Меню Затваряне
🏥  Кл. случаи

Флебология: 38-годишна жена постъпва в спешното със силна болка в лявата подбедрица

Жена на 38 години постъпва в спешно отделение с оплакване от болка в лявата подбедрица. Сутринта, след като се събудила, видяла, че лявата й подбедрица е оточна и изпитва болка при стъпване. Няма анамнеза за скорошно пътуване със самолет или дълго пътуване с кола. Като цяло, жената е добре, няма задух и болка в гърдите. Не е имала други медицински проблеми до момента, освен ставни проблеми с коленете. Гинекологично е имала двa спонтанни аборта в първия триместър и не е имала успешна бременност до момента. Няма фамилна обремененост. Пациентката е женена. Учителка е по физическо образование и тренира редовно. Не пуши цигари и не употребява алкохол. Единствено приема орални контрацептиви.

Преглед

Леко наднормено тегло. Оточен ляв крак с 4см. разлика в обиколката, измерена 10см под тибиалната тубероза. На палпация е мек. Лявата подбедрица е леко по-топла от дясната. Има малък излив в лявото коляно, който не е болезнен и не е топъл. Има типичен хидростатичен оток около левият глезен, също така с видими повърхностни вени. Другата част от физикалния преглед е в норма.

Изследвания

ПоказателРезултатиНорма
MCV86 fL80-99
Левкоцити7.4x10^9 /L3.5-11.0
Тромбоцити328x10^9 /L150-440
Na+141 mmol/L135-145
K+4.6 mmol/L3.5-5.0
Урея4.9 mmol/L2.5-6.7
Креатинин111 µmol/L70-120
Глюкоза4.8 mmol/L4.0-6.0
Протромбиново времеНормално
D-димерУвеличен
аПТТУдължено

Въпроси

  • Каква е причината за оточния крак?
  • Как ще прегледате и лекувате пациента?

Отговори

Най-вероятната клинична диагноза, е че този пациент има левостранна дълбока венозна тромбоза. Главните диференциални диагнози на остро отекъл крак са руптурирала киста на Бейкър, травма и остър целулит. Други причини за хронично отекъл крак са обезитет, лимфедем, хронична сърдечна недостатъчност и предишни дълбоки венозни тромбози (постфлебитно). Проблемите на пациентката с колянната става увеличават възможността за руптура на киста и също активният й начин на живот е възможност за мускулна травма, като например руптура на плантарис, но няма анамнеза за остро начало.

Увеличеният D-димер не е от особено помощ, туй като не е специфичен показател. D-димер е спомагателен, когато е негативен и тогава диагнозата за дълбока венозна тромбоза става малко вероятна. Анамнезата за абортите и повишеното парциално тромбопластиново време предполагат наличието на антифосфолипиден синдром (лупусен антикоагулант), който трябва да бъде изследван заедно със серологичен тест за системен лупус еритематозус.

Скоринг система за диагностициране на дълбока венозна тромбоза
Активен рак - 1 точка
Парализа или скорошна имобилизация - 1 точка
Голяма операция или застой на легло повече от 3 дни в последните 4 седмици - 1 точка
Локална мекота по протежение на венозната система - 1 точка
Оток на целия крак - 1 точка
Подбедрица > 3см от другата - 1 точка
Колатерални суперфициални вени - 1 точка
Оток по-голям в единия крак - 1 точка
Алтернативни диагнози толкова или по-вероятни от дълбока венозна тромбоза - -2 точки

Интерпретиране:

  • 0 или по-малко = ниска вероятност
  • 1 – 2 = средна вероятност
  • >2 = висока вероятност

Пациентката има скор = 3

Главни рискови фактори за дълбока венозна тромбоза:

  • Дехидратация, дълго време без активност, залежаване, пост-оперативно, обезитет.
  • Малигненост: рак на белите дробове, панкреас, гърда, простата и храностмилателна система са главно асоциирани. Тазови ракови образования, които притискат венозната система, могат директно да доведът до тромбоза.
  • Орални контрацептиви: естрогенът повишава риска.
  • Генетични причини: протеин С/S дефицит, антитромбин III дефицит, хомоцистинурия и фактор V Лайден мутация.
  • Синдром на Бехчет: триада от ирит, урогенитални и орални улцерации, и дълбока венозна тромбоза.
  • Антифосфолипиден синдром.

Когато пациент, презентиращ се с дълбока венозна тромбоза, е млад или когато няма причина с която може да се обясни, или има фамилна анамнеза, или анамнеза за предишни случаи, рисковите фактори трябва да бъдат изследвани и разгледани внимателно. Жената, в случая, е използвала орални контрацептиви и наличието на антифосфолипидни антитела са рисковите фактори за нейната дълбока венозна тромбоза. Антифосфолипидните антитела могат да бъдат част от системен лупус еритематодус или изолирано намерени, като за първичен антифосфолипиден антителен синдром. Въпреки че антителата удължават активираното парциално тромбопластиново време, те са предиспозиция за тромбоза. Повтарящи се аборти, както при тази пациентка, също са фактор. Пациентите могат да се представят с идиопатични повтарящи се дълбоки венозни тромбози, артериална гангрена, ливедо ретикуларис, мозъчни инфаркти, хореа и мултиинфарктна деменция.

Доплер на вените на краката ще потвърди нейната диагноза. Тромбофилия скрининг трябва да бъде изпратен. Лупусна серология, трябва да се направи, за да се дефинират антифосфолипидните антитела.

Флебология: 38-годишна жена постъпва в спешното със силна болка в лявата подбедрица MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи

Този пациент трябва веднага да бъде включен на антикоагулантна терапия или с интравенозен хепарин, или с подкожен нискомолекулярен хепарин, за да предотвратим проксимална пропагация на тромба и белодробен емболизъм. Пациентът трябва да започне да взима варфарин. Пациенти с антифосфолипидни антитела се нуждаят от антикоагулантна терапия до края на живота и консултация с хематолог, за да се спрат бъдещи тромботични инциденти.

Ключови точки

  • Млади пациенти с венозна тромбоза трябва да бъдат преглеждани и изследвани за етиологията на тромбозата.
  • Пациенти с антифосфолипидни антитела се нуждаят от доживотна антикоагулантна терапия.
  • Клиничната диагноза на дълбоката венозна тромбоза е трудна и неспецифична.

Страхил Каменов Василев, Медицински Университет – София

Източници на следващата страница.

Print Friendly, PDF & Email

Оценете:

Средно: 5 / 5. Оценки: 7

Все още няма оценка.

Коментирайте

blank

Подобни публикации

Регистрирайте се в

Медицинският пътеводител - MedGuide.bg

blank

За работещи и учещи в сферата на здравеопазването.

Напълно безплатно!