25-годишна жена отива при личния си лекар с оплаквания от болка в десния хълбок, която се разпространява към дясната ингвинална област. Болката започва преди около 24 часа и става все по-силна. Не е ходила по голяма нужда от 3 дена.
Чувства топли и студени вълни и се изпотява. Няма нито зачестено, нито болезнено уриниране. Последната й менструация е преди 3 седмици. В миналото е имала случаи на остър цистит, на интервали от около 2 години. Няма други съществени медицински данни.
Преглед
Жената не изглежда добре, има треска и температура от 38.5oC. Пулсът й е 112 у/мин, кръвното й налягане – 104/66 mmHg. Прегледът на сърдечно-съдова и дихателна системи не установява други находки. Изпитва болка при палпация в десния хълбок и дясната ингвинална област. Установява се мускулен дефанс. Перисталтиката е оскъдна при аускултация.
Изследвания
| Показател | Резултати | Норма |
|---|---|---|
| Хемоглобин | 14.3 g/dL | 11.7–15.7 |
| Левкоцити | 17.2x10^9 /L | 3.5–11.0 |
| Тромбоцити | 366x10^9 /L | 150–440 |
| Na+ | 139 mmol/L | 135–145 |
| K+ | 4.3 mmol/L | 3.5–5.0 |
| Урея | 10.3 mmol/L | 2.5–6.7 |
| Креатинин | 96 µmol/L | 70–120 |
| CRP | 232 mg/L | под 5 |
| Урина | белтък + ; кръв + ; нитрити - | |
- Абдоминален рентген – без находки
Въпроси
- Каква е диагнозата?
- Как бихте лекували пациентката?
Отговори
Пациентката има остър апендицит. Острият апендицит обикновено започва с болка в централната част на корема, която бързо се локализира в дясната ингвинална област. Установява се мускулен дефанс и симптом на Блумберг (болка при отпускане на натиска при палпация). Без лечение някои случаи преминават спонтанно, но други се усложняват с руптура на апендикса и локален или генерализиран перитонит. В редки случаи при ненавременна диагноза апендецитът води до формиране на апендиксна хеморагично-едематозна маса в илеоцекалния регион.
В нашия случай болката в дясната ингвинална болка заедно с високите левкоцити и CRP сочат именно към апендицит. Болките в хълбока, микрохематурията и протеинът в урината, имитиращи инфекция на пикочните пътища, показва, че апендиксът може би е разположен ретроцекално. В случаи на ретро-илеален апендицит пък се дразни илеумът и това може да доведе до тежка диария и повръщане. Пациенти с апендицит могат да пристигнат и с подостър запек заради илеус или ретенция на урина заради тазов перитонит.
Диференциална диагноза
- При млади пациенти диагнозите включват синдром на раздраненото черво, неспецифичен мезентериален аденит, ектопична бременност, торзирани или хеморагични овариални цисти, инфекция на Фалопиевите траби и инфекции на пикочополовите пътища.
- При по-стари пациенти – перфорирани пептични язви, дивертикулит, болест на Крон, колоректален карцином.
Лечението е апендектомия, веднага щом се изключи инфекция на пикочните пътища. Ултразвук и компютърна томография могат да потвърдят диагнозата. Въпреки това, част от апендектомираните се оказват със здрав апендикс.
Ключови точки
- Ретроцекалните апендицити имитират остър пиелонефрит.
- При млади жени ектопичната бременност и генекологичните проблеми също могат да имитират апендицит.
- Стари пациенти могат да имат атипична симптоматика.
Любомир Теодоров Манолов, Медицински Университет – София
Източници на следващата страница.
Коментирайте