Меню Затваряне
🏥  Кл. случаи

Инфекциозни болести: Аутопсия при КОВИД-19 – един последен подарък за науката

Представяме ви изключително интересен скорошен случай от “Дженеръл Хоспипитъл” в Масачузец, подготвен от д-р Кейти М. Тран (Медицински факултет), д-р Джон Конклин (отделение по Образна диагностика) и д-р Джеймс Р. Стоун и д-р Мари Мино-Кенъдсън (отделение по Патология).

Д-р Кейти М. Тран: 76-годишна жена бе приета в нашата болница в объркано състояние и хипоксемия по време на пандемията от КОВИД-19, т.е. болестта, причинявана от SARS-CoV-2 вируса (Тежък респираторен дистрес синдром Коронавирус 2).

Пациентката е била добре 6 дни преди приема, когато получава запушен нос без температура или кашлица. След това един ден преди приема се обадажда на своя личен лекар, а той й препоръчва Флутиказон (спрей за нос) и промивки на носа и й заръчва да се свърже с него по телефона след 2 дни. На следващия ден обаче синът на пациентката я посещава и открива, че е объркана и не задържа урина и изпражнения. Вика спешна медицинска помощ и когато екипът пристига в дома на пациентката, кислородната сатурация е 87% на стаен въздух. Пациентката е транспортирана с линейка до нашата болница.

В спешното отделение пациентката съобщава за изтръпване и чувство на студенина, но няма температура, кашлица, задух, възпалено гърло, болка в гърдите или дизурия. Още информация дават дъщерята и синът на пациентката по телефона. Оказва се, че е с история за астма, диабет, хипертония, хиперлипидемия, остеопороза и псориазис. Лекарствата, които приема, включват Аторвастатин, Аспирин, Хидрохлоротиазид, Лозартан, Инсулин, Метформин, Глипизид, Циталопрам, Ацетаминофен, Холекалциферол, Фолат, Флутиказон (спрей за нос) и локални Бетаметазон и Флуоцинонид и още – Лизиноприл, който е причинил кашлица, и Пеницилин + Сулфонамиди, които са причинили уртикария. Пациентката е вдовица и живее в дом за възрастни хора, където наскоро е имало множо случаи на Covid-19. Пациентката не пуши тютюн, не използва електронни цигари, алкохол или забранени субстанции. Фамилната й история включва диабет и рак както при баща й, така и при брат й. Дъщеря й и синът й са добре.

Температурата й е 38,8 °C, сърдечната честота е 94 удара в минута, кръвното налягане 176/55 mm /Hg, дихателната честота 24 вдишвания в минута и кислородната сатурация е 94% при допълнителен кислород от назална канюла със скорост 2 л/минута. При огледа изглежда в лошо състояние и е летаргична. Адекватна е и е ориентирана, но не може да си спомни събитията от по-рано през деня. Белите дробове са чисти при аускултация. Броят на белите кръвни клетки е 7690 на микролитър (реф. стойности 4500 – 11 000); нивото на D-димера в кръвта е 3592 ng/ml (реф. стойности <500). Урината е в норма. Назофарингеалната проба е отрицателна за нуклеинови киселини на грипни вируси А и В или респираторен синцитиален вирус, но е положителна за SARS-CoV-2. Още резултати са показани на Таблица 1.

ПоказателРезултатиНорма
Хемоглобин (g/dl)13.912.0–16.0
Хематокрит (%)43.236.0–46.0
Бели кръвни клетки (на μl)76904500–11,000
Диференциална КК (на μl)
Неутрофили61501800–7700
Лимфоцити12701000–4800
Моноцити200200–1200
Базофили700–300
Тромбоцити (на μl)149,000150,000–400,000
Натрий (mmol/литър)136135–145
Калий (mmol/литър)4.23.4–5.0
Хлор (mmol/литър)9498–108
Въгл. диоксид (mmol/литър)2223–32
Анионна разлика (mmol/литър)203–17
Уреен азот (mg/dl)138–25
Креатинин (mg/dl)0.650.60–1.50
Глюкоза (mg/dl)36670–110
АЛАТ (U/литър)277–33
АСАТ (U/литър)359–32
Алкална фосфатаза (U/литър)5430–100
Креатин киназа (U/литър)36340–150
Лактат дехидрогеназа (U/литър)289110–210
Феритин (μg/литър)67510–200
Д-димер (ng/ml)3592

Д-р Джон Конклин: На рентгенография на гръдния кош в левия горен лоб и около хилума се виждат петнисти сенки (Фигура 1А). На КТ белодробна ангиография (с и.в. контраст) и в двата бели дроба се виждат мултифокални консолидации и засенчвания тип матово стъкло, някои със заоблена форма (Фигура 1В, 1С и 1D). Тези находки често се срещат при Covid-19 пневмония, макар че други процеси (като грипна пневмония или организираща пневмония) могат да имат подобен вид [1]. Няма данни за белодробна емболия.

Инфекциозни болести: Аутопсия при КОВИД-19 - един последен подарък за науката MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи
Фигура 1 – образни изследвания при приема
Радиографията (Картинка A) показва петнисни сенки в периферията на горен ляв лоб (стрелка) и перихилусни петнисти сенки (глави на стрелкички),а също и лека кардиомегалия. Аксиалната (Картинка B и C) и коронарната (Panel D) КТ белодробна ангиография показва мулкифокални консолидации (стрелки) и засенчвания тип матово стъкло (глави на стрелкички), някои със заоблена форма, и в двата бели дроба. Находките са основно периферно и перибронхиално разположени.

Д-р Тран: Дадохме ацетаминофен и цефтриаксон, азитромицин и хидроксихлорохин емпирично. Тъй като пациентката беше с остра дихателна недостатъчност и Covid-19, обсъдихме подхода си с децата й по телефона. Пациентката не беше в състояние да участва в дискусията заради обърканото си състояние. Наскоро обаче е заявила пред своя личен лекар, че не желае да бъде на дихателен апарат, “ако се случи нещо необратимо.“ Затова й бе сложен статус „Не реанимирай и не интубирай“.

През следващия ден имаше периодични епизоди на треска с температури до 40,3 °C, а делириумът и хипоксемията се влошиха. На третия болничен ден се появи предсърдно мъждене с бърза камерна реакция и приложихме метопролол и фуроземид.

На четвъртия болничен ден дихателната честота бе 36 вдишвания в минута, а кислородната сатурация – 90%, при обдишване с маска с 15 литра в минута. Изглежда в лошо състояние и с повишена дихателна работа. Със семейството бе обсъден палиативен подход. Пациентката почина 36 часа по-късно. След дискусия със семейството извършихме аутопсия.

Клинична диагноза

Остър респираторен дистрес синдром, причинен от Коронавирус 2019
(Covid-19)

Дискусия относно аутопсията

Д-р Тран: Тъй като участвах в грижите за жената, аз обсъдих аутопсията със семейството й.

През 70-те аутопсия се правеше горе-долу на всеки 5 смъртни случая, а днес – на всеки 10 [2]. Сред множеството фактори, допринасящи за тази тенденция, е нежеланието на клиницистите да обсъждат аутопсии със семейства и пациенти [3,5]. Много такива разговори протичат с отбиване на номера или не се провеждат изобщо. Някои клиницисти не усещат достатъчна връзка с пациентите, за да обсъдят с тях толкова чувствителна тема, или проявяват “прикрит патернализъм”, т.е. избягват разговора, за да спестят на семейството още болка в този труден момент [4]. Тази динамика стана особено изразена през Ковид-19 пандемията, защото контактът със семействата все по-често става по телефона или он-лайн.
Други клиницисти пък не се чувстват достатъчно обучени за такъв разговор. Над 25% от студентите по медицина така и не присъстват на аутопсия [3] и когато после станат лекари, не се чувстват подготвени да разяснят особеностите на процедурата и да отговарят на въпроси.

Обикновено клиницистът повдига темата за аутопсията пред семейството. В този случай обаче въпроси изникнаха още преди смъртта на жената – дъщерята с тъга отбеляза, че майка й е станала жертва на пандемията от Ковид-19, и попита за аутопсия.

Като всеки труден разговор в медицината – за съобщаване на лоши новини или пък снемане на сексуална история – правилният подход при обсъждане на аутопсия трябва да се научи и да се упражнява. В противен случай става още по-трудно. По време на такъв разговор клиницистът трябва да уважи както емоционалното състояние на семейството, така и културните и религиозните им съображения [4,6]. Може да се проведе и преди, и след смъртта на пациента, като понякога и самият пациент може да участва в него. Наоколо трябва да е тихо и трябва да има достатъчно време за въпроси и отговори. По време на пандемията от Ковид-19 това се случва оснвоно по телефона или във видео разговори с цел ограничаване на разпространението на вируса. Нашият случай обаче бе изключение заради бързо настъпилата смърт на пациентката – успях да обсъдя аутопсията със семейството лично и в присъствието на нейния болногледач.

При обсъждане на аутопсия често се ползват думите “съгласие”, “позволение” и “заявка”, но такъв език предполага полза основно за лекарите и здравните институции, а не за семейството и пациентите. Може би е по уместно да се “предлага” аутопсия, за да се припомни на семейството, че тя е тяхно право. Много семейства дори са изненадани, когато им се предложи аутопсия [5]. Някои от тях, а също и някои лекари, не осъзнават, че за аутопсия има по-важни индикации, отколкото за установяване причината за смъртта. Семействата например често желаят аутопсия, за да облекчат вината, която изпитват спрямо своя близък, или за да намерят потвърждение на трудно взетите предсмъртни решения [3,4].

В нашия случай обаче дъщерята изрази желанието на семейството да подкрепи медицинските проучвания и медицинското образование. Каза, че майка й би желала тялото й да бъде “един последен подарък за науката”, който да помогне за пандемията от Ковид-19.

При обсъждането на аутопсията процедурата трябва да се опише на семейството. Често се обрисува като операция, при която тялото се отваря и вътрешните органи се изследват от специално обучен лекар. За клинициста обсъждане в такива детайли може да бъде некомфортно, защото предполага нарушаване на цялостта на тялото на пациента или дори обезобразяването му. При разговори със семейства за тяхната гледна точка по време на аутопсия обаче е установено, че повечето искат дори още повече детайли и още по-точно описание [5]. И въпреки притесненията относно вида на тялото след процедурата, заслужават да знаят какво точно ще се случи с техния близък. Клиницистите трябва да уверят семейството, че към тялото се подхожда с високо уважение и се полагат много усилия за намаляване на белезите от процедурата.

С оглед допълнителна яснота за семейството и патолозите е хубаво да се прецени внимателно дали ще се извърши цялостна или локална аутопсия. Това е важно и за съдбата на запазените органи. Семействата разчитат на насока от клиницистите, но личното им желание трябва да бъде с приоритет.

В този случай дъщерята попита за постаутопсионни грижи, което е чест въпрос за семействата. Беше й обяснено, че местна погребална агенция по неин избор ще транспортира тялото от болницата след аутопсията и затова няма да има забавяне на погребението или кремацията.

Когато резултатите от аутопсията са готови, обикновено се насрочва разговор със семейството и се обсъждат важните находки. Насрочва го или клиницистът, участвал в дискусията, или такъв, който се е грижил за пациента. Семействата обикновено подхождат с радбиране към факта, че получаването на резултатите може да отнеме време, стига да знаят, че някой все пак ще се свърже с тях.

Патологично обсъждане и резултати от аутопсията

Външен оглед

Д-р Джеймс Р. Стоун: В този случай със специфичната цел да се ограничи инфекцията със SARS-CoV-2, само сърцето и белите дробове се огледаха външно. Белите дробове бяха консолидирани. Сърцето беше уголемено, с левокамерна хипертрофия и дилатация, което пасва на високото кръвно на пациентката. В коронарните артерии открихме лека атеросклероза.

Патологично изследване на белите дробове

Д-р Мари Мино-Кенъдсън: Микроскопичното изследване на белите дробове показа голям участък с архитектурно запазен алвеоларен паренхим, но с дебели хиалинни мембрани, свидетелстващи за фокално излющване на епитела и капилярен застой (Фиг. 2А, 2В и 2С). В някои области алвеоларните стени имаха повишен целуларитет с вретеновидни, фибробластободобни клетки (Фиг. 2C). Тези находки пасват на ексудативна до ранно-пролиферативна фаза на дифузно алвеоларно увреждане. Освен това имаше зони с неутрофилни инфилтрати и хистиоцити в алвеоларните пространства, което пък свидетелства за фокален пневмоничен процес (Фиг. 2D). Нямаше дефинитивни вирусни увреждания на клетките, но различихме многоядрени гигантски клетки, а имунохистохимично установихме нуклеокапсидния протеин на SARS. Той е характерен и за SARS-CoV-1, и за SARS-CoV-2 (Фиг. 2Е).

В повечето бронхи имаше гъст мукус и излющен епител, а на места – фокална плоскоклетъчна метаплазия с реактивни промени (Фиг. 2F). Тези находки заедно с вече споменатия фокален пневмоничен процес свидетелстват за насложена върху вирусната инфекция бронхопневмония. Установихме няколко разпръснати периваскуларни хронично-възпалителни агрегати, но нямаше патологично значимо възпаление и фибриновите тромби бяха оскъдни (Фиг. 2G и 2H).

Инфекциозни болести: Аутопсия при КОВИД-19 - един последен подарък за науката MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи
Фигура 2 – Белодробна аутопсия
На хематоксилин-еозин оцветяване и двата бели дроба имат запазен алвеоларен паренхим (Картинка A) с дебели хиалинни мембрани (Картинка B, звездички) и излющване на епитела (Картинка C, стрелки). В някои зони алвеоларните стени имат увеличен целуларитет и вретеновидни фибробластоподобни клетки (Картинка C, звездичка). Тези находки пасват на ексудативна до ранно-пролиферативна фаза на дифузно алвеоларно увреждане. Има и единични зони на неутрофилна инфилтрация и хистиоцити в алвеоларните пространства (Картинка D), което свидетелства за локален пневмоничен процес.
Инфекциозни болести: Аутопсия при КОВИД-19 - един последен подарък за науката MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи
Фигура 2 – Белодробна аутопсия (прод.)
Имунохистохимичното изследване за SARS нуклеокапсида показва разпръснати пневмоцити (Картинка E, стрелка) и алвеоларни макрофаги,което подкрепя диагнозата SARS-CoV-2 белодробна инфекция. Гъст мукус и излющен епител се установява в повечето брохни – с епителна метаплазия, заместваща излющения епител (Картинка F). Виждат се само няколко разпръснати хронично-възпалителни периваскуларни инфилтрати (Картинка G, глави на стрелкички) и оскъдни фибринни тромби в малките белодробни артерии (Картинка H).

Повечето патологични находки в този случай пасват на описаните напоследък Ковид-19 аутопсионни протоколи [7,8]. В повечето случаи белодробната аутопсия на пациенти с Ковид-19 дава находки тип ексудативна фаза на дифузно алвеоларно увреждане, а вирусните увреждания на клетките са редки. Често има насложена фокално или дифузно разпространена бронхопневмония. Наблюдавани са и следи от пролиферативната фаза на дифузно алвеоларно увреждане. Някои случаи показват следи на трахеит и трахеобронхит с продукция на мукус, но възпалението на белодробния паренхим рядко е ограничено, както би се очаквало в ексудативната фаза на дифузно алвеоларно увреждане. Освен това повечето Ковид-19 аутопсии описват капилярен застой и мултифокални микротромби в малките съдове [7,8]. Въпреки че микротромботичното засягане е стандартен компонент на дифузното алвеоларно увреждане, в някои случаи на Ковид-19 то е основният увреждащ белите дробове фактор!

Патологично изследване на белите дробове

Д-р Стоун: В миокарда имаше сравнително дифузна инфилтрация с CD68+ макрофаги (Фиг. 3А) без обаче миоцитно увреждане. Такава инфилтрация на миокарда не е изцяло специфична, но е наблюдавана и при пациенти със SARS-CoV-1 и е свързана с присъствието на вируса в миокарда [10]. В този случай имаше и фокална инфилтрация от CD3+ Т-лимфоцити [Фиг. 3В], отново без миоцитно увреждане и съответно критериите за миокардит не бяха покрити [11]. Такава степен на миокардно засягане не пасва на скорошните ендомиокардиални биопсии от пациенти с Ковид-19 [12-17], но пък в много от тези случаи взетият материал е бил оскъден. Важно е да се отбележи, че при SARS-CoV-1 инфекцията няма лимфоцитна инфилтрация в миокарда, т.е. SARS-CoV-2 има по-висок потенциал да причини миокардит.

Инфекциозни болести: Аутопсия при КОВИД-19 - един последен подарък за науката MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи
Фигура 3 – Кардиална аутопсия
На оцветяване с хематоксилин и еозин, се наблюдава инфилтрация на миокарда с макрофаги (Картинка A, глави на стрелкички); като на имунохистохимия се установява маркерът CD68+ (Картинка B, в кафяво). Има и фокална инфилтрация с лимфоцити (Картинка C, глави на стрелкички), които експресират CD3 (Картинка D, в кафянво). Няма обаче миоцитно увреждане.

Роля на аутопсията

Д-р Стоун: Аутопсиите могат да са много важни при установяването причината за смъртта. Дори в ерата на рутинните образни изследвания с висока резолюция, проучванията показват, че около 50% от аутопсиите разкриват неподозирани преди това находки, а 20% от аутопсиите посочват причина за смъртта, неустановена преди това клинично [18,19]. Без аутопсии един на всеки три смъртни протокола би бил неточен.

Освен причината за смъртта, аутопсиите доставят огромно количество информация и за самите заболявания [20]. Позволяват ни да разберем системното засягане при едно заболяване в случаи когато отделни засегнати органи не са проявили клинична симптоматика. Позволяват ни да разберем и хода на заболявания, които внезапно отнемат живота на пациенти, неполучили болнична помощ навреме. Затова аутопсиите са изключително важни при пандемии.
Само преди 100 години, по време на грипната пандемия от 1918-та, аутопсиите ни позволяват да установим, че смъртните случаи тогава са се дължали основно на бактериална пневмония [21]. По същия начин аутопсиите подчертават ролята на туберкулозата в смъртта на болни от ХИВ-1. [22]

По време на Ковид-19 пандемията аутопсиите са ключови в разбирането на пълния спектър от белодробни промени, които биха настъпили при тази инфекция, процеса на оздравяване и дългосрочните патологични изменения и степента на засягане на различните органи. Например в този случай макар дифузното алвеоларно увреждане да бе преобладаващата находка, имаше и фокално насложен пневмоничен процес. Освен това, въпреки че жената не покри диагностичните критерии за миокардит, имаше възпалително засягане на сърцето и увеличен серумен тропонин, което често се среща при болни от Ковид-19 [23].

В заключение – по време на Ковид-19 пандемията аутопсиите предоставят изключително важна информация за точните патологични механизми на болестта и съответно – за възможното лечение.

По-нататък

Д-р Тран: Споделих находките със семейството по телефона. Резултатите облекчиха вината, която синът изпитваше, защото е установил състоянието на майка си чак когато е трябвало да я приемат в болница. Имах възможността и да уверя него и сестра му, че предсмъртните решения, взети от името на майката, са били за нейно добро.

Извършването на аутопсията вероятно е била по-полезна в емоционален план за близките на жената отколкото самите резултати. Докато разговаряхме, дъщерята спомена колко безпомощна се е чувствала, докато майка й е била болна и е умирала, а също и по време на самата Ковид-19 пандемия. Въпреки това аутопсията на майка й е повдигнала духа й и я е накарала да се чувства “част от нещо по-голямо.”

Анатомична диагноза

Дифузно алвеоларно увреждане, причинено от инфекция с Остър респираторен дистрес синдром Коронавирус 2 (SARS-CoV-2).

  • Ивон Викторова Рибарова, Медицински Университет – София
  • Редакция – Любомир Манолов, Медицински Университет – София

Източници на следващата страница.

Print Friendly, PDF & Email

Оценете:

Средно: 4.7 / 5. Оценки: 37

Все още няма оценка.

Коментирайте

Подобни публикации

Регистрирайте се в

Медицинският пътеводител - MedGuide.bg

blank

За работещи и учещи в сферата на здравеопазването.

Напълно безплатно!