Меню Затваряне
🏥  Кл. случаи

Ендокринология: 72-годишна жена с респираторна инфекция и нарушено съзнание

  • 166
    Споделяния

72-годишна жена развива респираторна инфекция и бива поставена на домашно лечение с доксициклин от своя общопрактикуващ лекар. Тя живее сама, но една от дъщерите й, пенсионирана медицинска сестра, се мести да я гледа. Пациентката боледува дългогодишно от ревматоиден артрит, който е все още активен. За него приема 7 mg преднизолон всеки ден последните 9 години. Допълнително пие парацетамол от време на време за ставните болки. Други особености в анамнезата липсват.

В кабинета на личния лекар се установява, че кръвното й налягане е 138/82 mmHg. В продължение на 5 дни (2 дни преди началото на антибиотичното лечение) възрастната жена била с висока температура, на легло и почти не се хранила. Дъщеря й я карала да пие много течности. На петия ден пациентката станала летаргична и трудно контактна, поради което вече дъщерята била принудена да потърси помощ. Няколко часа по-късно жената постъпва в спешно отделение.

Ендокринология: 72-годишна жена с респираторна инфекция и нарушено съзнание MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи
Copyright https://www.mirror.co.uk/

Преглед

  • Жизнени показатели: пулс – 118/мин; АН – 104/68mmHg; ЦВН – в норма; температура – 38,8°С.
  • Телосложение: дребна, видимо около 50 кг, без данни за скорошна загуба на тегло.
  • Неврологичен статус: фокална неврологична симптоматика липсва; мускулния тонус е глобално редуциран; сомнолентна е, но отговаря на команди и на болкови стимули.
  • Дихателна система: двустранно се чуват базални хрипове и крепитации.
  • Опорно-двигателен апарат: ставите са видимо деформирани, с данни за леко активно възпаление; оток в областта на долните крайници липсва.

Изследвания

ПоказателРезултатНорма
Хемоглобин11.5 g/dL11.7–15.7
MCV86 fL80–99
Левкоцити13.2х10⁹/L3.5–11.0
Тромбоцити376х10⁹/L150–440
Натрий125 mmol/L135–145
Калий4.7 mmol/L3.5–5.0
Урея8.4 mmol/L2.5–6.7
Креатинин131 µmol/L70–120
Глюкоза4.0 mmol/L4.0–6.0

Въпроси

  • Каква е предполагаемата диагноза?
  • Как се обясняват тези резултати?
  • Как ще процедираме с пациента?

Отговори

Най-вероятната диагноза е адренална криза, на базата на ятрогенна вторична недостатъчност на надбъбрека. Дългогодишната употреба на преднизолон е довела до потискане на хипоталамо-хипофизо-надбъбречната ос. Това е сравнително често срещан проблем и се манифестира при състояния на повишена нужда от глюкокортикоиди – инфекции, травми, операции.

Ендокринология: 72-годишна жена с респираторна инфекция и нарушено съзнание MedGuide.bg Медицинският пътеводител 🏥  Кл. случаи

При вторичната форма пациентите са с изолиран кортизолов дефицит. Това води до хипогликемия поради нарушена глюконеогенеза. Намалената чувствителност към катехоламини пък става причина за появата на хипотония, която често е резистентна на вазопресори. Стресорите, които предизвикват надбъбречната криза, водят до освобождаване на възпалителни цитокини, включително TNF-алфа, интерлевкин 1 и 6, които активират HPA. Кортизолът регулира тези цитокини. При липсата му в случай на надбъбречна недостатъчност обаче, нивата им се увеличават значително [2].

Физиологично глюкокортикоидите увеличават синтеза и полуживота на ензима фениалетаноламин N-метилтрансфераза, който превръща норепинефрин в епинефрин. В случай на стресова ситуация при надбъбречна недостатъчност, дисрегулацията на това ниво може да стане причина за хипотония или хипогликемия [3].

Клинична картина

Класически състоянието се проявява със слабост, умора (74–100%) и загуба на тегло (78–100%) с намален апетит. При деца загубата на тегло е съпроводена от забавяне в развитието, а други прояви могат да бъдат хипогликемични кризи с гърчове. Допълнителни прояви като анорексия, ортостатична хипотония и тахикардия могат да се наблюдават при 88–94% от пациентите. Чести стомашно-чревни смущения са гадене, повръщане и диария. По-рядко се наблюдават аменорея, намалено либидо, депресия (при по-малко от 40%).[2]

При нашата пациентка основните прояви са летаргията и относително ниското кръвно налягане. Хипонатриемията е по-скоро резултат от насложената инфекция в комбинация с намаления прием на натрий (заради оскъдния прием на храна през последните дни), както и на разреждането на плазмата поради повишения прием на течности.

По принцип при вторичната надбъбречна недостатъчност ренин-ангиотензин-алдостероновата система не се засяга и работи за поддържане на нормална концентрация на натрий в кръвта. Това я отличава от адисоновата криза при първична недостатъчност, при която е нарушена синтезата на всички хормони на надбъбречната кора и се изявява с хипонатриемия и хиперкалиемия. [1]

Терапията за ревматоидния артрит на пръв поглед не буди впечатление, но в случая дозата от 7мг е висока, тъй като теглото на жената е едва 50кг. Тя е с компроментиран имунен статус от една страна заради напредналата си възраст, от друга поради дългосрочния прием на кортикостероиди. Поради тази причина трябва да се има предвид възможността от усложнения на инфекцията, основните сред които са белодробен абсцес, емпием, менингит, мозъчен абсцес.

Лечение

Терапията се обобщава в приложение на 100 mg хидрокортизон i.v. на всеки 6-8 часа. Тъй като дехидратацията и хиповолемията са често срещани при това състояние, е показана рехидратация с 0,9% NaCl. При хипогликемия се провежда корекция с i.v. декстроза, като се проследява на чести интервали кръвната захар. [2]

Нашата пациентка реагира добре на лечението и след около 5 часа нивото на съзнание се възвръща, а кръвното налягане се повишава до нормалното за нея 136/78 mmHg. Единствено направената рентгенография на гръдния кош показва двустранно засенчване в съответствие с пневмония. Други аномалии не са налични.

Ключови точки

  • Адреналната криза е спешно състояние и изисква незабавна адекватна оценка и лечение.
  • Пациентите, поставени на дългосрочна стероидна терапия, трябва да се следят и при поява на допълнително заболяване, да се увеличи дозата на препарата.
  • Автор – Йоан Радославов Младенов, Медицински Университет – София
  • Редакция – Станислав Праматаров, Медицински Университет – София

Източници на следващата страница.

Оценете:

Средно: 4.8 / 5. Оценки: 20

Все още няма оценка.


  • 166
    Споделяния

Коментари

Известия при
guest
0 Коментара
Коментари в публикация
Всички коментари

Подобни публикации

0
Споделете мнение, коментирайтеx
()
x

Регистрирайте се в

Медицинският пътеводител - MedGuide.bg

За работещи и учещи в сферата на здравеопазването.

Напълно безплатно!