25-годишна жена отива при личния си лекар с оплаквания от болка в десния хълбок, която се разпространява към дясната ингвинална област. Болката започва преди около 24 часа и става все по-силна. Не е ходила по голяма нужда от 3 дена.

Чувства топли и студени вълни и се изпотява. Няма нито зачестено, нито болезнено уриниране. Последната й менструация е преди 3 седмици. В миналото е имала случаи на остър цистит, на интервали от около 2 години. Няма други съществени медицински данни.

Преглед

Жената не изглежда добре, има треска и температура от 38.5^oC. Пулсът й е 112 у/мин, кръвното й налягане – 104/66 mmHg. Прегледът на сърдечно-съдова и дихателна системи не установява други находки. Изпитва болка при палпация в десния хълбок и дясната ингвинална област. Установява се мускулен дефанс. Перисталтиката е оскъдна при аускултация.

Изследвания

• Абдоминален рентген – без находки

Въпроси

• Каква е диагнозата?
• Как бихте лекували пациентката?

Отговори

Пациентката има остър апендицит. Острият апендицит обикновено започва с болка в централната част на корема, която бързо се локализира в дясната ингвинална област. Установява се мускулен дефанс и симптом на Блумберг (болка при отпускане на натиска при палпация). Без лечение някои случаи преминават спонтанно, но други се усложняват с руптура на апендикса и локален или генерализиран перитонит. В редки случаи при ненавременна диагноза апендецитът води до формиране на апендиксна хеморагично-едематозна маса в илеоцекалния регион.

В нашия случай болката в дясната ингвинална болка заедно с високите левкоцити и CRP сочат именно към апендицит. Болките в хълбока, микрохематурията и протеинът в урината, имитиращи инфекция на пикочните пътища, показва, че апендиксът може би е разположен ретроцекално. В случаи на ретро-илеален апендицит пък се дразни илеумът и това може да доведе до тежка диария и повръщане. Пациенти с апендицит могат да пристигнат и с подостър запек заради илеус или ретенция на урина заради тазов перитонит.

Диференциална диагноза

• При млади пациенти диагнозите включват синдром на раздраненото черво, неспецифичен мезентериален аденит, ектопична бременност, торзирани или хеморагични овариални цисти, инфекция на Фалопиевите траби и инфекции на пикочополовите пътища.
• При по-стари пациенти – перфорирани пептични язви, дивертикулит, болест на Крон, колоректален карцином.

Лечението е апендектомия, веднага щом се изключи инфекция на пикочните пътища. Ултразвук и компютърна томография могат да потвърдят диагнозата. Въпреки това, част от апендектомираните се оказват със здрав апендикс.

Ключови точки

• Ретроцекалните апендицити имитират остър пиелонефрит.
• При млади жени ектопичната бременност и генекологичните проблеми също могат да имитират апендицит.
• Стари пациенти могат да имат атипична симптоматика.

Любомир Теодоров Манолов, Медицински Университет – София

Източници на следващата страница.