Меню Затваряне
🏥  Кл. случаи

Хирургия: 42-годишен мъж с болезнена формация в лява ингвинална област

  • 3
    Споделяния

42-годишен мъж постъпва в клиниката с подуване в лявата ингвинална област. Подутината се появила внезапно вследствие на усилена кашлица и причинява известна болка на пациента. Малка подутина вляво му направила наскоро впечатление, но тъй като не му причинявала симптоми, не и обърнал особено внимание.

Пациентът е закоравял пушач (около 30 цигари/ден) и има хронична кашлица. От други заболявания не страда. Преди две години бил опериран медиалния менискус на левия му крак.

Физикален преглед

  • Оглед и палпация: Лява ингвинална област- проминираща формация при изправен стоеж на пациента. При палпация съобщава за слаба болезненост и се установява, че формацията е репонибилна без особено усилие.
    Дясна ингвинална област- по-малка подутина, която също лесно се репонира
    Външни гениталии- без отклонение. При палпация тестисите са симетрични и неболезнени.
  • Аускултация: Нормална перисталтика.
Хирургия: 42-годишен мъж с болезнена формация в лява ингвинална област MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи

Въпроси

Цъкнете върху иконката след всеки въпрос, за да отговорите, преди да видите отговорите надолу.

  1. Каква е предполагаемата диагноза? Какви са диференциалните?
    1
    Вашият отговорx
  2. Какви са етиологията, патогенезата и класификациите на заболяването?
    0
    Вашият отговорx
  3. Какви допълнителни диагностични методи трябва да бъдат назначени?
    1
    Вашият отговорx
  4. Какво лечение предлагате и какви хирургични методи познавате?
    0
    Вашият отговорx
  5. За кои оперативни усложнения трябва пациента да бъде предупреден?
    0
    Вашият отговорx
  6. Какви препоръки давате на пациента за вкъщи?
    0
    Вашият отговорx

Предполагаема и диференциални диагнози

В областта на левия ингвинален канал, непосредствено над скротума, се наблюдава подутина с големината на мандарина. След като по време на прегледа масата е била репонибилна, най-вероятно се касае за неусложнена ингвинална херния.

Други причини за подуване в ингвиналната област при възрастни са:

  • Уголемяване на лифни възли (възпалително или неопластично)
  • Варикозни възли на v. saphena magna
  • Аневризма на a. femoralis
  • Мекотъканен тумор (напр. липом)
  • Лимфоцеле
  • Варикоцеле или хидроцеле на тестиса

Възможни причини за болка в ингвиналната област са:

  • Инсерционит на аддуктурната мускулатура
  • Симфизит

Важно е винаги да се преглеждат ингвиналните области двустранно, тъй като често се открива асимптоматична херния на контралатералната страна.

Етиология и класификация

Ингвиналният канал започва латерално от дълбокия ингвинален пръстен и завършва с външния ингвинален пръстен, който е медиално разположен. Отгоре се ограничава от вътрешния кос и напречния коремни мускули, отдолу– от lig. inguinale, отзад- от фасцията на напречния коремен мускул, отпред– от апоневрозата на външния коремен мускул.

При мъжете през ингвиналния канал преминават семенния кордон (съдържащ тестикуларната артерия и pl. pampiniformis, d. deferens, m. cremaster и едноименната артерия), n. ilioinguinalis и r. genitalis на n. genitofemoralis.
При жените оттам преминават lig. teres uteri, n. ilioinguinalis и r. genitalis на n. genitofemoralis.

Хирургия: 42-годишен мъж с болезнена формация в лява ингвинална област MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи
Анатомия на ингвиналния канал

Различават се две основни форми на ингвинални хернии:

  • Индиректни ингвинални хернии: Входът на херниалния сак е латерално от vasa epigastrica. Могат да бъдат вродени (при нарушено затваряне на processus vaginalis peritonei) или придобити.
  • Директни ингвинални хернии: Херниалният сак пробива медиално от vasa epigastrica в ингвиналния канал в областта на т.нар. триъгълник на Hesselbach. Тези хернии по правило са придобити!
Хирургия: 42-годишен мъж с болезнена формация в лява ингвинална област MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи
Индиректна ингвинална херния вляво (лапароскопска находка).

Предразполагащи фактори за развитието на херния са:

  • Повишено интраабдоминално налягане- напр. при асцит, хронична кашлица (пушачи, астматици), бременност, пространство-заемащи процеси в коремната кухина.
  • Съединително-тъканна слабост: вродени заболявания (напр. при синдромите на Марфан и Елер-Данлос), придобити състояния (напр. при продължителен прием на кортизон)
  • Тежки физически натоварвания.

Диагностични методи

При неизразено подуване се прави палпация на ингвиналния канал с цел да се изясни състоянието. Пациентът се изследва в изправено положение. Клиницистът въвежда показалеца си през външния ингвинален канал, като увлича кожна гънка. Пациентът бива помолен да се изкашля. При наличие на херния повишаването на интраабдоминалното налягане води до тласъчни движения, които се усещат палпаторно.

Опитният лекар може да разграничи дори директната от индиректна херния на базата на това, къде усеща тласъците. При индиректната херния се усещат на върха на пръста, докато при директната- встрани от него.

Хирургия: 42-годишен мъж с болезнена формация в лява ингвинална област MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи

При несигурна диагноза може да се използва ехография за разграничаване от други заболявания в ингвиналната област.

В много редки случаи може да се наложи ядрено-магнитен резонанс на тазовата област за доуточняване на неспецифични оплаквания.

Лечение

При всички хернии на коремната стена съществува риск от заклещване (инкарцерация) на чревна бримка. Ако не последва навременна репозиция (преди 4–6 часа), съществува риск от илеус, чревна исхемия, гангрена и перитонит. Поради тази причина се препоръчва операция при всяка доказана херния. Изключение се прави при пациенти с тежки съпътстващи заболявания.

Целта на интервенцията е да се затвори херниалния отвор и да се укрепи ингвиналната област (особено задната стена на ингвиналния канал), за да се предотврати появата на рецидив.

Това може да стане чрез удвояване на слоевете тъкани (чрез специални техники за зашиване) или чрез пластики с протезни материали.

Процедурата бива конвенционална (отворена) или минимално инвазивна (лапароскопска). Често използвани хирургични процедури са:

  • ОП по Shouldice: конвенционална техника, при която задната стена се заздравява чрез дубликатура на трансверсалната фасция.
  • ОП по Lichtenstein: конвенционална техника, при която се прави пластика с мрежа върху трансверзалната фасция.
  • ТEP: тотална екстраперитонеална пластика- миниинвазивна техника, при която мрежата се поставя без навлизане в перитонеалното пространство.
  • TAPP: трансабдоминална преперитонеална пластика- миниинвазивна техника, при която с лапароскопски достъп перитонеума се надрязва и мрежата се поставя преперитонеално.

Предимството на минимално инвазивните техники е възможността за диагностична лапароскопия, ако има съмнение за двустранна херния. А при наличието на такава позволяват лечението на двете страни да се извърши в една процедура, без да има нужда от допълнителен разрез.

Хирургия: 42-годишен мъж с болезнена формация в лява ингвинална област MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи
Преперитонеално поставяне на мрежа

Нерепонибилна ингвинална херния, придружена от абдоминална симптоматика, гадене и повръщане, изисква спешна оперативна интервенция!

Следоперативни усложнения

Заедно с общите оперативни усложнения като хематом и нарушено зарастване на раната, идват и някои специфични:

  • Исхемичен орхит: възможно е да се стигне до тестикуларна атрофия и евентуално до инфертилитет. Ако херниалният отвор на нивото на вътрешния ингвинален пръстен бъде твърде тясно затворен, може да се получи компресия на vasa testicularia и нарушена перфузия на тестиса.
  • Рецидивна херния: появява се в 2-10% от случаите и зависи до голяма степен от оперативния метод и опита на хирурга.

При пластика с изкуствени мрежи може да се появи усещане за чуждо тяло, а по-рядко може да се стигне до дислокация или арозия на съседен орган (напр. чревна фистула).

При лезия на преминаващите през ингвиналния канал нерви може да се стигне до мъчителен болков синдром, който обичайно е обратим през първите шест месеца.

Препоръки за пациента

През първите 10 дни пациентът трябва да се щади и да се въздържа от активно движение. Според избрания оперативен метод и хода на операцията след 2 до 6 седмици може да се инкорпорира умерено физическо натоварване в режима си. Минимално инвазивните техники, позволяват скъсено време за възстановяване и по-бързо завръщане към обичайното ежедневие и спортен режим.

Източници на следващата страница.

Средно: 4.9 / 5. Гласували: 11

Все още няма оценка.


  • 3
    Споделяния

Коментари

Известия при
guest
2 Коментара
Най-нови
Най-стари Топ
Коментари в публикация
Всички коментари

Подобни публикации

2
0
Споделете мнение, коментирайтеx
()
x

Регистрирайте се в

Медицинският пътеводител - MedGuide.bg

За работещи и учещи в сферата на здравеопазването.

Напълно безплатно!