63-годишен мъж отива при личния си лекар с оплакване от постоянен, дразнещ сърбеж, започнал преди 3 месеца. Симптомът се обостря след топла баня. Забелязал също главоболие, замаяност и шум в ушите (тинит).

Пациентът е с високо кръвно налягане от 10 години насам. Пуши по 35 цигари на ден и пие 200 г алкохол седмично. За хипертонията приема bendroflumethiazide (тиазиден диуретик). Работи като главен готвач, а в личен план е разведен и живее сам.

Преглед

• Сърдечна дейност – АН – 162-104 mm/Hg; пулс – 84 удара/минута, ритмичен.
• Кожа и лигавици – силно зачервено лице, обривни единици липсват; без данни за лимфаденомегалия.
• Дихателна и сърдечносъдова система – без отклонение.
• Коремната област – слезката се палпира 4 см под лявата ребрена дъга; без данни за хепатомегалия.
• Неврологичен статус – без отклонение.

Изследвания

Въпроси

1. Каква е вероятната диагноза?
2. Каква е клиниката при това заболяване?
3. Как се процедира с диагностиката и лечението?

Отговори

Пациентът страда от полицитемия вера. Заболяването се дължи на неопластична пролиферация на клетките на миелоидния клетъчен клон, в резултат на което се завишава броя на елементите на еритроидния, гранулоцитния и мегакариоцитния клетъчен ред.

Етиологията не е изяснена. Обсъжда се влиянието на различни химикали и вируси. Впечатление прави повишеният спонтанен растеж на еритроцитните колонии in vitro, както и засиления отговор към ниски концентрации на еритропоетин.

Аминокиселинна субституция V617F в ензима JAK2, която води до непрекъснати сигнали за клетъчно делене, се открива при над 90% от пациентите, а мутация в екзон 12 на JAK2 при други 3% от случаите. Със значително по-ниска честота е фамилната форма на първична полицитемия, при която дефектът е в рецепторите за еритропоетин. [2]

Клинична картина

Повишеното количество клетъчни елементи на кръвта води до увеличена стойност на хематокрита и повишен кръвен вискозитет. Последиците са нарушения в микроциркулацията. Особено засегнати са ЦНС и белите дробове, но страда и целият организъм (Фиг.1)

Оплакванията включват- главоболие, замаяност, шум в ушите, зрителни нарушения, диспнея при натоварване и лесна уморяемост. Много пациенти описват упорит сърбеж (особено при къпане с топла вода т.нар. „аквагенен пруритус”), парещи парестезии по крайниците при загряване (еритромелалгия (Фиг. 2)). Очите са силно зачервени, лицето също (плетора). Развива се подчертана цианоза на устните и крайниците. Слезката и черният дроб често са увеличени и лесно палпируеми. Кръвното налягане може да бъде повишено. Нерядко могат да се наблюдават и стомашно-дуоденални язви. [2]

Пациентът следва да бъде изпратен в хематология за допълнителни изследвания. Важно е да се изключи наличието на релативна полицетемия, вследствие дехидратация от диуретици или алкохол. Масата на червените кръвни клетки (RCM) ще бъде завишена при полицетемия вера, докато при релативна полицетемия- нормална.

След това трябва да бъдат изключени следните причини за вторична полицетемия:

• Хронична болест на белия дроб с хипоксия
• Вродени цианотични сърдечни пороци
• Бъбречни кисти, тумори
• Хепатома, мозъчна хемангиобластома, маточни фиброиди
• Болест на Кушинг

Нивата на еритропоетин са ниски при ПВ и високи при вторична полицитемия. Може да се направи пулсова оксиметрия или кръвно-газов анализ, за да се изключи хипоксия.

Друг показател, който е завишен при ПВ е левкоцитната алкална фосфатаза, което спомага отдиференцирането от друго миелопролиферативно заболяване- хроничната миелоидна левкемия (напоследък все по рядко се ползва, а се разчита по-скоро на молекулярно-генетичните методи- при 90% от болните с ХМЛ се открива BCR-ABL фузионен белтък, резултат от транслокация (9;22), а не JAK2-мутация) [2].

Терапия

Лечението започва с кръвопускане, целящо достигане таргетни стойности на Hct<45% и индуциране на железен дефицит, който да забави патологичната еритроцитна пролиферация. За профилактика на тромбози се препоръчва приемът на аспирин. При поява на симптоми, свързани с железен дефицит (синдром на Плъмър-Винсон), честотата на процедурите трябва да се редуцира и да се обмисли иницииране на циторедуктивна терапия.

Пациентите под 60-годишна възраст, без анамнеза за тромботични инциденти, се считат за ниско рискови. При тях се препоръчва периодично кръвопускане, ежедневно ниски дози аспирин и оптимизиране на сърдечно-съдовото здраве.

Пациентите над 60-годишна възраст и/или тези с предходни тромботични инциденти се считат за високо рискови и в допълнение към терапията при тях се препоръчват и циторедуктивни медикаменти. Средство от първа линия е хидроксиуреята (HU) поради високата ѝ ефикасност и добър профил на безопасност. При липса на отговор или непоносимост към HU е показан JAK2-инхибиторът Ruxolitinib. [3]

• Автор – Мариела Чавдарова Ангелова, Медицински Университет – София
• Редакция – Станислав Любомиров Праматаров, Медицински Университет – София

Източници на следващата страница.