Меню Затваряне
🏥  Кл. случаи

Гастроентерология: 37-годишен мъж с остра болка в областта на гръдния кош, корема и задух след повръщане

“Western States” е калифорнийски ултрамаратон. След продължителна подготовка 37-годишен бегач се записва за първото си професионално състезание на 100 мили. Недълго след началото на маратона, го прерязва остра болка и дискомфорт в областта на гръдния кош и корема. Mъжът се принуждава да потърси помощ в най-близкия медицински пункт. До момента не е имал подобни оплаквания.

При първоначалния преглед на място изглежда силно обезпокоен, притиска с ръка гръдния си кош вляво и се оплаква от силна болка и задух. Всичко започва след като опитал да приеме НСПВС по време на състезанието. Всъщност, така и не успял да погълне хапчето, понеже в момента на приема усетил невъобразим позив за повръщане. По време на вомитуса изпитал толкова силна болка, че чак се притеснил да не си е счупил ребро от напъна.

Гастроентерология: 37-годишен мъж с остра болка в областта на гръдния кош, корема и задух след повръщане MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи

Жизнените показатели изглеждат в норма, отчетена е сатурация от 95%. Болката е локализирана в гръдния кош и в горния десен квадрант на корема. Постепенно се засилва, а лежането по гръб я прави видимо непоносима за пациента.

Той бива транспортиран до местното отделение за спешна помощ. При постъпването си там спортистът е с дихателна честота 22/мин, пулс – 77 и кислородно насищане 93%.

Изследвания

Първоначално направеното ЕКГ е без отклонения. От лабораторията следните показатели показват колебания:

ПоказателРезултатиНорма
Левкоцити17.8х10^9 /L3.9–10.6
Урея17.85 mmol/L2.5–6.7
Креатинин203 μmol/L70–120
Креатин фосфокиназа5349 U/L39–308
Тропонин-I0.09 ng/mLпод 0.03
D-димер598 ng/mLпод 250

Назначава се рентгенография на гръдния кош, която показва инфилтрат в левия бял дроб, без видим плеврален излив, пневмоторакс или белодробен оток. Контрастният КТ е противопоказан, поради измененията в бъбречната функция. Прави се безконтрастен, който показва пневмомедиастинум с обширно мекотъканно разслояване, двустранно в горния хемиторакс и шията (Фигура 1). Отбелязват се и малки двустранни плеврални изливи заедно с консолидиращ инфилтрат в левия долен лоб.

Гастроентерология: 37-годишен мъж с остра болка в областта на гръдния кош, корема и задух след повръщане MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи
Фигура 1. КТ

Диференциалните диагнози включват остър инфаркт на миокарда, фрактура на ребро, пневмоторакс, белодробна емболия, перфорация на черво, разкъсана аневризма на аортата и диафрагмална руптура.

Изследването на d-dimer се повтаря, но вече биват отчетени нормални стойности.
Поради съмнения за езофагеална руптура около 12 часа след приема се предприема езофагография с гастрографин, която показва изтичане на контрастната материя в медиастинума. Руптура съответно има и нейната локализация е левостранна, в дистално направление. (Фигура 2.)

Гастроентерология: 37-годишен мъж с остра болка в областта на гръдния кош, корема и задух след повръщане MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи
Фигура 2. Констрастна езофагография

Лечение

Мъжът е преместен в болница за консултация с гръден хирург. Правят му се бронхоскопия, лява торакотомия, белодробна кортикация, първична пластика на перфорацията, медиастинален дебридман, реконструкция с интеркостално мускулно ламбо и се поставя гастростома. Поставят се гръдни дренове. Предните се отстраняват 4 дни след операцията, а задните – 6 дни по-късно. За съжаление обаче пациентът развива повторни изливи и дренажните тръби се въвеждат отново под рентгенологичен контрол. Повторната езофагография показва персистиращ “теч”. Обсъжда се поставянето на езофагеален стент, но в крайна сметка лекарите предпочитат да продължат с консервативно лечение.

Резултати и последващи действия

15 дни по-късно пациентът е преместен със специализиран транспорт в родния си град за по-нататъшно хоспитализиране, където прекарва още 10 дни в болнична обстановка. Има постоянни, но контролируеми изливи. Образуваната плеврална колекция изисква поставянето на допълнителен дрен от интервенционен радиолог. Лечението продължава със захранване през J-тръба и парентерални антибиотици. През следващите 2 седмици течът е овладян и пациентът бива изписан. Горната ендоскопия месец по-късно показва пълно излекуване на перфорацията.

Въпреки настъпилата така внезапно тежка патология, съвместните усилия и навременна реакция на специалистите, осигуряват на бегача още много километри в маратона на живота. Постепенно той се възстановява и връща към нормален ритъм. Три месеца по-късно вече отново се храни пълноценно, а след това може би отново се е завърнал на старт линията.

Коментари

Над 90% от участниците в ултрамаратони се оплакват от гастроинтестинални симптоми по време на състезание. Най-често фигуриращи сред тях биват флатуленция, оригване и гадене. Една голяма част от бегачите не се представят на ниво, именно вследствие на стомашно-чревните смущения. Обичайно като основни причини за това се сочат гадене и повръщане [2].

Гастроентерология: 37-годишен мъж с остра болка в областта на гръдния кош, корема и задух след повръщане MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи

Спонтанната барогенна руптура на хранопровода е описана още в началото на 18-ти век от клинициста и анатом Herman Boerhaave. Той наблюдава смъртоносното за онова време състояние у адмирала на нидерландския флот, герой в битки и негов личен приятел – Jan Gerrit van Wassenaer. След тридневен маратон по преяждане, благородникът решил да облекчи тежестта в корема си, като предозирал с еметици. Предизвиканото повръщане обаче довело до неблагоприятна развръзка, която днес наричаме синдром на Boerhaave [12].

Гастроентерология: 37-годишен мъж с остра болка в областта на гръдния кош, корема и задух след повръщане MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи
Лакомият адмирал van Wassenaer

Синдромът е относително рядък и смъртността при него е около 20–50% [4] [5]. Патофизиологично настъпването му се свързва с рязкото повишаване на вътрелуменното езофагеално налягане, по време или след интензивно повръщане [6]. Около 15–30% от всички перфорации на хранопровода се класифицират като Boerhaave синдром. Другите са резултат от ятрогенни, травматични или асоциирани със системни заболявания причини. [3]. В по-голямата част от случаите разкъсването е в долната трета на хранопровода, на около 2–4см над кардията, където има относителен недостиг на надлъжни мускулни влакна, съответно липса на локална анатомична структурна защита. Перфорациите обикновено са надлъжни (средно 22 mm), като лявата страна е по-често засягана от дясната [5].

Диагностицирането е истинско предизвикателство, тъй като анамнезата и симптомите са неспецифични [3]. Установено е, че противно на всеобщите схващания, в едва 14% от случаите се среща класическата триада на Маклер – болка в гърдите, повръщане и подкожен емфизем [8]. При повечето пациенти се развиват различни комбинации от следните клинични симптоми: повръщане, болка в гърдите, диспнея, дисфагия, подкожен емфизем, тахикардия, треска, тахипнея и епигастрална болка. Поради ниската им специфичност в съображение влизат други по-чести болести като пневмония, миокарден инфаркт, спонтанен пневмоторакс, белодробна емболия, аортна дисекация, панкреатит и др.

Клиницистите разполагат в арсенала си с няколко диагностични инструмента: рентген, езофагография, ендоскопия и компютърна томография.

Конвенционалната рентгенография може да бъде достатъчна за откриване на перфорация. В ранните етапи обаче тя не показва промени, като при 75% от пациентите първите отклонения в рентгенографския образ се появяват най-рано 12 часа след перфорацията [7]. Езофагографията с водно-разтворим контрастен материал е диагностичен стандарт при езофагеалните перфорации. Когато тя не показва изменения, но съмненията останат, може да се огледа ендоскопски. Езофагоскопията се откроява със 100% сензитивност и 83% специфичност, като единственият проблем се явява потенциалната възможност за ятрогенно влошаване на руптурата [5] [7]. Компютърната томография пък се счита за най-ефективният метод за ранно диагностициране [5].

Времето за поставянето на диагноза, продължителността и мястото на руптура, както и целостта на медиастиналната плевра са основните фактори, решаващи изхода от заболяването. До преди няколко десетилетия смъртността е достигала до 80%, докато в днешно време с напредъка в диагностиката и лечението тя е смъкната до 2-20% [3]. Фактът, че се удвоява при начало на лечението след първите 24 часа, подчертава ключовата роля на правилната и навременна диагноза [7] [9].

Лечението остава спорно и оптималният терапевтичен подход не е стандартизиран. Вариантите на терапия са три: консервативен, ендоскопски и хирургичен. Изборът между тях е тясно свързан с времевия интервал, местоположението, размера на разкъсването, степента на контаминация в медиастинума и клиничното състояние на пациента [5]. Хирургичният метод включва дренаж на плевралната кухина, дебридман и корекция на лезията. Консервативното лечение с реанимация и широкоспектърни антибиотици обикновено е резервирано за пациенти с лека форма на сепсис и медиастинални аномалии, както и за клинично нестабилни пациенти, неоперабилни пациенти [11].

Перспектива на пациента

„Инцидентът, който преживях по време на ултрамаратона, дойде изневиделица и наистина ме разтърси. След като повърнах по време на състезанието, почувствах смазваща болка в корема и едвам си поемах въздух. В първите мигове се надявах, че е нещо временно, понеже знам че стомашно-чревните смущения не са рякост в нашия спорт. Но болката не отминаваше, дишането ми също не се подобряваше. В първата линейка, фелдшерът ме лекуваше, сякаш съм претърпял инфаркт. Не осъзнавах сериозността на състоянието ми, докато не видях притеснението в очите на рентгенолога, след контрастната снимка..

Няколко дни по-късно вече бях опериран. Спомням си само, че бях много дехидратиран, отчаяно жадувах за чаша вода. След още няколко дни започнах да възвръщам дух и се почувствах относително по-добре. В крайна сметка прекарах повече от 40 дни в няколко различни болници, като през по-голямата част от времето ме хранеха през тръба. След тази травма трябваше наново да се уча да ям, да дишам, да ходя, да живея…

Смятам обаче, че се справих добре. Цялото това преживяване ми даде нова перспектива за живота и за значението на здравето. Няколко месеца по-късно започнах да тичам отново.“

Източници на следващата страница.

Print Friendly, PDF & Email

Оценете:

Средно: 4.8 / 5. Оценки: 16

Все още няма оценка.

Коментирайте

blank

Подобни публикации

Регистрирайте се в

Медицинският пътеводител - MedGuide.bg

blank

За работещи и учещи в сферата на здравеопазването.

Напълно безплатно!