Меню Затваряне
🏥  Кл. случаи

Инфекциозни болест: 68-годишен мъж постъпва с висока температура, задух и остра бъбречна недостатъчност, и позитивира за КОВИД-19

Д-р Меридейл В. Багет: 68-годишен мъж е приет в болница с висока температура, задух и остра бъбречна недостатъчност (ОБН) по време на пандемията от коронавирус 2019 (Covid-19), болестта SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2).

Пациентът бил в обичайното си здравословно състояние 4 дни преди приема, когато се развила температура до 39,9°C и втрисане. Той имал безапетитие с намален прием на храна и вода. Три дни преди приемането спира да използва дългодействащия си инсулин, тъй като нивата на кръвната му захар на гладно били по-малко от 100 mg на децилитър (5,6 mmol на литър; референтен диапазон, 70 до 99 mg на децилитър [3,9 до 5,5 mmol на литър]). Един ден преди приемането се развива суха кашлица. Сутринта на приема се появява и задух. Той се обажда на своя личен лекар, който му препоръчва да отиде в спешното отделение на тази болница за допълнителна оценка на състоянието.

В спешното отделение пациентът съобщава за постоянен задух, без болка в гърдите, ортопнея и подуване на краката. Наскоро не е пътувал. Работил е като шофьор на лимузина, но не е имал контакт с никого с потвърдена инфекция със SARS-CoV-2.

Пациентът е с анамнеза за диабет, хипертония, хиперлипидемия, коронарна артериална болест, затлъстяване и обструктивна сънна апнея. Седем години по-рано в лявата низходяща коронарна артерия е поставен стент, освобождаващ лекарства. Медикаментите, които приема са аспирин, клопидогрел, дулаглутид, емпаглифлозин, езетимиб, глипизид, инсулин гларгин, лизиноприл, метформин, метопролол, розувастатин и тестостерон. Няма известни лекарствени алергии. Пациентът не е пушил, пил алкохол и не е употребявал наркотици. Живял е с приятелката си в предградие на Бостън. Семейната му история включва коронарна болест при баща му и емфизем при майка му.

Преглед

При прегледа температурата е 37,6°C, кръвното налягане – 157/74mmHg, сърдечната честота – 124 у/мин, дихателната честота – 40 вдишвания в минута и кислородната сатурация – 94%. Индексът на телесна маса (теглото в килограми, разделено на квадрата на височината в метри) е 37.1. Пациентът е имал умерена тахипнеа и дифузни двустранни груби крепитации в белодробните основи. Лигавиците – сухи. Остатъкът от физикалния преглед е нормален. Нивото на креатинин в кръвта от 1,3 mg на децилитър (115 μmol на литър; референтен диапазон, 0,6 до 1,5 mg на децилитър [53 до 133 μmol на литър]) е по-високо от нивото, получено 1 година по-рано (0,8 mg на децилитър [71 μmol на литър]). Други резултати от лабораторни изследвания са показани в следващата таблица.

Изследвания

Показател
Норма
При постъпване9-ти ден
15-ти ден
Кръв
Хематокрит (%)
36-46
39.8
27.9
26.3
Хемоглобин (g/dL)
12-16
12.4
8.6
8.0
Левкоцити (per μl)
4500-11000
1071012430
11540
Диференциално броене (per μl)
Неутрофили1800-7700960091609090
Лимфоцити1000-480066013901340
Моницити200-12003401300810
Еозинофили0-90010360230
Тромбоцити150000-40000030400040000307000
 
Протромбиново време (сек.)
11.5-14.5
15.2
16.4
15.4
INR0.9-1.1
1.2
1.31.2
аПТТ (сек.)
22-35-36.327.5
Na+ (mmol/L)
135-145134143148
К+ (mmol/L)
3.4-4.85.43.83.9
Cl- (mmol/L)
100-10896101111
CO2 (mmol/L)
23.0-31.9171619
Азот в уреята (mg/dL)
8-25
17111109
Креатинин (mg/dL)
0.6-1.51.36.93.6
Глюкоза (mg/dL)
70-110234159273
D-димер (ng/dL)под 500151583225666
Феритин (μg/L)
20-300367434280
ЛДХ (U/L)
110-210482354306
CRP (mg/L)
под 8397.5136.641.0
Креатин киназа (U/L)
60-40018457135
 
Урина
Билирубин
-
---
Кръв
-2+1+2+
Яснота
яснамъгливамъгливамъглива
Глюкоза-3+1+-
Кетони
-2+--
рН
5-95.55.05.0
Протеин
-2+1+1+
Специфично тегло
1.001-1.035
1.020
1.014
1.016
Еритроцити
0-2-5-100-2
Левкоцитипод 10под 10под 10под 10
Инфекциозни болест: 68-годишен мъж постъпва с висока температура, задух и остра бъбречна недостатъчност, и позитивира за КОВИД-19 MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи
Фигура 1А
Copyright NEJM.org

Д-р Джо-Ан О. Шепард: Рентгенография на гръдния кош, получена в отделението за спешна помощ, показва двустранни мултифокални ивичести просветления, което предполага пневмония (Фигура 1А).

Д-р Багет: Взета е кръв за хемокултура и назофарингиална проба с тампон за PCR тест, за да се тества наличие за SARS-CoV-2 РНК. Приложени са два литра интравенозно лактиран разтвор на Рингер, заедно с цефтриаксон и азитромицин. Пациентът е приет в болницата.

Три часа след приемането кислородната сатурация намалява до 87%  и след това се увеличава до 92% с прилагането на кислород през назална канюла със скорост 2 литра в минута. Пет часа по-късно задухът се засилва и сатурацията намалява, а скоростта на потока на кислорода се регулира на 6 литра в минута. Пациентът е преместен в отделението за интензивно лечение. Прилагат се интравенозно ванкомицин и фуроземид. PCR тестът за SARS-CoV-2 РНК се позитивира. Лечението с хидроксихлорохин започва и пациентът е включен в плацебо-контролирана група в клинично изпитване на ремдесивир.

Шестнадесет часа след прехвърлянето му в отделението за интензивно лечение, пациентът е подложен на интубация и механична вентилация поради персистираща тахипнея и влошаване на сатурацията. През следващите 24 часа се развива хипотония, като кръвното налягане намалява до 78/45mmHg и се започва лечение с интравенозен норепинефрин. На 3-ия ден в болницата нивото на креатинин се увеличава до 1,8mg на децилитър (159 μmol на литър) и участието на пациента в клиничното изпитване на Remdesivir е прекратено. През следващите 5 дни неговата диуреза се поддържа на 100 ml на час с прилагането на повишени дози венозни бримкови диуретици, но нивата на азот, съдържащ се в уреята (blood urea nitrogen – BUN), и креатинин в кръвта продължават да нарастват – достигайки съответно 111 mg на децилитър (39,6 mmol на литър; референтен диапазон, 8 до 25 mg на децилитър [2,9 до 8,9 mmol на литър]) и 6,9 mg на децилитър (610 μmol на литър), развива се смесена метаболитна и респираторна ацидоза.

Дискусия по патофизиологията

Д-р Меган Е. Сийз: Този 68-годишен мъж, който има диабет, хипертония, хиперлипидемия, коронарна болест, затлъстяване и обструктивна сънна апнея,се  представя с треска, задух и ОБН по време на пандемията Covid-19. Приблизително 6% от пациентите с Covid-19 имат критично заболяване, което се характеризира с дихателна недостатъчност, шок или мултиорганна дисфункция. Данните от Китай показват честота на ОБН сред хоспитализирани пациенти с Covid-19, варираща от 5 до 23% , като ОБН обикновено се проявява през втората седмица от началото на инфекцията; честотата в САЩ може да е по-висока.

Остра бъбречна недостатъчност, варираща от преренална азотемия до остра тубулна некроза, може да се развие при пациенти с Covid-19 поради намален орален прием на течности, сепсис и цитокинова буря. Въпреки това, доклади от Ухан, Китай, показват висока честота на протеинурия и хематурия, открити и при този пациент. Тъй като ангиотензин-конвертиращия ензим 2 (ACE2), предполагаем рецептор за SARS-CoV-2 , се експресира в бъбреците, те могат да бъдат пряка мишена на вируса. В някои проучвания вирусната РНК е открита в урината. Хистопатологичен анализи на бъбречната тъкан от пациенти с Covid-19 са направени само при аутопсии.

Доклад, описващ резултатите от аутопсия при 6 пациенти, починали от Covid-19 в Ухан, Китай, показва, че при светлинна микроскопия при всичките 6 пациенти е наблюдавана тежка остра тубулна некроза, а в 5 от пациентите е наблюдавана умерена до тежка лимфоцитна инфилтрация в бъбреците. Тъканта от всички 6 пациенти е имала положително имунохистохимично оцветяване за нуклеокапсидния протеинов антиген в бъбречния тубуларен епител и всеки пациент е имал мембрана-атакуващ комплекс (терминален компонент на комплемента), депозиран върху бъбречния тубуларен епител. Поредица, описваща резултатите от аутопсии при 26 пациенти, починали от Covid-19, също показа тежка остра тубулна некроза; в допълнение, запушване на перитубуларни капилярни лумени и гломерулни капилярни бримки с еритроцити се наблюдава в няколко случая. Въпреки че тези аутопсий описват най-тежко засегнатите пациенти, тези открития предполагат, възможността директната вирусна цитотоксичност, имунологичното увреждане и може би микротромбите и тромботичната микроангиопатия да допринасят за патогенезата на ОБН при пациенти с Covid-19. Това води до по-сериозна увреда в сравнение със системните хемодинамични и възпалителни ефекти.

Обсъждане на поведението

Д-р Юджийн П. Рие: Развитието на ОБН при този пациент с Covid-19 изисква специфичен терапевтичен подход. Той включва поддържане на адекватно средно артериално налягане за органната перфузия, коригиране на дозите на лекарството според нуждите, поради по-бавната скорост на гломерулна филтрация и оценка на обемното състояние.

Оценка и управление на обемен статус

Важно е да се вземе предвид обемното състояние, въпреки че подходящият подход за лечение при пациенти с Covid-19 е неясен. Впредвид познанията за острия респираторен дистрес синдом се оказва, че консервативният подход за вливане на течности и усилия за избягване на хиперволемия е подходящ. Интравенозните лекарства трябва да бъдат концентрирани, ако е възможно, и при пациенти с олигурична ОБН може да се наложи увеличаване на диурезата чрез диуретици. Дозите на бримкови диуретици може да се наложи да се увеличат или да се прилагат като непрекъсната инфузия, ако в резултат на системно възпаление се развие клинично значима хипоалбуминемия – важна причина за диуретична резистентност.

Въпреки че диурезата може да бъде ключов компонент при лечението на пациенти с Covid-19, свръхдиурезата може да засили бъбречните увреждания и няколко характеристики на тази инфекция могат да увеличат този риск. Първо, пациентите могат да проявят клинично значимо свиване на обема поради лош орален прием на течности, неконтролируема загуба на течности, свързана с треска или диария, предшестващи хоспитализацията в продължение на няколко дни. Второ, някои пациенти получават минимално вливане на течности по време на първоначалното лечение поради опасения от риска от бърза респираторна декомпенсация. Трето, използването на стратегия, включваща високо положително налягане в края на издишването, може допълнително да намали венозната възвръщаемост. Четвърто, продължителната зависимост към вентилация разширява прозореца, в който продължаващата диуреза може да влоши ОБН. И накрая, сред пациентите с Covid-19, изследванията за изобразяване на гръдния кош могат да покажат периферни белодробни сенки без рентгенологично значим алвеоларен оток; възможно е в този контекст да се намали благоприятният ефект на диурезата върху белодробната функция.

Първоначалното лечение на бъбречното увреждане при този пациент включва прилагането на периодични дози интравенозен фуроземид за поддържане на приблизително равномерен течностен баланс. Централното му венозно налягане обаче варира от 4 до 8 mm Hg и той вероятно има нетен отрицателен баланс на течности в условията на персистираща треска.

Терапия чрез бъбречно заместване

Тъй като пациентът е имал прогресивна азотемия, смесена метаболитна и респираторна ацидоза и увеличени дифузно разположени просветления на рентгенография на гръдния кош (Фигура 1В), диализен катетър е поставен в лявата вътрешна югуларна вена на 9-я ден в болницата, с идеята за започване на бъбречна заместителна терапия. Като се има предвид, че той получава вазопресорна поддръжка, започва непрекъсната бъбречна заместителна терапия (continuous renal replacement therapy – CRRT) с непрекъсната вено-венозна хемофилтрация (Фигура 2).

Инфекциозни болест: 68-годишен мъж постъпва с висока температура, задух и остра бъбречна недостатъчност, и позитивира за КОВИД-19 MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи
Фигура 2
Copyright NEJM.org

Въпреки това, продължителната терапия е била ограничена от повтарящи се съсиреци във филтъра на CRRT устройството – проблем, който е широко забелязан при пациенти с Covid-19. Опитите за извършване на CRRT при този пациент бяха допълнително възпрепятствани от невъзможността да се поддържа адекватен кръвен поток през диализния катетър, което се приписва както на съсирването в рамките на катетъра, така и на съдовия колапс около катетъра в контекста на намален вътресъдов обем. Дори след като пациентът получава леко възстановяване на обема и нов диализен катетър е поставен в дясната вътрешна югуларна вена, съсирването на филтъра и неизправността на катетъра продължиха, което води до намаляване на времето за лечение, необходимостта от изхвърляне на няколко филтъра и влошаване на анемията поради загубата на екстракорпорална кръв в неправилно функциониращи CRRT вериги. Стратегиите, използвани за намаляване на съсирването по време на CRRT – включително предфилтърна инфузия на нефракциониран хепарин и използване на цитрат базирана заместителна течност – също се оказват неуспешни за предотвратяване на съсирването на филтъра (Фигура 2).

Като се имат предвид честите прекъсвания в лечението, CRRT във висока доза (т.е. с висока скорост на заместване на течността) трябва да се прилага винаги когато CRRT веригата е отворена и необструктирана. Въпреки че не е доказано, че високата доза CRRT носи полза спрямо CRRT със стандартна доза, CRRT с висока доза може да бъде разумен подход при пациенти с Covid-19 за компенсиране на очакваната загуба на клирънса поради съсирването на филтъра. Той може също така да компенсира загубата на време на клирънс, която настъпва, когато пациентът е поставен в легнало положение (което може да наруши функцията на някои диализни катетри) или когато е необходимо да се използва една машина за CRRT за повече от един пациент. CRRT с висока доза не е практичен подход, ако има ограничена доставяне на заместваща течност.

След 3 дни прекъсвана терапията, CRRT се прекратява. По това време вазопресорната терапия е прекратена, оксигенацията му се подобрява и отделянето на урина спонтанно се увеличава. Въпреки това психичният му статус остава незадоволителен, въпреки липсата на седативни лекарства, а нивото на азот съдържащ се в уреята (BUN) в кръвта непрекъснато се увеличава до 108 mg на децилитър (38,6 mmol на литър).

На 15-ия ден в болницата е започната стандартна хемодиализа. Нефракциониран хепарин се използва за приготвяне на диализната машина и след това хепаринът промива диализния филтър няколко пъти по време на 3,5-часовото лечение. В последствие пациентът е нормализирал нивата на натрий и бикарбонат в кръвта и значително е намалено нивото на азот в уреята в кръвта. Съществуващите предишни лабораторни изменения се подобряват (Таблица 1). Не е ясно дали успехът на хемодиализата, в сравнение с CRRT, е свързан с метода (т.е. по-кратката продължителност на лечението с агресивни хепаринови болуси) или с подобряване на основното състояние на пациента.

Лечение на КОВИД-19 при болни с бъбречна недостатъчност

Д-р Сийз: При този пациент CRRT и хемодиализа са поддържащи терапии, които не адресират директно основното заболяване. В момента нито една терапия не се е оказала ефективна за пациенти с Covid-19. От 1 май 2020 г. Aдминистрацията по храните и лекарствата в САЩ  (Food and Drug Administration – FDA) издаде разрешение за използването на ремдезивир за лечение на заподозрян или потвърден от лаборатория Covid-19 при възрастни и деца, които са хоспитализирани с тежко заболяване. Няколко клинични проучвания на ремдезивир и други изследователски подходи все още продължават. Въпреки това, много пациенти с остра или хронична бъбречна недостатъчност не отговарят на критериите за допустимост за участие в клинични изпитвания.

Remdesivir

Тъй като SARS-CoV-2 използва РНК-зависима РНК-полимераза за репликация на нейния геном, агентите, насочени към този ензим, могат да бъдат ефективни. Remdesivir, който първоначално е разработен за лечение на болестта Ебола и е проучен за лечение на SARS и MERS, може да инхибира SARS-CoV-2 in vitro. Скорошни опити предполагат възможна клинична полза. Remdesivir понастоящем се изследва при множество клинични изпитвания във фаза 3. Той е одобрен за спешна употреба след преглед на данните от най-горната линия от рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване и от открито изпитване, което оценява различната продължителност на лечението с ремдезивир; пълните резултати от всеки от тях все още не са публикувани.

За съжаление, много пациенти с тежка ОБН не отговарят на изискванията за тези проучвания или се изисква да преустановят участието си (както в случая), защото ремдесивирът се елиминира бъбречно, а също и поради притесненията за натрупване на носителя на сулфобутилетер-β-циклодекстрин, използван в производството на ремдезивир. Следователно, има спешна нужда от докладване на резултатите, свързани с употребата на ремдезивир при пациенти с Covid-19 и остри или хронични бъбречни заболявания.

Favipiravir

Favipiravir, който е друг широкоспектърен антивирусен агент, който инхибира РНК-зависимата РНК-полимераза, е одобрен за лечение на грип в Япония и в момента се изследва в множество клинични изпитвания в Съединените щати и в международен план. Наличните данни от пациенти с Covid-19 са ограничени и резултатите относно ефикасността са несигурни. Favipiravir може да се прилага перорално с отлична бионаличност и се екскретира с урината. При пациенти с лека до умерена бъбречна недостатъчност максималната концентрация на активния метаболит фавипиравир е приблизително 2 пъти по-висока от нивото, наблюдавано при пациенти с нормална бъбречна функция; обаче, тъй като нежеланите събития не са по-лоши при пациенти с лека до умерена бъбречна недостатъчност, коригиране на дозата не се препоръчва. Favipiravir не е проучван при пациенти с тежка бъбречна недостатъчност (изчислена скорост на гломерулна филтрация <20 ml на минута за 1,73 м2 телесна повърхност) и тези пациенти са изключени от текущите клинични изпитвания на фавипиравир.

Хидроксихлорохин и хлорохин

Няколко лекарства, които обикновено се използват за лечение на други медицински състояния, са предложени като възможни терапии за Covid-19. Такива лекарства включват хидроксихлорохин и хлорохин, и двете от които инхибират SARS-CoV-2 in vitro. Въпреки това, има ограничени клинични данни относно ефикасността на тези лекарства за лечение на Covid-19, и тези данни показват противоречиви резултати. Хидроксихлорохин може да се използва при пациенти с ОБН без корекция на дозата; въпреки това е вероятно концентрацията на лекарството в кръвта да се увеличи, като се има предвид, че отделянето на бъбреците представлява 15 до 25% от клирънса. Пациентите с ОБН, които получават тези лекарства, трябва да бъдат проследявани за удължаване на QT интервала, тъй като електролитните аномалии, които се наблюдават при пациенти с остро увреждане на бъбреците могат да увеличат риска от сърдечна аритмия.

Противовъзпалителни лекарства

Пациентите с тежък Covid-19 често имат силно проявен възпалителен отговор, клинични характеристики, които имитират синдрома на освобождаване на цитокини и повишени нива на интерлевкин-6; по този начин, противовъзпалителните терапии, насочени към пътя на интерлевкин-6, се изследват. Тъй като тези средства са моноклонални антитела, не трябва да се налага коригиране на дозата при пациенти с ОБН. Tocilizumab, човешко моноклонално антитяло към рецептора на интерлевкин-6, се използва при пациенти с ОБН в резултат на синдром на освобождаване на цитокини след терапия с химерни антигенни рецептори на Т-клетки.

Антикоагулация

Сред пациентите с Covid-19 има повишени честоти на венозни тромбоемболични събития и дисеминирана интраваскуларна коагулация, като и двете са свързани с лоши резултати. Емпиричната системна антикоагулация се обсъжда при някои пациенти с тежък Covid-19, особено при тези с ниво на d-димер над 6 пъти над горната граница. В момента системната антикоагулация обикновено се прилага при пациенти с явни тромбоемболични събития или други показания за антикоагулация, като предсърдно мъждене. Въпреки това, поради честотата на съсирване в CRRT филтри и катетри, както се наблюдава при този пациент, все по-често се използва системна антикоагулация при пациенти, които получават CRRT, докато не се получат повече данни и базирани на доказателства гайдлайни.

Дали антивирусните, противовъзпалителните или антикоагулантните стратегии за лечение могат да намалят честотата или тежестта на ОБН при пациенти с Covid-19 не е известно.

Създаване на болничен капацитет в нефрологията

Д-р Джейкъб С. Стивънс: Въпреки че можем да вземем поуки от отговорите ни към природни бедствия като ураганите Санди и Катрина, американската здравна система никога не е изпитвала толкова рязко увеличение на търсенето на терапии за заместване на бъбречната функция, толкова сериозно, колкото това, пред което сме изправени по време на пандемията Covid-19. В Ню Йорк, където несъответствието между нуждата и наличността е значително, отговорът ни изисква внимателна оценка на нашите клинични процедури. Ние бяхме принудени да проучим всеки аспект от нашата програма за бъбречна заместителна терапия, която включва внимателен опис на работещите машини, катетри и терапевтични течности, както и да вземем предвид всички лекари, медицински сестри и техници. Тъй като плановете за пренатоварване на болничния капацитет са разработени от ръководството на болницата, ние участвахме в разглеждане на нови стратегии, за да преценим дали физическата среда би била съвместима с различни терапии за заместване на бъбречната функция – например дали би могло да се осигури достатъчно водно налягане и дали ще има подходящо оттичане за елиминиране на диализните отпадни води. Ние също така се координирахме тясно с други болници в нашата система на здравеопазване, за да съставим протоколи за споделяне на CRRT машини, за да можем да реагираме в реално време на нуждите на пациентите в Ню Йорк.

В допълнение към изискването за творческо използване на пространството и на наличните CRRT машини, отговорът ни изисква повишено внимание към мерките за опазване. В нашата институция ежедневните виртуални сблъсъци ни позволяват да идентифицираме най-малко застрашените от нашите критично болни пациенти, които биха имали най-добрия шанс за успешен преход от CRRT към хемодиализа или преходни терапии, които могат да бъдат представени като CRRT, изпълняващи се периодично с по-високи темпове на кръвен поток и обмен на течности в терапията. Както беше отбелязано по-рано, използването на CRRT машини с такива цели може да позволи на повече от един пациент да получи терапия от една машина (например, като всеки пациент има терапия 1 ден,последвана от 1 ден извън терапия ако е възможно клинично). Успоредно с това сме привели моделите си за клинични услуги с конкретни географски места, за да улесним координацията на движението на машините сред пациентите.

Споделянето на машини може да увеличи максимално броя на пациентите, които са в състояние да получат терапия, но то не се занимава с потенциалния недостиг на терапевтична течност (диализат за диализни методи и заместваща течност за конвективни методи) и други консумативи. Честото съсирване, наблюдавано при пациенти с Covid-19, както се подчертава от този случай, значително увеличи използването на CRRT филтри. Сътрудничеството с фармацевтични специалисти е от решаващо значение, но тази стратегия може да не е винаги осъществима, като се има предвид обемът, необходим за изпълняване на лечението със CRRT терапия. Може да се наложи клиницистите да се адаптират към прогнозирания недостиг чрез намаляване на предписанията за терапевтична течност до под стандартните дози, като временна мярка, докато запасите от доставки не бъдат попълнени. Допълнителен подход би бил да се предписва CRRT според броя на торбичките с течност за терапия, необходими на пациент на ден, а не да се предписва зададена скорост и продължителност, за да се сведе до минимум необходимостта от изхвърляне на частично използвани торбички при споделяне на машини. Тези алтернативни предписания, които подлежат на чести модификации, трябва да бъдат обяснени на други лица, които се грижат за тях, тъй като те засягат хемодинамиката, метаболитния и обемния контрол и дозирането на лекарства като антимикробна терапия.

Тази пандемия катализира адаптивни взаимодействия в цялата ни институция. Например, специалистите, извършващи кардиопулмонален байпас и екстракорпорална мембранна оксигенация, да се обучат в поставяне на CRRT устройство, заедно с реанимационните медицински сестри в надзорна роля, улесни бързото разширяване на капацитета за извършване на CRRT извън традиционните ни модели на персонал. Затварянето на операционните зали за плановите операции улесни естественото партньорство с нашите колеги от хирургията, които предоставиха услугите си денонощно за извършване на процедури за съдов достъп за пациенти, изискващи бъбречна заместителна терапия. Освен това, хирурзите и интервенционните рентгенолози поставят катетри, които да позволят перитонеална диализа, допълнителна опция за бъбречна заместителна терапия, която сме използвали като допълнение към нашите програми за CRRT и хемодиализа в избрани случаи за увеличаване на капацитета. Местните обстоятелства ще изискват различни решения, но многостранният и съвместен подход е от съществено значение за максимално увеличаване на броя на пациентите, които получават животоспасяващи бъбречни заместителни терапии.

Последващи действия

Д-р Рий: На 16-ия ден в болницата, когато този пациент успя да изпълни прости команди, беше екстубиран. Беше преместен извън отделението за интензивно лечение в ден 17-ти от хоспитализацията. Два дни по-късно пациентът стана все по-тахипнеичен и дихателната му честота се увеличи от 26 на 40 вдишвания в минута. Дуплексна ултрасонография разкри неоклузивна дълбока венозна тромбоза на проксималната и средната повърхностна дясна бедрена вена. Допълнителни образни изследвания за изключване на белодробна емболия бяха отложени поради подлежащи нарушения в гръдния кош и необходимостта от ограничаване на експозицията на интравенозно контрастно вещество в контекста на ОБН. Приложихме нефракциониран хепарин като емпирична терапия за белодробна емболия. Пациентът се възстанови добре; той не е получавал допълнително хемодиализно лечение  въпреки това имаше постепенно подобряване на бъбречната функция. След 31 дни в болницата, той бе преместен в рехабилитационно заведение.

Заключение

Д-р Рий: За нефролога пандемията Covid-19 повдига много въпроси относно патофизиологията, прогнозата и лечението. Въпреки това, при наблюдение на пациенти с Covid-19 и тежка ОБН, водеща до бъбречна заместителна терапия, съм поразена от използването на стари методи, датиращи от началото на диализата включително специфичните предизвикателства за поддържане на отворен, необструктиран циркулаторен достъп и антикоагулация, както и въпросът как да се разпределят грижите, ако има ограничени ресурси.

Предвид недостатъчността на съществуващите ресурси, бъбречната заместителна терапия може да бъде ограничена отново. Това представлява предизвикателство, което изисква технически и логистични корекции, както и разглеждане на основните въпроси относно справедливостта. Например, тъй като острото увреждане на бъбреците, бъбречното заболяване в краен стадий и техните рискови фактори непропорционално влияят на расовите и етническите малцинства, използването на тези диагнози като критерии за разпределяне на ресурсите носи риск от увеличаване на съществуващите неравенства в здравеопазването. Управлявайки тежестта на острото бъбречно увреждане сред хоспитализирани пациенти с Covid-19, ние признаваме значителните предизвикателства – физически, емоционални и дори морални – с които се сблъскват и ще продължават да се сблъскват нефролозите, нефрологичните сестри и другите колеги.

Крайна диагноза

Остра бъбречна недостатъчност в условията на тежка инфекция с остър респираторен синдром коронавирус 2 (SARS-CoV-2).

  • Калина Трифонова Стоянова, Медицински Университет – София
  • Петър Пламенов Гацов, Медицински Университет – София
  • Дата на публикуване: 11.06.2020г.

Източници на следващата страница.

Print Friendly, PDF & Email

Оценете:

Средно: 5 / 5. Оценки: 15

Все още няма оценка.

Коментирайте

blank

Подобни публикации

Регистрирайте се в

Медицинският пътеводител - MedGuide.bg

blank

За работещи и учещи в сферата на здравеопазването.

Напълно безплатно!