Меню Затваряне
🏥  Кл. случаи

Инфекциозни болести: 74-годишна жена с анорексия и загуба на тегло

  • 70
    Споделяния

Жена на 74 години с анорексия и загуба на тегло от 15 кг през последните 3 месеца.

Анамнеза

Освен загубата на тегло жената няма анамнеза за висока температура и диария. Няма други здравословни проблеми и никога не е посещавала болница до настоящия момент. Не пуши, не пие алкохол и не приема медикаменти.

Преглед

Физикалното изследване установява немощна, бледа, изтощена възрастна жена, чийто body mass index (BMI) е 13. Пациентката е добре ориентирана за време, място и собствена личност и нейният Mini-mental status examination (MMSE) score e 26 (26 и нагоре се счита за норма). Осъзнава проблема си и е притеснена защо губи тегло. Няма данни за периферна лимфаденопатия или хепатоспленомегалия.

От гинекологичния преглед не се установявт отклонения от нормата. Останалата част от физикалния преглед също не установява значителни отклонения.

Въпроси

Какви са възможните диференциални диагнози?
0
Вашето мнениеx
Какви изследвания трябва да се направят?
0
Вашето мнениеx
Инфекциозни болести: 74-годишна жена с анорексия и загуба на тегло MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи

Отговори

Какви са възможните диференциални диагнози?

Когато възрастен пациент съобщава за постепенно начало на анорексия и загуба на тегло без придружаващи висока температура, диференциалната диагноза (Таблица 10.1) би включвала – органични причини като недиагностициранo злокачествено заболяване, хронични инфекции, гастроинтестинални разстройства, хронична обструктивна белодробна болест, захарен диабет, хипертиреоидизъм, хронична бъбречна недостатъчност, депресия и деменция.

Макар и да не са приложими в случая, алкохолизъм и медикаментозно-индуцирана загуба на тегло също следва да бъдат обмислени като възможни причини.

Причини за загуба на тегло у възрастен пациент
1. Физиологични причини
Старческа анорексия
2. Органични причини
Недагностицирано злокачествено заболяване (първично или метастатично)
Ендокринни разстройства (хипертиреоидизъм, захарен диабет, болест на Адисън)
Бъбречна недостатъчност
хронични инфекции като туберкулоза, HIV/СПИН, бруцелоза заразяване с паразити
Гастроинтестинални проблеми (напр. Малабсорпционен синдром, възпалителни заболявания на червата, пернициозна анемия, цироза)
Хронична обструктивна белодробна болест
Хронична застойна сърдечна недостатъчност
Паркинсонизъм
3. Други
Алкохол и медикаменти (метформин, леводопа и инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ))
Психиатрични проблеми (напр. Депресия, деменция)
Неизвестни

Освен данни за отпадналост и бледост не се установяват други данни, насочващи към причината на загуба на тегло у пациентката. При положение, че пациентката е добре ориентирана и мисли ясно, депресия, деменция и други психологически проблеми, както и психологическа старческа анорексия – изглеждат малко вероятни. Макар и да липсва висока температура, не може да се изключи инфекция, тъй като високата температура понякога не се проявява при възрастни пациенти с хронични нискостепенни инфекции.

Какви изследвания трябва да се направят?

Получени са следните резултати от кръвни изследвания:

  • Хемоглобин 72 g/L, 7,2 g/dL,
  • Брой на  левкоцитите 2,8 х 10^9/L
  • Брой на тромбоцитите 90 х 10^9/L.

От изследване на периферна натривка се установяват нормоцитна нормохромна картина и панцитопения. Скоростта на утаяване на еритроцитите (СУЕ) е повишена (80 mm на края на първия час, метод на Westergren).

Серумната биохимия, включително електролити и изследването на урина не установяват отклонения. Уринната култура е стерилна. Оралният тест за глюкозна интолерантност изключва захарен диабет. Изследването на изпражнения за паразити и окултна кръв е трикратно отрицателно. Туберкулиновият кожен тест (TST) с 5 туберкулиноци единици (ТU) пречистен протеинов дериват (PPD) е отрицателен. Пациентката е ХИВ-серонегативна. Тиреоидния профил е в референтни стойности.

Рентгенографията на гръден кош не показва отклонения. Абдоминалната ултрасонография установява бъбреци с нормални размери и ехо текстура, като няма данни за интраабдоминална лимфаденопатия или фокални лезии в черния дроб, слезката или други вътрешни органи. Пациентката е подложена на горна гастроинтестинална ендоскопия и колоноскопия, като не се установяват значими отклонения.

С оглед на панцитопенията е извършена биопсия на костния мозък. Същата установява грануломи с казеозна некроза и киселинноустойчиви бацили.

Инфекциозни болести: 74-годишна жена с анорексия и загуба на тегло MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи
Грануломи в костния мозък
Снимка – https://jahjournal.org/article.asp?issn=1658-5127;year=2016;volume=7;issue=3;spage=114;epage=115;aulast=Alharbi;type=3
Инфекциозни болести: 74-годишна жена с анорексия и загуба на тегло MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи
Оцветяване по Цил-Нилсен – киселинноустойчиви бацили
Снимка – https://jahjournal.org/article.asp?issn=1658-5127;year=2016;volume=7;issue=3;spage=114;epage=115;aulast=Alharbi;type=3

Впоследствие, изследане на очните дъна след разширяване на зениците установява туберкули в хороидеята.

Инфекциозни болести: 74-годишна жена с анорексия и загуба на тегло MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи
Туберкули в хороидеята
Снимка – https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1586/17469899.2016.1152887?journalCode=ierl20

При високорезолюционна компютърна томография (HRCT) на гръдния кош се установява класическа милиарна картина.

Инфекциозни болести: 74-годишна жена с анорексия и загуба на тегло MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи
Милиарна туберкулоза на HRCT
Снимка – https://prod-images-static.radiopaedia.org/images/3435731/c2d048e9c5f4e10a74dffbac9ecb49_big_gallery.jpg

Извършена е също лумбална пункция и анализът на гръбначно-мозъчна течност не установява отклонения.

Диагнозата

Пациентката има криптична милиарна туберкулоза.

За разлика от класическата милиарна туберкулоза, понякога може да липсва висока температура (особено сред възрастни хора). Пациентите могат да демонстрират прогресивна отпадналост, имитираща метастатичен карцином.

При тези пациенти рентгенографията на гръден кош може да бъде нормална и кожният туберкулинов тест често е отрицателен. Понякога могат да се проявят отклонения в кръвната картина като панцитопения. Това представлява важен диагностичен белег и би насочило към извършване на изследване на костния мозък, което може да потвърди диагнозата, както е и в дадения случай.

В миналото криптичната милиарна туберкулоза често е била диагностицирана при аутоспията. С помощта на HRCT в много от тези случаи се поставя диагноза на живи пациенти.

Лечение

Милиарната туберкулоза е фатална, ако не се лекува, и антитуберкулозното лечение остава ключова стратегия за справяне със заболяването.

При липса на асоциирано менингеално ангажиране – 6-месечно лечение (2-месечна интензивна фаза с Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид и Етамбутол, последвана от 4-месечна фаза на продължение с Изониазид и Рифампицин) се оказва адекватен избор.

При наличие на асоцииран туберкулозен менингит, лечението трябва да продължи поне 12 месеца.

С оглед високата честота на асоцииран туберкулозен менингит при милиарна туберкулоза, всички пациенти с милиарна туберкулоза подлежат на лумбална пункция, за да получат лечение с оптимална продължителност!

Световната здравна организация подкрепя прилагането на Директно наблюдавано краткотрайно лечение (DOTS – Directly observed treatment, short-course) за всички пациенти с туберкулоза.

Ключови точки и глобални проблеми

  • Милиарната туберкулоза е заболяване с разнообразни клинични изяви и е фатално, когато не се лекува. Висок индекс на клинично съмнение и систематична диагностична оценка, ориентирана към ранно диагностициране, ще доведе до ранно приложение на антитуберкулозна терапия, която може да бъде животоспасяваща.
  • Клиничната изява на милиарната туберкулоза при възрастни може да бъде подвеждаща. Отсъствието на висока температура, както и наличието на анорексия и загуба на тегло, имитиращи метастатичен карцином, забавят поставянето на диагнозата милиарна туберкулоза.
  • Милиарната туберкулоза все по-често се среща у възрастни пациенти. Пандемията HIV/СПИН, широката употреба на имуносупресорни лекарства, модулиращият ефект на ваксинацята BCG (bacille Calmette-Guerin), нарастващата употреба на КТ и по-широката употреба на инвазивни диагностични методи, могат да бъдат уместни при обяснението на тази демографска смяна.
  • Хороидалните туберкули, когато са налични, са патогномонични за милиарната туберкулоза и предоставят ценна информация за поставяне на диагнозата. Затова систематичното офталмоскопско изследване след разширяване на зениците трябва да бъде проведено на всеки пациент, при когото се подозира подобна диагноза.
  • Дисеминираната хистоплазмоза, особено при пациенти HIV/СПИН, може да причини подобна картина при HRCT на гръдния кош.
  • Още няколко болести могат да причинят милиарна картина при HRCT на гръдния кош. Те включват милиарни метастази от злокачествени тиреоидни тумори и пневмокониоза.

Автор
Боян Маринов, Медицински университет – София

Източници на следващата страница

Средно: 5 / 5. Гласували: 8

Все още няма оценка.


  • 70
    Споделяния

Коментари

Известия при
guest
0 Коментара
Коментари в публикация
Всички коментари

Подобни публикации

0
Споделете мнение, коментирайте..x
()
x

Регистрирайте се в

Медицинският пътеводител - MedGuide.bg

blank

Достъпно и безплатно за всеки в сферата на здравеопазването!