Меню Затваряне
🏥  Кл. случаи

Гастроентерология: 70-годишна жена със засилваща се болка в корема

70-годишна жена се оплаква от засилваща се болка в горната част на корема през последните 3 дена. Болката е обща, разположена в епигастралните зони на корема, като е със спастичен характер и се обостря. Пациентката е повърнала три пъти през последните 24 часа. На 2-3 пъти през последните 5 години се е оплаквала от по-силна болка в горен десен квадрант на корема. Това е било придружено с усещане за треска, в следствие на което веднъж е била лекувана с антибиотици. Въпреки че по принцип има добър апетит, през последната седмица не се храни добре. Не е загубила телесно тегло.

Гастроентерология: 70-годишна жена със засилваща се болка в корема MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи

Не са налице проблеми по отношение на отделителната система или гастроинтестиналния тракт, но пациентката съобщава, че урината и е с по-тъмен цвят от няколко дена, като предполага пикочна инфекция.

По данни от историята на заболяването, тя е имала хипотиреоидизъм, за който приема тироксин. Прави си годишни кръвни тестове, за да следи необходимата доза (последният тест е бил преди 3 месеца). През последните 6 месеца е получавала гръдна болка веднъж до два пъти седмично при физическо натоварване. Назначен е Atenolol 50мг дневно и глицерил тринитрат за сублингвално приложение при нужда.

Преглед

Склерите са жълти. Пулсът е 56 у/мин. и с правилен ритъм. Артериалното налягане е 122/80 mmHg. Не се наблюдават аномалии в сърдечно-съдовата и респираторната системи. Горният десен квадрант на корема е чувствителен, а при палпация на черен дроб по време на вдишване има изразена болка. Не се палпират абнормни образувания в корема. Щитовидната жлеза е с нормални размери.

Изследвания

ПоказателРезултатиНорма
Na+139 mmol/L135–145
K+4.1 mmol/L3.5–5.0
Урея6.4 mmol/L2.5–6.7
Креатинин110 μmol/L70–120
Калций2.44 mmol/L2.12–2.65
Фосфати1.19 mmol/L0.8–1.45
Общ билирубин83 mmol/L3–17
Алкална фосфатаза840 IU/L30–300
ALAT57 IU/L5–35
ГГТ434 IU/L11–51
ТСХ2.3 mU/L0.3–6.0

Въпроси

  • Как бихте анализирали резултатите?
  • Как бихте подходили с лечението?

Отговори

Пациентката има интермитентна болка в горната част на корема от 5 години. Сегашният епизод е по-продължителен от предходните и при прегледа тя е с жълтеница. Острата болка при палпация на горен десен квадрант по време на вдишване е позитивен признак на Мърфи за възпаление на жлъчния мехур. Относителната брадикардия в присъствието на острото заболяване най-вероятно е свързано с приема на бета-блокер (атенолол), а не с хипотиреоидизма или друг проблем. Тъмната урина може да се обясни с повишеното количество конюгиран билирубин поради обструкцията. Конюгираният билирубин е водоразтворим и се екскретира с урината, а поради намаленото му постъпване в червата, може да се очакват и по-бледи изпражнения.

Изследванията показват повишен билирубин. ALAT е леко повишен, но ключовите аномалии при чернодробните ензими са високите стойности на алкална фосфатаза и гамаглутамил транспептидазата (ГГТ). Това е характерно за обструктивна жълтеница, която може да е предизвикана от механична обструкция, от тумор или жлъчни камъни, а също така и от странични ефекти на някои лекарства, например фенотиазини, флуклоксацилин. Лекарствата, които пациентката приема, обаче, не са вероятните причинители на чернодробните проблеми.

Предходните епизоди на болка и висока температура през последните 5 години вероятно са били от холецистит вследствие на жлъчни камъни. Ако жлъчният мехур се палпира, това би насочило към обструкция поради малигнено новообразувание, тъй като досега тези повтарящи се епизоди на холецистит биха довели до свиване на жлъчния мехур. За да се достигне до състояние на обструктивна жълтеница е необходимо един или повече от жлъчните камъни да е мигрирал от мехура и да е запушил общия жлъчен канал. Миграцията на жлъчните камъни се наблюдава в около 15% от случаите.

Състояните на тиреоидната жлеза изглежда е в норма и не е фактор при настоящия проблем. Гръдната болка (ангина) е признак за коронарна болест и трябва да се има предвид при избора на лечение на жлъчните камъни. Препоръчително е да се направи електрокардиограма (ЕКГ).

Само малка част от жлъчните камъни са видими на обикновен скенер, затова е необходимо и ултразвуково изследване на черния дроб и жлъчните пътища. Ултразвукът ще покаже дилатацията на билиарното дърво, но не е напълно надеждно за откриване на камъни на общия жлъчен канал. Най-добрият метод в случая е ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ЕРХПГ), а сфинктеротомия би помогнала с изваждането на камъните, които запушват канала.

Ключови точки

  • Обструктивната жълтеница с дилатиран, палпиращ се жлъчен мехур най-вероятно е причинена от карцином на главата на панкреаса (симптом на Курвоазие).
  • Обструктивната жълтеница предизвиква повишаване предимно на алкалната фосфатаза и гамаглутамил транспептидазата.
  • Когато предимно е повишено количеството на аланин аминотрансферазата, това индикира хепатоцелуларни нарушения.

Никола Маринов Калоянов, Медицински Университет – София

Източници на следващата страница.

Print Friendly, PDF & Email

Оценете:

Средно: 5 / 5. Оценки: 10

Все още няма оценка.

Коментирайте

Подобни публикации

Регистрирайте се в

Медицинският пътеводител - MedGuide.bg

blank

За работещи и учещи в сферата на здравеопазването.

Напълно безплатно!