Медицината е голяма. Огромна. Един живот не стига, за да опознаем всичките й кътчета, всичките й тайни, но краткият живот на човека никога не го е спирал да опознава. И да открива. Представяме ви първия съвместестно разработен клиничен казус на Асоциацията на студентите изследователи и MedGuide.bg

59-годишен мъж е приет в университетска болница на турската провинция Коджаели поради пристъпи на временна двустранна загуба на зрението. Това започва преди 5 месеца. Мъжът е работил като таксиметров шофьор, но откакто пристъпите се засилили, вече месец прекарвал дните си у дома, при жена си. [1]

От 4 години насам е с инсулинонезависим диабет тип II, а от 8 – с артериална хипертония. Лекарите подозират поради това и обща дислипидемия и предразположение към атеросклероза. Изследват каротидните артерии на пациента с ултразвук и установяват тежка двустранна каротидна стеноза. 

Лечението

Пред лекарите стоят две опции – оперативно коригиране на стенозите (каротидна ендартериектомия) или интервенционално поставяне на стент. Понастоящем няма ясни препоръки за този избор при симптоматични пациенти и е необходим индивидуален подход според обстоятелствата [4].

В случая заради двустранното засягане лекарите избират и провеждат стентиране. Процедурата протича със затруднения – установява се тежка артериална тромбоза на A. femoralis, откъдето е перкутанният достъп. Пациентът се оказва с мултисъдово засягане.

Докато се възстановява след интервенцията, мъжът внезапно получава остра коремна болка, кръвното му скача на 240/140 mmHg и състоянието му бързо се влошава. Веднага е приведен в интензивно отделение.

Там физикалният преглед показва следното:

• Телесна температура – 39°C 
• Сърдечна честота – 110/мин
• Артериално налягане – 180/80 mmHg
• Дихателна честота – 32/мин

Пациентът е в състояние на обща интоксикация. Коремът му е палпаторно болезнен, пробата на Блумберг е положителна. 

Не са наблюдават кожни лезии или кожни инфекции. Находките от лабораторията са следните:

• Левкоцити – 11,4 × 10⁹/l (65% неутрофили, 20% лимфоцити)
• D-димери – 2,85 μg/ml (норма 0-0,5)
• СУЕ – 32/час (норма < 15)
• С-реактивен протеин (CRP) – 2,33 mg/dl (норма 0-0,8)
• Серумен креатинин – 3,9 mg/dl (норма 0,6-1,2)
• Урея – 120 mg/dl

Рентгенографията на гръдния кош и коремната ехография са без отклонения. Ехокардиографията обаче разкрива нестабилен артериален тромб в още един засегнат съд, този път особено голям – самата аорта! Дотук провежданата емпирична антибиотична терапия не дава резултат и заради клиничната картина с мултисъдово засягане, лабораторните данни и тромбозата на аортата, се подозира остра мезентериална исхемия. 

Така при нашия пациент се извършва спешна лапаротомия (отваряне на коремната кухина) и това разкрива три големи огнища на некроза в терминалния илеум. Налага се резекция на голям участък от тънкото черво с първична реконструкция (червата проксимално и дистално от резецирания участък директно се анастомозират [6]).

След операцията, както се очаква, виталните показатели и общото състояние на пациента се стабилизират. На втория следоперативен ден обаче мъжът минава в респираторен арест и вдига температура до 39°C. Дежурният лекар в интензивното отделение го аускултира и чува крепитации в дясната белодробна половина.

Крепитациите са признак, че патологичният процес засяга алвеолите и в тях има течност. Чуват се в края на инспириума – при разтварянето на слепените стенички на алвеолите, докато въздухът навлиза в тях. Звукът често се сравнява с „ходене по пресен сняг“. Типичен е за пневмонии и белодробен застой.

Извършва се рентгенография на гръден кош в легнало положение. Находката при нея е по-неясна, отколкото когато пациентът е прав, защото структурите в гръдния кош са по-далеч от рентгеновия филм. В интензивно отделение обаче друга опция няма. Вижда се разширен медиастинум и пневмоничен инфилтрат в долния десен лоб. Лекарите са озадачени, обсъждат възможността за нозокомиална (болнична) инфекция. Пациентът е възрастен, с диабет, има мултисъдово засягане и скорошна интервенция. Всичко това го прави особено лабилен към типичните вътреболнични патогени S. aureus и P. aureginosа. Лабораторните изследвания този път разкриват следното:

• СУЕ – 75mm/h (норма < 15)
• CRP – 22,3 mg/dl (норма 0-0,8)
• Серумен креатинин – 5,0 mg/dl (норма 0,6-1,2)

Левкоцитозата и повишените стойности на СУЕ и CRP насочват към възпалителен процес, докато високият серумен креатинин говори за остро нарушена бъбречна функция. Пациентът отново е в обща интоксикация, вероятно септична. Бързо е интубиран и поставен на апаратна вентилация, а освен това – на продължителна артериовенозна хемофилтрация.

Артериовенозната хемофилтрация представлява метод за екстракорпорално пречистване на кръвта при остра бъбречна недостатъчност. Това е най-често използваният метод за пречистване на кръвта при остра бъбречна недостатъчност в интензивните сектори, защото протича бавно (продължително) и не води до резки спадове в кръвния обем. Както при хемодиализата, и тук се използва полупропусклива мембрана, през която вредните вещества напускат кръвта, но вместо на дифузия се разчита на филтрация под налягане – също като при филтрацията в бъбреците!

Инфекцията трябва да се лекува с антибиотици. Спешно! За да бъдат антибиотиците насочени към конкретния причинител, се взема трахеален аспират за микробиологична култура. На следващия ден културата от аспирата доказва Bacillus anthracis. Диагнозата се оказва антраксна пневмония.

Това определено не е обичаен причинител на нозокомиални инфекции. Сега обаче лекарите нямат време за игра на д-р Хаус – антибиотичната терапия бързо е коригирана към ципрофлоксацин (2×200 mg/ден) и пеницилин G (6×4 MU/ден), на които антраксният бацил обикновено е чувствителен. За съжаление на 13-ия ден след хоспитализацията и 9 дни упорито и тежко лечение пациентът умира.
Време е да прибегнем до детективския нюх на патолозите и епидемиолозите.

Накратко за антракса

Антраксът е зооноза [7], с която хората се заразяват, когато обработват животински кожи или вълна, замърсени с антраксни спори. По-рядко заболяват селскостопански работници, които ежедневно се намират около добитък. Най-често спорите попадат върху кожата, там деспорулират и антраксът протича като кожна форма. Бацилите се размножават в кожата, предизвикват възпаление и малка кожна лезия, която прераства в тежък некротичен оток и сепсис. По-рядко спорите се вдишват и антраксът протича като инхалаторна форма – поразява лимфните възли в медиастинума, предизвиква тежки медиастинални и плеврални кръвоизливи. Именно това сполита и нашия пациент. Откъде обаче може да е вдишал антраксните спори?

В редки случаи спорите могат да се погълнат и да доведат до гастроинтестинален антракс, който според имунната защита на пациента протича само с диария или с тежки коремни болки, асцити, некрози и отново сепсис.

Лекарите не могат да си обяснят ситуацията. Появата на антраксния бацил е напълно неочаквана и затова се обръщат към близките на пациента за още информация. Семейството не е пътувало никъде напоследък, не е боледувало. Пациентът не е обработвал животински кожи. В суматохата някой все пак споменава, че десет-годишен племенник съвсем скоро е получил разстройство. Лекували са го с ампицилин и му е минало. Това прави впечатление на един от лекарите и с още въпроси разбират, че семейството се е събирало наскоро на празничен обяд и е яло кюфтета. Кюфтетата били от кайма, внесена от турски месопроизводител. След контакт с Центъра по заразни болести става ясно, че въпросният месопроизводител е познат на здравните власти като източник на антраксна инфекция. Турция все още е една от хиперендемичните зони на антракс в света. Нещата идват на мястото си.

Явно пациентът е погълнал антраксни спори заедно с кюфтетата. Последвалият гастроинтестинален антракс е довел до коремната болка и чревните некрози, мезентериалната исхемия е била грешна диагноза. Оттам вторично, по септичен път, антраксът е поразил и белите му дробове и е довел до пневмония с типични крепитации. Мъжът е с диабет, мулти-съдово засягане и току-що подложен на инвазивни процедури заради каротидните стенози. Имунната му защита просто не успява да издържи. Сепсисът се оказва смъртоносен.

Инфекция с антракс задължително трябва да се съобщи на властите. През 2001-ва година, седмица след атаките върху Световния търговски център, заразени с антраксни спори писма пристигат в пощата на редица градове в Америка. Убиват 5-ма души и заразяват още 17. Терористите остават неизвестни, но едно е ясно – антраксът е опасна зооноза и трябва да се държи под контрол. И всеки случай да се изследва. За съжаление близките на мъжа не разрешават аутопсия. В догмите на много религии тялото е неприкосновено дори и мъртво. Подходът на лекарите в конкретния случай не е известен за нас, но уважението и търпението към човешката вяра е ключът към преодоляването на нейните предубеждения. За много хора мисълта да оставят на произвола на здравната система тези, които ще обичат още дълго след като са загубили, е страшна и чужда. И смятаме, че това е нормално.

Доказване

Въпреки това решение има, лекарите все още могат да докажат хипотезата си за гастроинтестиналния антракс. Смели асистенти от микробиологичната лаборатория и няколко още по-смели мишки се заемат с опасния бацил. Това е най-близкият до Рататуй сценарий, на който е реалистично да се надяваме. Хеморагичният трахеален аспират на пациента се оцветява по Грам и под микроскоп се наблюдават едрите капсулирани грам-положителни бамбукови пръчици на антраксните бацили.

С дисково-дифузионен метод се определя лекарствената чувствителност на бацила. Резултатите показват чувствителност към пеницилин, ампицилин, ципрофлоксацин, клиндамицин, тетрациклин, хлорамфеникол, цефоперазон и имипенем, а това са доста опции. Именно с ампицилин, макар и по щастлива случайност, е бил лекуван 10-годишният племенник на пациента.

Мишките са наш верен спътник в науката, още откакто сър Уилям Харви за първи път експериментира с тях през 17-ти век, докато изследва кръвоносната система. Днес редица изследователи използват мишката като биологичен модел, чрез който се набавят фундаментални научни данни, ценни както за биологията така и за медицината. Време е да им се отблагодарим, като ги заразим с антракс.

С културата от трахеалния аспират се забърква бактериална суспензия и 1 мл от тази суспензия се инжектира в перитонеалната кухина на лабораторна мишка. Мишката геройски умира 18 часа след инокулацията и е подложена на аутопсия – коремът и гръдният кош се отварят, проби се вземат от тъкани на сърцето, черния дроб и слезката. Всички проби се култивират в 5% агар от овча кръв. За една нощ след престой при 37 ° С в инкубатор поникват нехемолизиращи, сивкаво-бели, грапави антраксни колонии.

Мишките са били заразени успешно и техните близки не възразяват срещу аутопсия. По външната серозна повърхност на мишите тънки черва, се наблюдават отделни жълто-кафяви гнойни хлътнали участъци. При отваряне на лумена отвътре тези участъци са разязвени, изгладени и навлизат на 3–4 mm в подлежащата лигавица. Микроскопски улцерациите достигат чак до мускулния слой. Цялата чревна стена е осеяна с плътни полиморфонуклеарни левкоцитни инфилтрати, примесени с едри пръчици. Тези находки са белег за инвазията на чревната лигавица от антраксни бацили. Тяхната капсула ги предпазва от фагоцитоза и така те лесно могат да се размножават в стената на лигавицата, да я разязвят и да попаднат в кръвообращението…

Заключение

Човекът е изминал дълъг път от несигурния си живот в горите до солидните устои на цивилизацията. В устрема си към новите технологии и бъдещето, което те тепърва ще разкрият пред нас, често забравяме за ролята на останалите живи същества по пътя ни и самонадеяно приемаме челната си роля в хранителната верига. Въпреки това все още сме уязвими, все още боледуваме и все още се борим. И докато някои от тях не ни мислят доброто, други са наш неизменен спътник. Като мишките. Макар и да са малки, слаби и да не са подавали носа си от лабораторията вече няколко хиляди поколения. Имаме нужда от тях.
В практиката много инфекции протичат по атипичен начин, дори най-редките. Да сме специалисти във всички области на медицината обаче, би било непосилно.
Затова имаме нужда и един от друг. Кардиолози, хирурзи, епидемиолози, патоанатоми и микробиолози. От началника на отделението до студента, който работи като медицинска сестра и бърза за лекции след нощна смяна. Пред цялата необятна вселена и ние сме малки, слаби и не сме подавали носа си от планетата вече няколко хиляди поколения. Но това никога не ни е спирало.

Съавтори:

• @lyboman – Любомир Манолов
• @yoanaivanova – Йоана Иванова
• @lyulyana – Люляна Гинева
• @boyanovski – Благомир Бояновски

АСИБ във facebook

Източници на следващата страница.