Меню Затваряне
🏥  Кл. случаи

Кардиология: 56-годишен мъж със задух при усилие, умора и подуване на глезените

  • 61
    Споделяния

56-годишен мъж се оплаква от задух и умора при натоварване от 6 месеца насам. През последните два забелязал и прогресивно подуване на глезените.

Анамнеза

От около 6 месеца насам мъжът се уморява лесно и получава задух при физически усилия. Напоследък не може да се движи повече от 200-300 метра на равно. Няма болка или стягане в гърдите. През последните 2 месеца забелязал и че глезените му се подуват. Има нужда да спи на три възглавници, защото иначе пак чувства задух.

Няма история за хипертония, захарен диабет или хиперхолестеролемия. Признава, че приема около 320 грама алкохол седмично (норма – около 112 грама) и пуши 20 цигари на ден. Преболедувал е туберкулоза и ревматизъм като дете. Също така съобщава за продуктивна кашлица с храчки в продължение на два месеца през зимата.

Преглед

Пациентът е с лека диспнея, докато върви към кушетката за прегледа. Кожа и бледо-розови лигавици без белези на централна цианоза.

Пулсът е слаб и ускорен с кръвно налягане 95/60 mmHg. Централно венозно налягане е подчертано повишено – v. jugularis externa изпъква до нивото на ушните миди. Сърдечните тонове се допълват от добавен шум. В белодробните основи дишането е отслабено и има изразен периферен едем чак до нивото на колената.

При изследването на корема черният дроб е под ребрената дъга и при перкусия притъплението е на различни места според това дали пациентът лежи по гръб, или настрани.

Въпроси

Каква е вероятната диагноза?
2
Вашето мнениеx
Какви изследвания трябва да се направят още?
1
Вашето мнениеx
Как ще лекувате този пациент?
1
Вашето мнение x
Кардиология: 56-годишен мъж със задух при усилие, умора и подуване на глезените MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи

Отговори

Каква е вероятната диагноза?

Задухът е симптом предизвикан предимно от сърдечно или дихателно заболяване, макар че понякога може да се наблюдава и при пациенти с анемия и метаболитна ацидоза.

Най-вероятните диференциални диагнози в случая са:

  • Конгестивна сърдечна недостатъчност (с много възможни причини)
  • Хронична обструктивна белодробна болест или комбинация от двата фактора (белодробно сърце)
  • Хроничен белодробен тромбоемболизъм
  • Интерстициална белодробна пневмония
  • Хронична бронхиална астма
  • Ангина пекторис
  • Бронхиален карцином

Клиничните находки в случая насочват към конгестивна сърдечна недостатъчност със задръжка на течности. Засегната е дясната половина на сърцето. Белодробното сърце (cor pulmonale) остава възможен вариант.

Все пак трябва да се има предвид, че конгестивната сърдечна недостатъчност сама по себе си не е диагноза. Трябва да бъде установена подлежащата причина. Исхемичната болест на сърцето е често срещан етиологичен фактор.

Какви изследвания трябва да се направят още?

Сеумната биохимия демонстрира леко повишени урея и креатинин, нормална концентрация на бикарбонати и изменения във функционалните чернодробни изследвания.

Електрокардиограмата (ЕКГ) не показва доказателства за миокардна исхемия или предишен инфаркт. Наблюдава се синусова тахикардия, ниско волтажни QRS комплекси и понижена амплитуда на T-вълната.

Рентгенографията на гръдния кош показва малки билатерални плеврални изливи и венозен застой в горните лобове. Кардиоторакалният индекс е на горната граница на нормалното.

Ехокардиографията показва добра левокамерна функция без дилатация на камерата, хипертрофия или променено движение на стената. Сърдечните клапи функционират нормално и има несъществен перикарден излив. Движението на септума изглежда нетипично и доплеровите скорости през аортната клапа са намалени. Дясната камера не е дилатирана и няма белези на белодробна хипертония.

Спирометрията показва форсиран експираторен обем за 1 секунда ( ФЕО 1) 2л/мин. и ФВК – 3 л/мин.

Пулсовата оксиметрия измерва кислородна сатурация 97%.

Клиничните изследвания описват пациент със симптоматична конгестивна сърдечна недостатъчност и асоциирани с нея находки – повишено централно венозно налягане и периферен едем.

Трите най-чести причини за сърдечна недостатъчност са:

  • Исхемична болест на сърцето
  • Хипертония
  • Клапни заболявания на сърцето

Те са малко вероятни, предвид находките и изследванията. Въпреки наличието на лека обструкция на дихателните пътища, пациентът няма цианоза и е добре оксигениран на стаен въздух; няма признаци, сочещи към белодробно сърце или белодробна хипертония. Това прави белодробната причина за задуха малко вероятна.

Въпреки че алкохолната и вирусната кардиомиопатия са потенциални причини, ехокардиографията демонстрира лява камера с нормални размери и добра систолна функция.

По-нататъшни изследвания на пациента трябва да се фокусират върху причините за сърдечната недостатъчност предвид наличието на добра левокамерна функция и да включат диастолна дисфункция и сърдечна недостатъчност с повишен сърдечен дебит. Последната е асоциирана с хипердинамична циркулация и е малко вероятна, предвид недобре напълнения пулс и хипотонията.

Причини за диастолна сърдечна недостатъчност включват:

  • Рестриктивни кардиомиопатии (включително амилоидоза, миокардна фиброза и левокамерна хипертрофия)
  • Констриктивен перикардит
  • Перикарден излив

Предвид ехографските находки, диференциалната диагноза се фокусира на наличието на рестриктивна кардиомиопатия или констриктивен перикардит. Причинителите на рестриктивна кардиомиопатия включват амилоидоза и саркоидоза. Последната може да бъде потвърдена чрез хистологично изследване на мастна, ректална или миокардна биопсия. Такива пациенти трябва да бъдат изследвани и за наличието на множествен миелом. Тази диагноза е малко вероятна.

Най-вероятната диагноза в случая е остър констриктивен перикардит, най-вероятно идиопатичен.

Причини за констриктивен перикардит
Туберкулозен перикардит
Хемоперикард
Вирусен перикардит
Ревматоиден артрит и системен лупус еритематозус
Пост-перикардиотомен синдром
Гноен перикардит ( например причинен от Staphylococcus aureus)
Туморна инфилтрация
Полисерозит
Идиопатичен

Острият констриктивен перикардит може понякога да бъда установен на рентгенография на гръден кош поради калцификацията на перикарда. По тази причина на пациента в случая се прави компютърна томография на гръдния кош.

Компютърната томография на гръден кош показва задебеляване на перикарда и калцификация.

Кардиология: 56-годишен мъж със задух при усилие, умора и подуване на глезените MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи
Снимка на друг пациент – калцифициран перикард и перикардни изливи. Калцифицираният перикард се наблюдава непосредствено зад гръдната кост и ребрата.
Снимка – Radiopedia

Калцификацията на перикарда може да се наблюдава и при отсъствието на констриктивен перикардит и диагнозата се прави със сърдечна катетеризация с Schwan-Ganz катетър. Това е финалното дефинитивно изследване.

Катетризацията с Schwan-Ganz катетър показва повишени налягания на пълнене както и изравняване на диастолните  налягания във всички кухини на сърцето.

Как ще лекувате този пациент?

Задухът и периферният едем са лекуват с бримкови диуретици. Това ще намали задръжката на течности и наляганията на пълнене на сърцето.

Трябва да се има предвид, че прекомерната диуреза може да доведе до хипотония и преренална бъбречна недостатъчност и това намалява способността им да премахнат симптомите напълно.

Пациентите с констриктивен перикардит трябва да се подложат на оперативна интервенция за премахване на перикарда – перикардектомия. Това премахва не само париеталния, но и висцералния перикард и може да причини значителна увреда особено на дясната камера. Въпреки подобряването на симптомите, пациентите продължават да страдат постоперативно от значителен периферен едем, задух и деснокамерна сърдечна недостатъчност. Това предотвратява отшумяването на симптомите и те често остават инвалидизирани от състоянието си.

Основни точки и глобални проблеми

  • Въпреки че често е невъзможно да се определи първичният причинител, етиологичните фактори на констриктивния перикардит варират според географското разположение.
  • Туберкулозният перикардит е усложнение на белодробната туберкулоза и е най-честата причина в развиващите се страни в Азия и Африка.
  • В Африка туберкулозният перикарден излив е чест признак на синдрома на придобитата имунна недостатъчност (СПИН).
  • В развитите страни най-често се касае за пост-вирусен и идиопатичен констриктивен перикардит.

Автор
Владимир Иванов, Медицински университет – София
Редакция
Любомир Манолов, Медицински университет – София

Източници на следващата страница

Средно: 5 / 5. Гласували: 6

Все още няма оценка.


  • 61
    Споделяния

Коментари

Известия при
guest
4 Коментара
Най-нови
Най-стари Топ
Коментари в публикация
Всички коментари

Подобни публикации

4
0
Споделете мнение, коментирайте..x
()
x

Регистрирайте се в

Медицинският пътеводител - MedGuide.bg

blank

Достъпно и безплатно за всеки в сферата на здравеопазването!