7
MCV88 fL80–99
Левкоцити12.2x10^9 /L3.9–10.6
Неутрофили10.5x10^9 /L1.8–7.7
Лимфоцити1.5x10^9 /L0.6–4.8
Тромбоцити287x10^9 /L150–440
СУЕ66mmпод 20mm
Кардиология: 79-годишен мъж напоследък се заморява много и е загубил интерес към живота MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥 Кл. случаи

Въпроси

  • Коя е най-вероятната диагноза?
  • Какви изследвания са показани?

Отговори

Пациентът има клинични изяви, характерни за аортна стеноза и регургитация. Шумовете са от аортно заболяване и от левокамерната хипертрофия, виждаща се на ЕКГ (сбора от S в V1  или V2 с R в V5 ili V6 над 35мм), което подсказва работа на камерата срещу високо следнатоварване, съответно аортна стеноза. Намереният шум, микроскопската хематурия, общият дискомфорт и температурата (най-вероятно причината за нощните изпотявания) правят инфекциозния ендокардит (ИЕ) вероятна диагноза. Това се връзва с кръвната картина, където се вижда нормоцитна анемия, повишени неутрофили и повишено СУЕ. При възрастни ИЕ често протича скрито и трябва да се подозира при всеки пациент с шум и температура или някакви други кардиологични промени или симптоми. Други класически симптоми при ИЕ са спленомегалия, петехии, барабанни пръсти, нодули на Osler, лезии на Janeway и петна на Roth. Предшестващи събития като зъболечение или други източници на бактериемия често отсъстват.

Трудно е да се свържат всички находки в една диагноза. Данните водят към аортна стеноза. Когато имаме температура или някои други симптоми на инфекция, винаги трябва да мислим за ИЕ, макар в практиката да е далеч по-често просто наличието на подлежаща инфекция от друг характер. Други инфекции като туберкулоза или абсцес, също са възможни, както и някакво онкологично заболяване. Най-важните изследвания са следните:

  • Кръвна култура поне трикратно в честота в зависимост от протичането преди първия прием на антибиотик. В този случай се открива Streptococcus viridans.
  • Ехокардиография, която в случая визуализира задебелена бикуспидна аортна клапа, честа вродена малформация, предразполагаща развитието на аортна дисфункция в средна и късна възраст. Вегетации могат да се видят на ТТЕ (трансторакална ехокардиография), само ако са големи и проминират. ТЕЕ (трансезофагиална ехокардиография) е много по-чувствителен метод за откриване на вегетации.

Параентералното лечение с benzylpenicillin и gentamicin за 2 седмици, последвано amoxicillin per os доведе до спадане на температурата, но без промяна в кръвната картина и шумовете. Необходима е консултация с микробиолог за уточняване на антибиотично лечение. 

След лечението на ИЕ е нужно симптомите на болка и умора да се уточнят и да се обсъди клапна хирургия при необходимост. Преди това е рутинно да се направи ангиография, за да се проверят коронарните съдове и при нужда да се направят байпаси едноетапно с клапната операция.

Ключови точки

  • При аортна клапна болест, симптомите при усилие са знак, че трябва да се уточни тежестта на заболяването и да се обмисли операция.
  • При ИЕ е необичайно да имаме всички клинични симптоми. При възрастни пациенти може да се презентира само с общ дискомфорт.

Дамян Бойчев Бойчев, Медицински Университет – София

Източници на следващата страница.

Print Friendly, PDF & Email

Средно: 5 / 5. Оценки: 2

Все още няма оценка.

Коментари

Подобни публикации

Присъединете се към

Клуб MedGuide.bg