Меню Затваряне
🏥  Кл. случаи

Гастроентерология: 64-годишна жена постъпва с данни за влошена ретростернална болка с давност от 10 години

Болката често се появява през нощта, в леглото или при опит за навеждане. От време на време се появява след хранене, а в някои случаи се провокира от физически упражнения. Болката се описва като пареща и стягаща и не се влияе от позицията на тялото или от дишането.

Съпругът й страда от Ангина пекторис и веднъж жената изпила една от неговите таблетки нитроглицерин. Жената смята, че тогава болката изчезнала малко по-бързо от обикновено и затова мисли, че е помогнало. Купувала си е и таблетки против киселини от аптеката и вярва, че те също помагат.

Гастроентерология: 64-годишна жена постъпва с данни за влошена ретростернална болка с давност от 10 години MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи
Снимка – American Heart Association © 

31% от случаите на гръдна болка в общата медицина се дължат на Коронарна сърдечна болест, т.е. тя е най-честата причина за гръдна болка в практиката. [1] Повлияването на ретростерналната болка от нитроглицерин е типично за стабилната Ангина пекторис (нестабилната ангина и миокардният инфаркт не се повлияват от него). [2]

Преглед

Жената е в добро общо състояние. Висока е обаче 1,62 м., а тежи 82 кг. Това определя индекс на телесната маса BMI – 31,3 (норма 20 – 25).

Гастроентерология: 64-годишна жена постъпва с данни за влошена ретростернална болка с давност от 10 години MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи
Илюстрация на Индекса на телесната маса. Нашата пациентка спада в категорията на Затлъстяване I степен!

Обезитетът е ключов модифицируем рисков фактор в превенцията на коронарната сърдечна болест! [3]

Сърдечно-съдовата, дихателната и гастроинтестиналната система са иначе без особености.

Изследвания

  • Рентген на гръден кош – без особености
  • ЕКГ – представено на картинката
  • Лаборатория – хемоглобинът, бъбречната и чернодробната функция са в норма
Гастроентерология: 64-годишна жена постъпва с данни за влошена ретростернална болка с давност от 10 години MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи
Рутинно ЕКГ на жената

ЕКГ с натоварване

Рутинното ЕКГ на жената показва единична вентрикуларна екстрасистола и леки депресии в Т-вълната в отвеждания I, aVL, V5 и V6, които биха могли да са резултат от миокардна исхемия, но са твърде неспецифични.

Стабилната Ангина пекторис не се забелязва при рутинно ЕКГ, защото коронарният кръвоток при покой е достатъчен за нуждите на сърцето. Ето защо е необходимо да се проведе ЕКГ с натоварване.

Гастроентерология: 64-годишна жена постъпва с данни за влошена ретростернална болка с давност от 10 години MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи
ЕКГ с натоварване (велоергометър)
Снимка – PRAXIS ALTER HOF MÜNCHEN

ЕКГ-то с натоварване повишава кислородните нужди на сърцето. Стеснените от атеросклеротичния процес коронарни артерии не успяват да задоволят тези повишени нужди и това води до исхемия и видими депресии в ST-сегмента.
Изследването се провежда с постепенно увеличаване на натоварването до достигане на СЧ = 220 – възрастта на пациента. Прекъсва се преждевременно при: ST-депресии над 0,2 mV в прекордиалните или над 0,1 mV в периферните отвеждания, спадане на кръвното налягане над 10 mmHg от изходната стойност, силна болка, задух и др. [4]

В нашия случай ЕКГ-то с натоварване е без особености.

Въпроси

  • Каква е вероятната диагноза?
  • Какви допълнителни изследвания са нужни за поставянето й?
  • Каква е подходящата терапия?

Отговори

Резултатите от изследванията и анамнезата насочват към гастроезофагеален рефлукс. С 30% от случаите на гръдна болка, той е втората най-честа причина за нея в практиката. Характерът и местоположението на болката и нейната връзка с легналото положение на тялото и появяването й при навеждане подкрепят това твърдение. Жената е с наднормено тегло, което увеличава вероятността за рефлукс. Подобрението след употребата на нитроглицерин и антиациди е неубедително. Рутинното ЕКГ и ЕКГ-то с натоварване не показват данни за миокардна исхемия.

С оглед на дългата история и вероятния рефлукс, може да се започне пробна терапия с антиацидни медикаменти, Н2-рецепторни блокери или инхибитори на протонната помна (Омепразол, Ланзопразол).

Метод на избор при пробна и окончателна терапия на гастроезофагеалния рефлукс днес са инхибиторите на протонната помпа. [5]

Според съвременните разбирания обаче пробната терапия с ППИ при диагностиката на рефлуксната болест е под въпрос! Процентът на пациентите с рефлукс, при които тя е ефективна, в различните проучвания варира широко – между 40-60%. Освен това при около 40% от здравите пациенти след спирането й се предизвиква рефлекторна хипергастринемия със симптоми, подобни на рефлукс. И това допълнително затруднява диагностиката. [6] Все пак остава метод на избор при пациенти под 45-годишна възраст без данни за усложнения. [7]

Ако пробната терапия все е ефективна, заедно с анамнезата това в достатъчна степен потвърждава диагнозата рефлукс. Хубаво е да се предприемат консервативни мерки като отслабване (жената е доста над идеалното телесно тегло), повдигане на главата нависоко по време на сън, избягване на късни хранения, алкохол, тютюнопушене и някои храни (цитрусови плодове, шоколад) [5].

Ако още има съмнения, ако пациентът е над 45-годишна възраст или има притеснителни симптоми (като например дисфагия), ендоскопията и биопсията са дефинитивен метод за установяване на ерозии в хранопровода, хиатусни хернии и други усложнения от рефлукса [7].

Оплакванията на жената в случая с давност от 10 години са индикация за провеждане на биопсия и изключване на преканцерозата Баретов хранопровод. Асоциацията на Баретов хранопровод с ГЕРД (т.нар odds ratio) при оплаквания, датиращи от 1г.-5г. е 3,0, докато при оплаквания, датиращи от 5г.-10г. – 6,4. [6]

Следене на pH в хранопровода за 24 h. може да предостави още полезна информация. Това се постига чрез пропускане на малък рН – чувствителен електрод в хранопровода през носа и осигурява обективна мярка за количеството киселина, навлизащо обратно в хранопровода, и времето от денонощието, когато това се случва.

Ендоскопското изследване при тази жена показва, че тя има езофагит, а лечението с Омепразол (ППИ) и Алгинат (протектор на гастро-езофагеалната лигавица с доказана ефективност [8]) облекчава нейните симптоми. Опитите за отслабване за съжаление не бяха успешни.

Ключови точки

  • при неспецифична болка в гърдите с нормално ЕКГ, хранопроводът е често срещан източник (30% от случаите)
  • за изключване на стабилна ангина е нужно провеждането на ЕКГ с натоварване
  • при млади пациенти без притеснителни симптоми (като дисфагия) пробната терапия с ППИ е добър (макар и спорен) подход в диагностиката на гастроезофагеалния рефлукс
  • при по-възрастни пациенти, пациенти с дългогодишни оплаквания или притеснителни симптоми ендоскопията е разумният избор
  • 24-часовото записване на рН в хранопровода предоставя допълнителна информация за рефлукса

Автор – Амир Зиад Аззуз, Медицински Университет – София
Редакция – Любомир Манолов, Медицински Университет – София

Източници на следващата страница.

Print Friendly, PDF & Email

Оценете:

Средно: 5 / 5. Оценки: 14

Все още няма оценка.

Коментирайте

Подобни публикации

Регистрирайте се в

Медицинският пътеводител - MedGuide.bg

blank

За работещи и учещи в сферата на здравеопазването.

Напълно безплатно!