82-годишен мъж е насочен към спешното отделение от своя общопрактикуващ лекар. Оплаква се от слабост и общо неразположение. На личния си лекар е съобщил за болки в мускулите и ставите, особено изявени в областта на лактите, китките и коленете. Три седмици по-рано мъжът паднал и ударил крака си, което било съпътствано от локална болка.

Той е непушач, не консумира алкохол и не приема медикаменти. Преди 12 години е прекарал миокарден инфаркт и са му изписани бета-блокери, но последните не са приемани вече от 6 години. Преди 20 години мъжът е претърпял холецистектомия.

Работил е като общ работник до 63-годишна възраст, когато се е пенсионирал. Живее сам в апартамент на втори етаж. Съпругата му е починала преди 5 години. Има един син, който живее в чужбина и когото не е виждал вече повече от 3 години.

Преглед

Наблюдава се болезненост в мускулите около тазовия и раменния пояс, а също и около лактите, китките и колената. Устната кухина изглежда нормално, единствено езикът е изгладен. Мъжът няма зъби и е без протези. Не се установяват патологии в сърдечно-съдовата, дихателната или храносмилателната система. На дясната подбедрица в областта на тибията се наблюдава повърхностна рана, която не е заздравяла и все още леко кърви. Пациентът е с петехиален обрив по краката. Наблюдават се и някои по-големи области със синини по ръцете и краката, които по негови думи не са свързани с травма.

Изследвания

Въпроси

1. Каква съществена част от анамнезата не е разгледана?
2. Каква е вероятната диагноза?
3. На какво се дължи и как се лекува?

Отговори

Хранителните навици трябва да обсъдени при снемането на анамнеза, особено в случаите, когато се предполага хранителен дефицит. Пациентът е вдовец от 5 години и не получава подкрепа от своето семейство. Живее сам в апартамент на втори етаж, което може да представлява трудност за излизането му навън. Освен това при по-задълбочен разпит се оказва, че наскоро е загубил протезите си, което е доста вероятно да го затруднява при хранене. Мъжът има петехиален обрив, който може да бъде свързан с проблеми в коагулацията, но от друга страна броят на тромбоцитите е в норма. Кръвните изследвания показват още наличието на микроцитна анемия. Тези особености от анамнезата и изследванията ни насочват към възможна диагноза скорбут.

Скорбутът е клиничен симптом на тежък дефицит на витамин С. Запасите на витамина са достатъчни за 1-3 месеца [2]. Симптомите при дефицит са манифестация на нарушения колагенов синтез. Колаген тип 4 е основен компонент на кръвоносните съдове и кожата, особено в областта на базалната мембрана, разделяща епидермиса от дермата.

Витамин С има ключова роля за хидроксилирането и кръстосаното свързване на про-колагена, бидейки кофактор на ензима лизил хидроксилаза [5].

По-нови проучвания показват, че недостигът на витамин С води директно до намалена транскрипция на гена за про-колаген, а пък на епигенетично равнище, до хиперметилиране и инхибиране на транскрипцията и на други типове колаген [3].

Така нарушеният синтез на компонентите на съдовата стена води до хеморагии, които могат да се появят в почти всеки орган. Засегнати най-често биват кожа, лигавици, кости, стави.

Предания за състоянието датират още от 16ти век преди Христос, когато за пръв път бива точно описана диагнозата и бива предложено лечение с лук и зеленчуци.

По-късно древногръцкият лечител Хипократ официално наименова заболяването “ileos ematitis”, като обобщава симптомите по следния начин: „устата боли, венците са отделени от зъбите, кръв тече от ноздрите.. по краката има язвички, някои от които заздравяват.. кожата е изтъняла“. [2]

В ранните етапи на заболяването преобладават нехарактерните симптоми като умора, летаргия и раздразнителност. С прогресия на болестта се появяват петехиални обриви, мускулни и ставни болки, бавно заздравяване на рани и анемия. Оставен нелекуван, скорбутът може да има летален изход вследствие на церебрален кръвоизлив или хемоперикард [4].

Лечение

Терапията се основава на директното заместване на витамин С с до 300 mg дневно за деца и 500 mg до 1000 mg дневно за възрастни. Продължава до един месец или до разрешаване на клиничните симптоми. Алтернативна схема на лечение при възрастни е приложението на 1 до 2 g до 3 дни, последвани от 500 mg дневно в продължение на една седмица, последвани от 100 mg дневно до 3 месеца [2].

При нашия пациент след двуседмичен орален прием на аскорбинова киселина симптомите отшумяват. В неговата ситуация е важно да се потърсят и други нутритивни нарушения, за да се гарантира, че малнутрицията не е довела до други дефицити на незаменими хранителни вещества. Също така трябва да се проведат бъдещи консултации по отношение подобряване на хранителните му навици.

Ключови точки

• Хранителните навици трябва да бъдат обсъдени при снемането на анамнезата, особено при възрастни хора.
• Витаминният дефицит може да възникне при пациенти с непълноценно хранене, дори при отсъствието на каквито и да било проблеми с резорбцията на хранителните вещества

• Автор – Димитър Янев Василев, Медицински Университет – София
• Редакция – Станислав Любомиров Праматаров, Медицински Университет – София

Източници на следващата страница.